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发热与传染病 西安交通大学医学院第一医院韩群英 发热的定义 发热 是机体在内 外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍 体温高出正常范围 一般认为 口腔温度 37 3 直肠温度 37 6 腋温 37 5 人体体温的正常范围 19世纪 Carleinhoid等曾对25000人进行了近100万次的腋温测量确定正常人的平均体温为37 0 波动于36 2 37 5 早晨6点体温最低午后4 6点体温最高 正常人体体温范围 36 1 36 8 比口腔温度略 直肠温度 口腔温度 腋窝温度 36 6 37 7 比口腔温度稍高0 3 0 5 36 3 37 2 直肠体温最准确 正常人体温生理变异 略高于正常波动范围 1 发热的作用 发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热的目的 增加炎性反应 抑制细菌生长 创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境 发热的病理生理机制 发热 内源性致热原 endogenouspyrogen 什么是致热源 人体的大部分发热均可能与致热原 pyrogene 作用于体温调节中枢有关外源性致热原 LPS 脂多糖 病毒 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 细菌及其毒素 真菌 原虫 抗原 抗体复合物 致热类固醇 如尿睾酮 尿酸结晶等内源性致热原 IL 1 IL 6 IFN IFN TNF 肿瘤坏死因子 等 发热激活物 致热微生物及其产物内毒素 外毒素致炎物组织蛋白分解产物抗原 抗体复合物类固醇 下丘脑 PGEcAMPNa Ca2 体温调定点上移 散热 产热 皮肤血管收缩 骨骼肌紧张 寒战 体温上升 发热发病学基本环节模式图 EP 单核细胞 外源性致热源性发热 外源性致热源 微生物病原体及其产物 炎性渗出物及无菌性坏死组织 抗原抗体复合物 某些类固醇物质 多糖体成分及多核苷酸 淋巴细胞激活因子等发热机制 外源性致热源多为大分子物质 不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢 而是通过激活血液中的中性粒细胞 嗜酸性粒细胞和单核 吞噬细胞系统 使其产生并释放内源性致热源 内源性致热源性发热 内源性致热源 白细胞致热源 leukocyticpyrogen 如白介素 1 IL 1 肿瘤坏死因子 TNF 和干扰素等发热机制 通过血 脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点 setpoint 使调定点 温阈 上升 致热源性发热机制 外源性致热源 单核吞噬细胞及内皮细胞 内源性致热源 体温调节中枢的体温调定点 神经内分泌系统 产热增加 散热减少 发热 非致热源性发热 体温调节中枢直接受损如外伤 出血 炎症引起产热过多的疾病如甲亢 癫痫引起散热减少的疾病如心衰 皮肤病 临床表现 热度 低热37 3 38 中等度热38 1 39 超高热41 以上 高热39 1 41 临床表现 热型 稽留热 体温持续于39 40 达数日或数周之久 24小时内体温波动不超过l 常见于严重感染 如伤寒 粟粒结核 乙型脑炎等 和中枢型发热 如中暑 脑血管病等 弛张热 体温在24小时内波动达2 或更多 且均在正常水平以上常见于败血症 化脓性炎症 恶性疟疾等 波状热 体温在数日内逐渐上升至高峰 后逐渐下降至常温或微热状态 不久又再发 呈波浪式起伏常见于布氏杆菌病 回归热 脂膜炎 淋巴瘤 恶性肿瘤等 回归热 高热期与无热期各持续数日 周期性互相交替 不规则热 发热持续时间不定 变动无规律 视为不规则热 临床表现 热程 1 急性发热 指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数 