腰椎管狭窄症ppt课件.ppt

腰椎管狭窄症手术治疗中的相关问题 手术目的解除疼痛增加活动预防神经功能损害 手术成功的关键是对所有被涉及的神经组织的完全减压减压的范围取决于对病理解剖的精确分析保证手术远期效果的关键是脊柱稳定性的维持避免医源性失稳的关键是保护小关节的完整性 为了保证减压的彻底 不得不破坏小关节的完整性 融合就成为选择 融合范围选择性单节段融合所有的狭窄减压范围下胸椎到腰骶交接或骨盆 依赖于临床症状的严重程度狭窄的类型狭窄的范围并发的不稳或畸形 腰椎管狭窄症 中央型椎管狭窄 侧方型椎管狭窄 合并退行性腰椎滑脱 合并脊柱侧凸 后凸 复发 交界处狭窄 医源性不稳 减压 融合 入口区 中央区 出口区 关节突内侧部分切除 关节突切除 椎板下潜行切除 神经孔外侧减压 其他选择 全关节突切除 峡部切开 均需要融合及内固定 椎板切除减压融合指征 1柔韧性腰椎弯曲2进行性腰椎弯曲3凹侧神经根病4侧方屈曲像有侧方滑脱5腰椎前凸丧失 1椎板切除减压其他方法 2多节段椎板切开术3腰椎椎板扩大成形术4腰椎椎板撑开成形术5棘突间撑开装置 内固定指征1矫正柔韧性 进行性腰椎弯曲2两个以上的运动节段融合3伴有腰椎滑脱的复发性椎管狭窄4与相邻阶段比较 滑移 4mm 成角 10 减压与融合 生物力学研究显示椎问小关节 椎间盘 棘上韧带和棘间韧带 黄韧带各提供39 29 19 和13 的稳定作用 减压术破坏了脊柱后方的结构 可引起脊柱不稳定 因此对单纯腰椎管狭窄症患者施行融合术是非常必要的BassewitzHetal ClinOrthop2001 384 54 减压与融合 Herkowitz Kurz 1991关注融合作用的前瞻性随机研究HerkowitzHNetal JBJSAm1991 73 80250病人行融合36 的假关节形成所有病人都获得优良效果该结果得到许多后来研究的支持Katzetal Spine1996 21 92Caputyetal JNeurosurg1992 77 669Postacchinietal JBJSBr1996 78 154 长节段减压与融合 Panagiotis2006前瞻性临床研究41例长节段腰椎管狭窄症减压范围行全融合内固定随访3 6年获得持久的满意效果正确选择病人准确判断减压节段PanagiotisZEetal ActaOrthopaedica200677 670 长节段减压与选择性融合 Grob1993前瞻性随机研究GrobDetal Orthopade1993 22 24345例病人 椎管狭窄 无失稳 三组单纯减压 减压 选择性融合 减压 全节段融合结果无差别 长节段减压与选择性融合 68岁男性多节段中央椎管及侧隐窝狭窄L4 L5退行性滑脱行L2 S1水平减压 术中L3 L4切除大部分小关节L3 L5选择性融合 内固定 SenguptaDKetal OrthopClinNAm2003 34 281 长节段减压与选择性融合 随着融合节段的增加 其远端未融合节段的运动增加ShoneYetal Spine1998 23 1550长节段脊柱融合可以导致远端未融合节段的应力和活动增加 提高再手术率SchlegelJDetal Spine1996 21 970LeeCetal Spine1984 9 574QuinnellRCetal Spine1981 6 263NagetsHetal spine1993 18 2471 长节段减压与选择性融合 Lettice2005回顾性研究融合节段数量对融合效果的影响盘源性下腰痛环形融合重建短节段 长节段 142 82重建手术的融合节段对临床疗效没有影响LetticeJJetal Spine 200530 675 长节段减压与选择性融合 长节段椎管狭窄融合指征与单节段或短节段相同 取决于节段稳定性IrwinZNetal Spine2005 30 2208 老年性腰椎管狭窄症 老年性腰椎管狭窄是否需要融合 意见不一致 老年性腰椎管狭窄症 主张有限手术病情复杂化 并发症多 影响预后CarreonLyetal JBJSAm200385 2089老年患者应遵循最小手术侵袭原则 椎板切除并不一定预示术后腰椎不稳定 Pulido RivasPet alRevNeurol200439 501高龄腰椎管狭窄症患者其骨质增生和椎体问骨桥形成 其稳定性较好 则应在减压的过程中尽量减少骨质的破坏 不需行融合内固定曾岩等 中围脊柱脊髓杂志2005l5 479 老年性腰椎管狭窄症 建议融合固定手术失败病例中 56 是减压不充分造成的WaguespackAetal PainMed20023 18全椎板切除可引起一些不利影响 广泛的椎板 棘间韧带和小关节突等的切除可引起或加重腰椎不稳 造成术后顽固性腰痛SchoffermanJetal SpineJ2003 3 400对老年人行后路减压融合安全 低并发症 内固定不增加并发症的发生率 CassinelliEHetal Spine200732 230 椎间盘影像学变化与融合范围的选择 不稳节段邻近椎间盘在MRT2像显示为黑色时 