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精品文档2016年下半年重症医学科不良事件总结分析月事件类型10月11月12月合计查对错误11跌倒000导管脱落/拔出2103皮肤抓伤0101药物外渗0000其他0000合计2215一、2016年下半年护理不良事件发生时间分析2016年下半年共发生护理不良事件5例，其中10月份2例、11月份2例、12月份1例。 二、2016年下半年护理不良事件类别分析2016年下半年共发生护理不良事件5例，其中查对错误2例、导管脱落/拔出1例、皮肤抓伤1例、查对错误1例。2016年下半年护理不良事件类别分析图三、2016年下半年护理不良事件当事人年资分析2016年下半年共发生护理不良事件5例，涉及护理人员5人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者3人次、工作时间11-20年者0人次。四、2016年下半年护理不良事件级别分析2016年下半年共发生护理不良事件5例，其中级护理不良事件1例、级护理不良事件2例，级护理不良事件1例。五、原因分析及整改措施（一）原因分析 1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、疼痛、舒适度改变、受疾病影响易头晕、烦躁等易导致导管拔出；住院时间长，长期卧床，安全意识弱，知识缺乏、患者及患者家属对健康宣教依从性差。 3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。护士责任心不强，未严格执行查对制度及医嘱处理流程。 4、制度因素：缺乏有效的监督及指导。（二）改进措施1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情况，及时采取相关安全防护措施，避免意外事件的发生。3、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核，护士长加强科室管理，日常工作中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情况，制定相关奖惩措施并执行，保障患者安全。4、科室定期召开全体护士会议，汇总分析近期工作中存在的不足，积极制定整改措施并落
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