2 原因不明发热 FeverofUnknownOrigin FUO FUO的概念 1961年petersdorandbeen提出 需要满足以下三点 1 发热持续3周以上 2 体温超过38 3 3 住院3天未诊断的患者或3次门诊未诊断的患者1999年 全国感染疾病研讨班定义 发热持续3周以上 体温超过38 5 以上 经详细询问病史 体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者 3 长期低热 慢性微热 定义 体温37 5 38 4 持续4周以上 诊断 鉴别诊断 病史 发热的鉴别 感染性 发热 非感染性 非传染性 传染性 非功能性疾病 功能性疾病 结核 链球菌感染后状态 慢性尿路感染 慢性病灶性感染 牙周脓肿 鼻窦炎 胆道感染 前列腺炎 慢性盆腔炎等 慢性病毒性肝炎 CMV感染 梅毒 传染性疾病 甲亢 结缔组织病 肝硬化 消化性溃疡 原因未明的肠炎 血液病 恶性肿瘤 间脑综合征 原发性选择性IgA缺陷病等 感染 非感染 月经前低热 妊娠期低热 夏季微热 神经功能性微热 感染后低热等 发热的病因 感染 细菌 病毒 真菌 寄生虫等 约占40 肿瘤 恶性肿瘤 血液病 恶性组织细胞病等 约占20 自身免疫疾病 风湿病 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 Sweet综合征 血管炎 进行性系统性硬化症 多发性肌炎 皮肌炎 脂膜炎等 约占25 其他 药物热 组织无菌性坏死 脑血管病 中暑 FUO等 约占15 辅助检查及化验 常规 血 尿 粪常规 胸片 B超 血沉等 感染病 血 中段尿 粪 骨髓及痰等病原体培养 冷凝集试验 嗜异凝集反应 肥达反应 外斐试验 结核菌素试验等 中性粒细胞碱性磷酸酶积分 C反应蛋白 咽拭子 痰 尿 粪涂片查真菌 痰 粪涂片查寄生虫卵 影像学检查感染病灶等 结缔组织病 自身抗体 类风湿因子 狼疮细胞等 蛋白电泳 免疫球蛋白定量 皮肤肌肉或肾组织活检 肌电图等 恶性肿瘤 CT MRI 同位素扫描等影像学检查 支气管镜 胃镜 肠镜等内镜检查 骨髓 淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查 AFP 本 周蛋白等 辅助检查及化验 特别提示 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多 可见于猩红热 何杰金病 结节性多动脉炎及药热等明显增多 常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快 有助于和败血症鉴别 有时骨髓穿刺应多部位 多次复查 血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前 于畏寒 寒战期多次采血 采血量应在8ml以上 兼顾厌氧菌及L 型细菌 已接受抗菌素治疗的病人 必要时可停药48 72小时后采血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者 采动脉血培养可提高检出率 诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病 尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗 就诊断价值而言 对特效治疗的反应 一般否定的意义较肯定的意义为大 诊断性治疗 选用抗菌药物作诊断性治疗时 应尽量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物 注意兼顾厌氧菌 金葡菌 表葡菌等G 球菌 万古霉素 绿脓杆菌 阿米卡星 头孢他定 亚胺配能 泰能 等 支原体 衣原体等 红霉素 阿齐霉素等 土拉伦斯菌 兔热病 链霉素 庆大霉素 二 如何对 发热 的病人作出诊断 长程发热与短程发热 长程发热 一般是指发热在2 3周以上 经常规的检查未能明确病因者 也称原因不明发热 FUO 短程发热 发热在2 3周内 