是否需要包括在融合范围之内 目前仍然有争论 椎间盘影像学变化与融合范围的选择 主张融合缓解腰痛盘源性疼痛预防症状性邻近节段退变的发生降低翻修机会AlbertTJSpine1999 24 1268RayCDSpine1997 22 667VaccaroARSpine1997 22 2030KuslichSCSpine1998 23 1267 椎间盘影像学变化与融合范围的选择 不主张融合不明确的疾病自然史邻近节段不稳 5 43 退变相关翻修率低 2 15 多节段融合后假关节的发生率高于单节段影像学的临床意义不确定正常的生理性退变 病理性改变HerkowitzHNSpine1999 24 1268AxelssonPSpine1997 22 414JohnssonKEClinOrthop1992 279 82AmundsenTSpine200025 1424AtlasSJSpine200025 556 椎间盘影像学变化与融合范围的选择 主张根据激惹性椎间盘造影来决定AlbertTJ Spine1999 24 1268通过激惹性椎间盘造影判断的术前椎间盘状态与腰椎融合后的治疗效果没有关联WillemsPCetal Spine2007 32 1094 腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出 发生率不一5 27 在椎板减压侧后方融合的同时行椎间盘切除术从一侧完成 保护前纵韧带的完整性PanagiotisZEetal ActaOrthopaedica200677 670GarfinSRetal InstrCourseLect200049 361PostacchiniFSpine199924 1043 内固定 内固定能否提高融合率内固定能否提高手术效果目前意见不统一 内固定 可以明显的提高融合率MardjetkoSMSpine1994 19 2256sYuanHASpine1994 19 2279s坚强内固定会产生应力遮挡作用 使植骨块吸收 影响融合NorkSEetal Spine1999 24 561融合评价标准的不可靠性 内固定 对临床效果的影响Konno2000对于腰椎管狭窄伴有不稳定的患者减压加内固定融合组和单纯减压组在3年随访时两组的症状和体征改善无明显差异但内固定组的下腰痛的发生率明显减少KonnoS Spine 2000 25 l533 内固定 对临床效果的影响Fischgrund1996前瞻性随机对照研究内固定可以显著的提高融合率但是不改变临床效果Fischgrundetal Spine1997 22 28071997VolvoAwardKornblum Fischgrund2004评价融合对疗效的远期作用融合可以改善腰以及下肢症状KornblumMB FischgrundJS Spine 200429 726 内固定 Fritzell2001 2002前瞻性多中心随机研究随着内固定技术改进 融合率随之提高 但在疼痛 功能障碍 抑郁症状 2年后整体满意率等临床预后方面没有改变FritzellPetal Spine 2001 26 25212001VolvoAwardFritzellPetal Spine 200227 1131 内固定 Bono2005对20年间 1979 2000 文献进行分析 评价了内固定的作用腰椎间盘突出症 内固定不能提高融合率和临床效果退行性腰椎滑脱 内固定可以提高融合率和临床效果退行性腰椎疾患 不管稳定抑或不稳定 内固定仅有助于获得高融合率 BonoCMetal Spine2005 30 227 内固定 内固定的最佳构成模式目前有争议PfeifferMetal EurSpineJ1997 6 249JohnstonCEIIetal Spine1990 15 908单侧椎弓根固定可以获得与双侧相同的效果SukKSetal Spine 200025 1843KabinsMBetal JSpinalDisord 19925 39Fernandez FairenMetal Spine200732 395 医生因素 Irwin2005IrvinZNetal Spine200530 220830位骨科 22 与神经外科医师 8 对不同退行性腰椎疾病治疗方案的选择88 的手术对象是脊柱外科疾患无畸形与不稳的多节段椎管狭窄症伴有椎体滑脱的腰椎管狭窄症伴有神经根管狭窄的峡部裂性腰椎滑脱伴有退行性侧凸的腰椎管狭窄症椎板减压术后再次腰椎管狭窄症结果只对峡部裂性腰椎滑脱治疗意见一致 医生因素 年轻医生倾向于推荐融合内固定骨科医生倾向于使用融合内固定影响因素年龄接受专业训练个人经验IrvinZNetal Spine200530 2208 退行性腰椎疾患的融合指征融合对再手术率的影响回顾性队列研究1990 1993N 24882椎间盘退变 椎间盘突出 椎管狭窄 椎体滑脱减压 融合初次手术1年后的再手术发生率 11年的总发生率对年龄 性别 诊断 合并疾病 工伤赔偿保险等影响因素做了统计学修正MartinBIetal Spine 2007 32 382