脑梗死PPT课件.ppt

临床场景 当你面对一位在街上突然晕倒的病人他是心脏病发作还是脑卒中 当你面对一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病 当你面对一位突发恶心 呕吐的病人是应该去看消化科 还是应该做脑CT 还是应该立即脱水降颅压处理 脑梗死2010级研究生 李丽灵导师 虢周科 概念 各种原因 动脉粥样硬化 高血压 糖尿病等 脑部血液供应障碍 局部脑组织发生不可逆性损害 脑组织缺血 缺氧性坏死 根据起病形式和病程将脑梗死分为 1 完全型 起病6小时内病情达高峰2 进展型 病情逐渐进展 可持续6小时至数天 目前临床常用的分型方法是按发病机制 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死及分水岭梗死等 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 最常见的脑梗死的类型 脑动脉粥样硬化等原因的血管壁病变的基础上 管腔狭窄 闭塞或有血栓形成 局部脑组织血液供应中断 缺血缺氧性坏死 局灶性神经系统症状和体征 病因及发病机制 1 病因及发病机制 病因及发病机制 较少见的病因 1 脑动脉炎 如巨细胞动脉炎 系统性红斑狼疮 梅毒性动脉炎等引起的感染性血管炎2 高粘度综合征 血液学异常 如红细胞 血小板或白细胞增多等有关的细胞性血液高粘度综合征 多发骨髓瘤等有关的血浆蛋白浓度增高性血液高粘度综合征3 高凝状态 如高纤维蛋白原血症等4 先天性动脉狭窄 脑血栓形成的发病机制 1 急性脑梗死病灶是由缺血中心区及周围的缺血半暗带组成 缺血半暗带的脑组织损伤具有可逆性 治疗时间窗 再灌注时间窗 RTW 脑缺血后血液若能在一定时间内恢复 脑功能可恢复正常 3 4小时内 一般不超过6小时 神经保护时间窗 CTW 在时间窗内使用神经保护药物 防止或减轻脑损伤 改善预后 病理 1 脑动脉闭塞的早期 6小时内 脑组织改变不明显 6 48小时最重要的缺血中心发生坏死 周围脑组织肿胀 变软 灰白质分界不清 严重时脑疝形成 在发病后的4 5天脑水肿达高峰7 14天脑梗死区液化成蜂窝状囊腔3 4周小的梗死灶科被肉芽组织所取代 形成胶质瘢痕 大的梗死灶中央液化成囊腔 周围由增生的胶质纤维包裹 变成中风囊 临床表现 中老年患者多见 危险因素 如高血压 糖尿病 冠心病及血脂异常等 常在安静状态下或睡眠中起病 约1 3的患者的前驱症状表现为反复出现TIA 神经系统定位体征 通常意识清楚 大面积脑梗死或基底动脉血栓脑梗死时可出现意识障碍 甚至出现脑疝 1 颈内动脉系统 前循环 2 椎基底动脉系统 后循环 辅助检查 头颅CT 头颅CT对于怀疑脑血管病的患者作为首选的影像学检查 头颅CT可发现绝大多数的颅内出血 有助于鉴别出现神经系统体征的非脑血管病 如脑肿瘤 头颅MRI 常规的MRI在脑缺血发生的数小时内能发现病灶的不到50 DWI在症状发生的数分钟内可以发现缺血区 敏感性88 100 特异性95 100 局限 对急性颅内出血的发现不能令人满意 时间长 费用高 有心脏起搏器或金属植入的无法检查 诊断 1 中 老年患者2 危险因素如高血压 糖尿病 冠心病及血脂异常等3 常在安静状态下或睡眠中起病 约1 3的患者的前驱症状表现为反复出现TIA4 相应供血区的神经功能缺损体征5 辅助检查 头颅CT或MR 鉴别诊断 1 疾病鉴别 鉴别诊断 2 症状的鉴别 面瘫 鉴别诊断 治疗 CurrentStrokeTherapies目前卒中的治疗PREVENTION预防controlofriskfactors 控制危险因素anticoagulants 抗凝antiplateletagents 抗血小板聚集carotidsurgery 颈部动脉手术angioplastyandstents血管成形术ACUTETREATMENT急性期的治疗thrombolytics 溶栓neuroprotectiveagents神经保护 Strategiesforacutestroketherapy急性卒中治疗的战略Prevention预防Reperfusion再灌注Neuroprotection神经保护Recovery Neuroregeneration康复 神经再生 急性期治疗原则调整血压 防治并发症 防止血栓进展 减少梗死范围 综合治疗与个体化治疗相结合 1 血压 急性期 患者会出现不同程度的血压升高 那么 血压升高 要降压吗 2 血糖 胰岛素治疗 控制在8 3mmol L以下3 吞咽困难 肺炎 上消化道出血 电解质紊乱 心脏损伤 2 溶栓治疗 目的是挽救缺血半暗带 使闭塞的脑动脉再通 恢复梗死区的血液供应 防治缺血脑组织发生不可逆性损伤 适应证尚无一致的意见 年龄不超过75岁 发病6小时之内 血压低于180 100mmHg 无意识障碍 由于椎基底动脉系统血栓的预后较差 故意识障碍也可考虑 瘫痪肢体的肌力在3级以下 持续时间超过1小时 头部CT排除脑出血 未出现与本次症状相对应的低密度梗死灶 患者或家属同意 禁忌证 有出血倾向或出血素质 近3个月内有脑卒中 脑外伤史和心肌梗死病史 3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史 2周内有接受较大的外科手术史 1周内有在无法压迫的部位进行动脉穿刺的病史 体检发现有活动出血或外伤的证据 血压高于180 100mmHg CT有大片的低密度病灶 低密度影大于大脑半球的1 3 体温39 以上伴有意识障碍的患者 有严重的心 肝 肾功能障碍另外既往有颅内出血 蛛网膜下腔出血和出血性脑梗死病史的患者不建议进行溶栓治疗 溶栓药物 抗凝治疗主要目的是阻止血栓的进展 防治脑卒中复发 并预防脑梗死患者发生深静脉形成和肺栓塞 常用药物肝素 低分子肝素及华法令等对大血管动脉粥样硬化引起的卒中和有频繁栓子脱落引起的卒中可能有效 对于中度到重度卒中患者不推荐使用 抗血小板聚集 阿司匹林 通过抑制环氧化酶而抑制血小板聚集 氯吡格雷 抑制ADP诱导的血小板聚集 脑保护剂 神经保护剂 常用的有胞二磷胆碱等 亚低温 32 34 治疗 可减低脑氧代谢率 抑制兴奋性氨基酸释放和细胞内钙超载 减少自由基的生成 降颅压治疗脑水肿发生在缺血性脑梗死最初的24 48小时之内 水肿的高峰期为发病后的3 5天 大面积脑梗死时有明显颅内压升高 应进行脱水降颅压治疗常用的药物 甘露醇 速尿 甘油果糖 中医中药辩证论治活血化瘀 外科治疗颈动脉狭窄大于70 脑卒中绿色通道和卒中单元 恢复期治疗 1 康复治疗持续的过程2 脑血管病的二级预防A aspirin 阿司匹林B bloodpressure 血压C cholesterol 血脂D diabetes 糖尿病E exercise 活动 康复 讨论 患者 男性 65岁 因 言语不利 左侧肢体乏力5小时 入院 既往 高血压病 病史 入院时血压180 100mmHg 神