在临床上极为常见 远远超过长程发热 其中不少病例构成临床上的诊断困难 因此是我们工作和学习的重点 短程发热患者诊断的 定律 1 急性起病 病程短 2 3周 的患者 除非病史 体查 初步实验室检查明显提示非感染性疾病 绝大部分是感染性疾病 发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染 短程发热患者诊断的 定律 2 发热无定位症状和体征首先考虑系统性感染 传染病 其次隐匿性局灶感染 但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征 皮疹 浅表淋巴结肿大 肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围 体检时重点检查 血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义 CRP ESR对区分细菌与病毒感染有一定意义 短程发热患者诊断的 定律 3 外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施 特异性检查是确诊的依据 是积累可靠临床资料的源泉 努力开展特异性检查提高诊断水平 熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提 短程发热患者诊断的 定律 4 详细询问病史 认真的体格检查 合理的实验室和其他检查 充分注意病情变化 科学的临床思维是作出正确诊断的必要和充分条件 FUO 不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律 6岁以下患儿 感染性疾病的发病率最高 特别是原发性上呼吸道 泌尿道感染或全身感染 6 14岁 结缔组织 血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因 14岁以上的成人 感染性疾病仍占首位 但肿瘤性疾病的发病率明显增高 FUO 美国FUO中最常见的疾病分类 感染肿瘤结缔组织病其他夹杂病心内膜炎白血病成人Still病药物热骨髓炎淋巴瘤颞动脉炎人工热导管感染恶组风湿 类风湿家族性地中海热肝炎胰腺炎结节病甲亢前列腺脓肿骨髓发育不良综合征干燥综合征肺栓塞鼻窦炎肉瘤韦格纳肉芽肿周期性粒细胞减少症结核病良性心房粘液瘤结节性红斑心肌梗塞腹腔内脓肿直肠癌克隆病HIV感染肝肿瘤 FUO 据统计 美国FUO中 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病 FUO病因 感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者 80 5 10 常见的局灶性感染 头颅 脑炎 脑膜炎 中耳炎 鼻窦炎 牙龈炎 咽炎 扁桃体炎 腮腺炎 颈部 淋巴结炎 胸部 支气管炎 肺炎 肺结核 胸膜炎 心包炎 心内膜炎 乳腺炎 女性 腹部 胃肠炎 胆囊炎 胆管炎 肝脓肿 阑尾炎 肠结核 腹腔脓肿 腹膜炎 细菌性痢疾 胰腺炎 膀胱炎 肾盂肾炎 急性前列腺炎 盆腔炎等 皮肤 伤口感染 皮肤脓肿 带状疱疹 丹毒 蜂窝织炎 常见传染病出疹大致时间顺序 第一天 水痘 风疹 手 足 口病 第二天 猩红热 第三天 天花第四天 麻疹 第五天 斑疹伤寒第六天 伤寒 传染性单核细胞增多症常在发病1 2周出疹 持续时间长短不一 幼儿急诊在高热3 5天后热退疹出 水红花麻斑伤 常见传染病的皮疹形态 玫瑰疹 伤寒 红斑疹 点状或片状充血 猩红热 淤点 淤斑 流脑 败血症 麻疹 出血热 疱疹 水痘 带状疱疹 单纯疱疹 手 足 口病 斑丘疹 麻疹 其它病毒疹 口腔黏膜疹 天花 烈性传染病 死亡率20 30 1967年开始全球接种牛痘1979年全球消灭 水痘 1 病人是唯一传染源2 飞沫和接触传播 立克次体斑疹伤寒 通过哺乳动物和昆虫媒介维持其繁殖周期的介于细菌和病毒之间的病原微生物 麻疹 临床特点 发热 上呼吸道炎 结膜炎 口腔粘膜斑及全身丘疹 传染性极强 