抑郁症与强迫症.pptx

左洛复 出身名门 专治不开心 什么是抑郁症 如何识别 治疗双心疾病 病患隐藏在心内科哪里 心内科为什么要首选左洛复 左洛复 提纲 5 2 1 3 4 Stickthelogo Typeyourreporting sname 抑郁症 抑郁是一种负性 不愉快的情绪体验 抑郁症是以情绪低落 活动能力减退 以及思维迟缓为主要特征的一类精神障碍 病程至少两周 病因 神经递质假说 与调节情绪有关的神经递质如 DA NE 5 HT 典型抑郁表现概括为 三低 即情绪低落 思维迟缓和意志消沉 4 疾病负担重 预测2020年抑郁症将成为继冠心病后的第二大疾病负担 抑郁症仍是精神疾病负担中的最重要问题 47 心内科患者画像 心脏内科 抑郁躯体化患者 无病呻吟型 多处就诊 做过多种检查后无法明确病因的患者 心悸 心动过速 胸闷 胸痛 浑身不适 紧张 睡眠差 专科检查无阳性征PCI介入手术 起搏器安装等术后患者 对于外来设备安全性过度担忧 受双重打击型 3 围绝经期女性患者 体内激素水平紊乱 抑郁症疗效的评估工具 6 DejesusRS etal MayoClinProc 2007 82 11 1395 402 TrivediMH etal PsycholMed 2004 34 1 73 82 TrivediMH PrimCareCompanionJClinPsychiatry 2004 6 Suppl1 12 6 DSM IV 美国精神疾病诊断与统计手册第4版 他评工具汉密尔顿抑郁量表HAM D317或21个条目 冗长临床治愈 7蒙哥马利抑郁量表 MADRS 310个条目 常用于抗抑郁剂的药物临床试验临床治愈 10 自评工具病人健康问卷 9 PHQ 9 1基于DSM IV诊断标准的9个条目 患者自评临床治愈 5QIDS SR216个条目 实用患者自评 另有临床医师评估版本QIDS C 临床治愈 QIDS SR 6 QIDS C 5 DSM 5推荐使用PHQ 9自评量表评估抑郁的严重程度 7 http www psych org practice dsm dsm5 online assessment measures OnlineAssessmentMeasures PHQ 9量表条目来源于DSM IV抑郁症的诊断标准 8 PHQ 9量表内容简单 可操作性强 每个条目0 3分 总分就是将9个条目的分值相加 总分值范围0 27分 KroenkeK etal JGenInternMed 2001 16 9 606 13 徐勇 等 上海精神医学 2007 19 5 257 259 276 总分 根据过去两周的状况 请您回答是否存在下列描述的状况及频率 请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画 随着PHQ 9抑郁严重度加重 SF 20的6个亚量表功能状态大幅下降 有研究显示 PHQ 9量表在国外抑郁识别中具有良好的信效度 9 一项PHQ 9量表信度和效度分析研究 分别纳入美国PHQ基层医疗研究中8个基层医疗诊所的3000例 18岁患者 及PHQ妇产科研究中7个妇产科诊所的3000例 18岁患者 采用SF 20健康量表评估结构效度 PHQ 9识别后48小时内 心理健康专家对PHQ基层医疗研究中的580例患者进行电话访谈 以评估校标效度 KroenkeK etal JGenInternMed 2001 16 9 606 613 以心理健康专家电话访谈为校标 PHQ 9 10的灵敏度为88 特异度为88 PHQ基层医疗研究中Cronbach 系数 0 89PHQ妇产科研究中Cronbach 系数 0 86 患者自测PHQ 9及48小时内心理健康专家进行电话访谈两次测定的相关系数为0 84 PHQ 9量表具有良好的内部一致性 PHQ 9量表具有良好的跨时间稳定性 有研究显示 PHQ 9量表在中国抑郁识别中同样具有良好的信效度 一项检查PHQ 9量表在中国初级保健机构中筛查抑郁的信度和效度的研究 纳入杭州100家初级保健诊所的2639例18岁以上的患者 应用PHQ 9量表进行筛查 2周后 其中280例患者进行定式精神检查 SCID 抑郁量表 汉密尔顿抑郁量表 HRSD 及PHQ 9量表评定 统计分析PHQ 9的信度效度 ChenS etal AsiaPacPsychiatry 2013Jun 5 2 61 8 10 PHQ 9量表具有良好的内部一致性 Cronbach 系数 0 89成人和老年患者的Cronbach 系数分别为 0 89 0 91表明PHQ 9有较好的内部一致性PHQ 9量表具有良好的跨时间稳定性 各条目及总分的先后两次测定的相关系数为0 