在人群密集的小学及幼儿园容易发生流行 病原菌 麻疹病毒易感性 普遍易感潜伏期 14天 LOGO 2019 12 28 猩红热 发热皮疹杨梅舌口周苍白圈 风疹 LOGO 由风疹病毒引起的呼吸道传染病 潜伏期10 23天表现发热 出疹 淋巴结肿大和结膜炎 病程短 皮疹特点为小的淡红色斑丘疹 先面部而后颈部 再躯干后四肢 通常24小时全身疹子出齐 2 5天疹退 不留色素 流行性腮腺炎 由腮腺炎病毒引起的呼吸道传染病 常在托儿所 幼儿园 学校中爆发 潜伏期14 21天临床特征 发热 腮腺或其他唾液腺 颌下腺 舌下腺 非化脓性肿大 疼痛 最严重的并发症是脑膜脑炎 还可并发胰腺炎 心肌炎 乳腺炎等 可继发卵巢炎 睾丸炎 LOGO 2019 12 28 肾综合征出血热 发热三红三痛典型五期临床表现 出疹的其他特征 出疹顺序 疹退后表现 伴随的症状体征等 发热 淋巴结肿大常见疾病 局部淋巴结肿大 局部炎症引流引起的非特异性淋巴结炎 局部肿瘤转移致淋巴结肿大 淋巴结结核 坏死性淋巴结炎 风疹 恙虫病 传染性单核细胞增多症等传染病可引起全身浅表淋巴结肿大也可引起局部淋巴结肿大 发热 淋巴结肿大常见疾病 全身淋巴结肿大 传染病 水痘 麻疹 传染性单核细胞增多症 获得性免疫缺陷综合征 恙虫病 结核病 钩体病 梅毒等 血液病 白血病 淋巴瘤 坏死性淋巴结炎 风湿性疾病 其他 常见 发热待查 传染病早期诊断要点 1 沙门菌感染 发热 血象WBC总数不高 嗜酸细胞减少 无定位症状和体征 或有腹泻 病程4天以上 肾综合征出血热 发热伴显著头痛 或腰痛 血小板明显减少提示诊断 尿蛋白 以上 低血压 尿量减少 鼠类接触史进一步支持诊断 常见 发热待查 传染病早期诊断要点 2 传染性单核细胞增多症 EBV CMV感染 往往造成诊断困难 发热伴颈部淋巴结肿大 原因不明考虑该病 皮疹 咽痛支持诊断 外周血异型淋巴细胞 10 初步诊断 开展特异性检查提高确诊率 注意 早期外周血可以分叶核为主 异淋可在疾病后期出现 不典型病毒感染 发热 无定位症状和体征 外周血象WBC不高 病程短 1周内 退热快 脾不大 一般诊断 上感 常见 发热待查 传染病早期诊断要点 3 败血症 发热 常有寒战 中毒症状重 血象分叶核显著升高提示诊断 原发灶和转移灶的存在进一步提示诊断 血培养确定诊断 疟疾 间日虐常有发作期 寒战 高热 大汗 间歇期典型过程 恶性虐可有不规则发作 流行病学史 贫血 脾大提示诊断 反复多次血 骨髓涂片找疟原虫确定诊断 常见 发热待查 传染病早期诊断要点 4 恙虫病 并不复杂 发热 中毒症状 焦痂 溃疡 淋巴结肿大临床诊断 流行季节 草地 野外接触史提示诊断 关键仔细寻找焦痂 流行性脑脊髓膜炎 发热伴瘀点 瘀斑 外周血白细胞总数明显升高 无原发灶需考虑该病 脑膜刺激征及脑部症状进一步提示 脑脊液化验是关键 别忘了沉渣G染色找细菌 立刻 世界传染病的现状 1999年世界因病致死5200万人死于传染病1700万人肺炎及呼吸道感染引起440万人死亡霍乱 伤寒 痢疾造成310万人死亡乙型肝炎和丙型肝炎感染者分别3 5亿 死亡110多万麻疹死亡100多万儿童百日咳35 6万儿童破伤风死亡46万儿童艾滋病1981 1996 2180万感染 发病770万 死亡550万至2001年HIV6400万人 AIDS死亡242万人全球每天15000例新HIV感染 8000人死亡 传染病防治的成就 急性传染病2万 10万 230 10万丝虫病县884 49麻风病50万 2万麻疹 脊灰 白喉 百日咳1183万 10万血吸虫病人1000万 20万黑热病53万 基本消灭婴儿死亡率20 0 3 人均寿命35岁 69岁 病例讨论 病例1 患者王 男 32岁 咸阳人 农民 因持续发热7天于2012年12月21日入院 患者7天前无明显诱因出现发热 T38 热退时全身出汗 腹泻2次 为稀糊状 发热第一天有畏寒 寒战 后未在出现 发热严重时伴头痛 热退时头痛缓解 自服中药及感冒药 具体不详 疗效欠佳 今天到本院就诊 门诊拟 发热待查 收本科 发病来无咳嗽 咽痛 流涕 无腰痛 无尿频 尿急 尿痛 无腹痛 无皮疹 精神 食欲稍差 无类似患者接触史 有外出就餐史 无鼠类接触史 无草地接触史 有外出旅游史 体查 T39 7 P87次 分 余体查无异常 血常规 WBC 5 0 109 L N 58 6 E 0 6 尿 pro 讨论本例发热的特点 总结本例的病例特点 患者的诊断与鉴别诊断 患者进一步检查 目前治疗 本例发热的特点 短程发热 起病急 持续性发热 可能为弛张热 病初有畏寒 寒战 伴头痛 但无呕吐 神经系统检查正常 热退时头痛缓解 中毒症状不重 本例特点 轻壮年男性 急性起病 以发热为主要临床表现 无明确的定位症状和体征 血象不高 诊断分析 1 本例导出感染病科最常见的一类鉴别诊断 即无明显定位症状和体征的发热 血象不高 根据 定律 首先考虑系统性感染 传染病 其次隐匿性局灶感染 原因不明 血象不高主要考虑病毒感染和特殊细菌和少数特殊感染 本地区主要的疾病有 上呼吸道感染 传染性单核细胞增多症 肾综合征出血热 麻疹早期 恙虫病 沙门氏菌感染 伤寒 副伤寒 G 阴性菌感染 结核病 疟疾 记住 诊断分析 2 以上疾病的鉴别诊断 上呼吸道感染 发热 中毒症状不重支持上感 但无上呼吸道症状 发热1周仍不退不支持上感 进一步排除其它诊断 观察抗生素疗效确定诊断 传染性单核细胞增多症 相对少见 无咽痛 皮疹 淋巴结肿大暂不考虑 肾综合征出血热 有发热 头痛需考虑该病 但发热超过6天的肾综合征出血热少见且无腰痛 尿蛋白不多 无鼠类接触史 可能性较小 诊断分析 3 以上疾病的鉴别诊断 麻疹 发热一周未出疹 无呼吸道症状 无柯氏斑暂不考虑 G 阴性菌败血症 无原发灶 无严重中毒症状 后期无寒战 有待血培养等进一步观察 恙虫病 无焦痂 淋巴结肿大 无草地接触史 不是流行季节 可能性小 肺结核 无结核中毒症状 无肺部症状 急性起病可能性较少 有待胸片等检查排除 疟疾 无寒战 高热 大汗淋漓 发作期 间歇期交替的发作 可能性小 诊断分析 4 以上疾病的鉴别诊断 沙门氏菌感染 本例发热1周 无定位症状和体征 中毒症状不重 血象不高符合沙门氏菌感染的表现 可能性大 隐匿性局灶感染有待观察病情 各项检查进一步排除 总之 本例初步考虑 沙门氏菌感染 进一步观察病情 检查排除 上呼吸道感染 肾综合征出血热 肺结核 疟疾等疾病 进一步检查 治疗 三大常规 血培养 电解质 肝 肾功能 血沉 CRP 肥达反应 胸片 腹部B超 骨髓培养及细胞学检查 治疗 氟罗沙星 广谱 对沙门菌有针对性 经济 检查结果 血常规 WBC 4 0 109 L N 58 6 E 0 1 ESR 17mm h CRP 66 7mg L 胸片正常 B超 肝实质回声增粗 血培养 伤寒杆菌 对各种抗生素敏感 结论 通过血培养 本例患者确立了伤寒的诊断 证实了诊断的思路 病例2 患者任 女 28岁 已婚 教师 因 发热腹痛4天 于1994年10月9日入院 患者于4天前受凉后开始发热 T38 呈间歇性 伴畏寒 寒战 全身肌肉酸痛 头晕 头痛 腰痛 腹胀 腹泻 恶心 呕吐 呕吐胃内容物共约10次 非喷射状 腹泻黄色稀便约6次 每次量不多 无粘液脓血 在我院急诊科按 急性胃肠炎 给予补液 抗感染治疗2天 腹泻减轻 但体温持续在39 40 下腹部疼痛难忍 伴下坠 测血压0 0mmHg 继续补液抗感染治疗 同时请普外科 肝胆科及妇科会诊 以 宫外孕 收入妇科 治疗 补液 维持生命体征检查 三常规 肝肾功 凝血 B超 ECG WBC 32 6 109 L NE 92 1 RBC 6 14 1012 L PLT 27 109 L 尿 RBC WBC0 2个 HP PRO BLD 血GLU9 4mmol L BUN38 Cr398 急请血液科 呼吸科 消化科 普外科心内科及肾内科会诊 按感染性休克给予扩容纠酸强心利尿治疗进一步诊断治疗 本例特点 青年女性 急性起病 高热为主要表现 伴头痛 腰痛及明显乏力 中毒症状 腹泻 胃肠道症状 腹痛 急腹症 血小板减少 咽部出血点 尿RBC 提示出血倾向 尿蛋白 提示肾损害 住院后经过 肾综合征出血热IgM抗体阳性 病例3 男性 37岁 司机高热伴气短1周入院1周前