67 0 79 均有显著的统计学意义 P 0 01 PHQ 9总分与HRSD评分正相关 PHQ 9和HRSD之间的Pearson相关系数为0 54 P 0 001 显示这两个量表间的正相关性为中等强度以SCID作为校标 PHQ 9 10的灵敏度为87 特异度为81 信度 效度 PHQ 9简单实用 且具有双重作用 11 仅9个条目 只有很多量表一半长 却有相似的信效度1严格符合DSM IV的9条症状学标准 使它区别于其他量表 有双重作用 既可以作为筛查也可以评估抑郁严重程度1PHQ 9等自评量表对医生的培训要求更少 节省医生时间 更适合在临床实践中常规使用2 KroenkeK etal PsychiatricAnnals 2002 32 9 509 515 DuffyFF etal PsychiatrServ 2008 59 10 1148 54 选择PHQ 9对患者进行测评的意义 12 提供量化指标 就像高血压患者测量血压或心脏疾病的患者测量心电图PHQ 9可以被考虑为类似实验室检查的工具 用于测量抑郁的程度及评估治疗的改善状况帮助临床决策 就像血糖 是医生判断糖尿病患者疾病控制情况和调节治疗方案的入口PHQ 9可以对抑郁患者和他们的医生起到同样的作用 KroenkeK etal PsychiatricAnnals 2002 32 9 509 515 初始阶段 PHQ 9量表的评分规则及治疗建议 KroenkeK etal PsychiatricAnnals 2002 32 9 509 515 13 PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder ThirdEdition 2010 2010版APA指南 选用抗抑郁剂时 14 循证证据显示 各类抗抑郁剂的疗效大致相当选用抗抑郁剂取主要取决于预期的药物不良反应 安全性 患者对药物不良反应的耐受性以及药理学特点 如 半衰期 对P450酶的作用 其他药物相互作用 等选择抗抑郁剂应考虑患者的躯体状况 2010版APA指南强调选择抗抑郁剂时需综合考虑 15 PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder ThirdEdition 2010 患者的偏好既往治疗反应相对的有效性及效果安全性 耐受性及预期副作用共患精神疾病及躯体疾病潜在的药物相互作用半衰期费用 AHA推荐对抑郁伴冠心病患者筛查抑郁以进行二级预防和减少风险 SmithSCJr etal Circulation 2011 124 22 2458 73 对于近期有冠状动脉旁路移植手术或心梗患者 若患者已开始个案管理 则在与其初级护理医师和心理健康专家的合作下进行抑郁的筛查是合理的 AHA AmericanHeartAssociation 美国心脏病协会ACCF AmericanCollegeofCardiologyFoundation 美国心脏病学院基金会 16 GlassmanAH etal JAMA 2002 288 6 701 9 ACEI 血管紧张素转化酶抑制剂 PR p r间期 QRS QRS波 QTc QT间期 VPC 室性早搏复合波 CGI I 临床总体印象改善量表 STDHART SertralinetreatmentofmajordepressioninpatientswithacuteMIorunstableangina 舍曲林治疗急性心梗或不稳定心绞痛伴发抑郁 左洛复 具有高等级的心血管安全性循证证据 SADHART 研究 17 研究方法随机 双盲 多中心研究 持续24周纳入369例伴有急性心梗或不稳定心绞痛的抑郁症患者大多数患者有2个以上心血管危险因素 高血压 糖尿病 高血脂 肥胖 吸烟 所有患者都接受了心血管药物治疗 两个治疗组平均合并用药11种 其中包括5种心血管药物 左洛复 组合用阿司匹林91 他汀类85 受体阻断剂78 硝酸盐类66 ACEI53 舍曲林平均剂量 68 8 40 1mg d 研究结果主要终点 左室射血分数的变化左洛复 组与安慰剂组没有统计学差异左洛复 对其他心脏功能指标的影响 心率 血压 PR间期 QRS时间 QTc VPC等 与安慰剂没有统计学差异左洛复 组的严重心血管事件的发生次数少于安慰剂组左洛复 组CGI I有效率高于安慰剂组 差异有统计学意义 左洛复优势1 广谱 适应症广谱适用人群广谱 儿童青少年 成年 老人 学生 工作人群 女性 左洛复优势2 强效 左洛复优势3 安全 药物相互作用少 左洛复 对P450酶的影响小 其他 舍曲林对催乳素水平影响小 舍曲林对患者体重影响小 舍曲林对患者的警觉性影响小 特殊人群用药 儿童 青少年