诊断学异常心电图医学PPT.ppt

异常心电图 第三节心房 心室肥大 说明 心房 心室肥大的心电图诊断是不可靠的 与真实解剖肥大和X线等比较 敏感性和特异性都差 一 右房肥大 rigtatrialenlargement 右心房除极在前 右房肥大ECG主要表现为电压增高心电图表现为P波尖而高耸 其振幅 0 25mV P波的宽度并不增加在II III aVF导联表现最突出 称为 肺型P波 常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病 右心房肥大 左右心房肥大ECG 二 左房肥大 leftatrialenlargement 左心房除极在后 左房肥大ECG主要表现为时间延长 心电图表现为P波增宽 0 11s 常呈双峰型 双峰间期 0 04s V1导联上最为显著 典型者多见于二尖瓣狭窄 故称为 二尖瓣型P波 P波幅度改变在I II aVL导联明显 V1 P波终末部的负向波 Ptf 变深Ptf超过 0 04mm s 左心房肥大 三 左房及右房双房肥大 心电图P波异常高大 又增宽呈双峰型的P波 P波增宽 0 12s 高度 0 25mV 常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病 双侧心房扩大 四 一 左心室肥大 Leftventricularhypertrophy 左心室位于心脏的左后方 比右心室明显肥厚正常心室除极的综合向量左心室占优势左心室肥大时 左心室有关导联 R波增高 I AVL V5 V6 右心室有关导联 V1 V2 的S波加深 实质反映左后侧向量 左心室肥大 右心室肥大 左心室肥大ECG特点 1 QRS波群改变 左室高电压表现 RV5 或V6 2 5mV RV5 SV1 4 0mV 男 RV5 SV1 3 5mV 女 R 1 5mV RaVL 1 2mVRaVF 2 0mV R R 2 5mV 左心室肥大ECG特点 2 心电轴左偏 一般0 05mV 左室肥大伴劳损 1 左室高电压2 继发性ST段下斜型压低 左心室肥大 右心室肥大ECG特点 QRS向量 最大向量 右前方向量增大突出 导致 右室面导联 V1 avR 的R波增高 左室面导联 I avL V5 的S波加深 右心室肥大QRS波群改变 1 右室高电压 V1R S 1 RV1 1 0mV V5R S 1RV1 SV5 1 2mV 成人 V1导联 QRS呈Rs型或R型 AVR 呈qR型 R q 1 RavR 0 5mV2 心电轴右偏 90 3 QRS时间可正常 右心室肥大ECG特点 ST T改变 TV1倒置 双向 ST压低TV5 6直立 ST抬高右室肥大伴劳损 右室高电压合并V1 V2ST T改变符合上述阳性指标越多 以及超出正常范围越大者 诊断的可靠性亦越大 右心室肥大及心肌劳损 三 左室 右室双侧心室肥大 大致正常的心电图 当左 右心室均发生肥大时 有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消 以致难以显示心室肥大仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在或只表现右室肥大 左右心室肥大ECG均有表现 第四节心肌缺血 体表ECG探测电极在心外膜面在正常情况下 心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的当心室肌某一部分发生缺血时 将影响心室复极的正常进行 从而产生心电图ST T的异常改变 第四节心肌缺血 心肌缺血大致可分两种类型ECG改变 1 缺血型T波改变 缺血T向量背离缺血部位 心内膜下心肌缺血 T波高大直立 心外膜下心肌缺血 T波倒置2 损伤型ST段改变 损伤ST向量指向损伤部位 心内膜下心肌损伤 ST段压低 水平型 下垂型 心外膜下心肌损伤 包括透壁性心肌缺血 ST段抬高 心内膜下心肌缺血 ECG表现 与R波同向的高大T波 前壁心内膜下心肌缺血时 V1 V5导联出现高大的T波下壁心内膜下心肌缺血时 II III aVF导联出现高大的正向T波 心内膜下心肌缺血 T波高而直立 V2 5 二 心外膜下心肌缺血 包括透壁心肌缺血 ECG表现 与正常相反的T向量 T波倒置如下壁外膜下心肌发生缺血时 在II III aVF导联可出现深倒置的T波 心外膜下心肌缺血 T波深倒 V2 V6 心肌缺血的ECG类型 损伤型ST段改变 一 心内膜下心肌损伤型ST段改变 ST段压低 水平型 下垂型ST向量 损伤ST向量指向损伤部位 心外膜心内膜 所以ST段压低 心肌缺血的ECG类型 损伤型ST段改变 2 心外膜下心肌损伤 包括透壁性心肌缺血 ST段抬高ST向量 正常心内膜损伤的心外膜 心肌缺血 在心电图上典型的缺血型ST改变 往往表现为ST呈水平和下垂形下移 0 1mv 下移的ST段与R波的夹角 90 一 典型心绞痛 心电图出现一过性的ST段下移 T波低平 双向或倒置 二 变异性心绞痛 心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波 三 慢性冠状动脉供血不足 心电图表现与典型心绞痛相似 一般变化较轻 心肌缺血 四 判断运动试验的阳性结果时 心电图出现缺血型ST段下移的意义 较T波改变的意义更为重要 五 心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST T改变 是由于心肌除极时间延长 与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致 通常称为继发性ST T改变 第五节心肌梗塞 冠状动脉闭塞后 随时间推移ECG可出现3种基本图形 其图形改变与冠状动脉供血区域有关 一 基本图形 缺血性 改变 同前 损伤性 改变 坏死性 改变 一 缺血性 改变 缺血发生于心内膜面 T波呈对称性 高而直立缺血发生于心外膜面 使外膜面复极延迟晚于内膜面 复极程序反常 就出现对称性T波倒置 二 损伤性 改变 1 缺血时间进一步延长 缺血程度进一步加重 就会出现 损伤性 图形改变 主要表现为S T段偏移2 内膜面 或对侧心肌损伤时 S T段平直压低 外膜面心肌损伤时 S T段抬高 明显抬高可形成单相曲线 一般地说 损伤不会持久 要么恢复 要么进一步发生坏死 损伤型ST段抬高类型 aVF导联ST段抬高 明显抬高可形成单相曲线 三 坏死性 改变 异常Q波 机理 坏死心肌细胞丧失电活动 该部位心肌不再产生心电向量 正常心肌同样除极 产生一个与梗塞部位相反的综合向量 三 坏死性 改变 异常Q波 正常心肌心电综合向量背离梗死区 正向向量减少或消失 R波变小 出现QS波 一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流 所以心电图主要表现 异常Q波 坏死型Q波 病理性Q波 即Q波增宽 0 04s 加深 同一导联1 4R波 1 室间隔向量产生q波 2 产生R波 二 心肌梗塞的图形演变及分期 心肌梗塞除了具有特征性图形改变外 它的图形演变也具有一定的特异性 因此随访观察心电图演变对诊断更有意义 发生急性透壁性心肌梗塞时 可以见到早期 也称超急性期或梗塞前期 急性期 亚急性期和陈旧期 愈合期 的典型演变过程 心肌梗塞的图形演变及分期 数分钟 数小时 数周 数周 数月 月 陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例 三 心肌梗塞的定位诊断 前间壁 V1 V3前壁 V3 V5广泛前壁 V1 V6高侧壁 I avL下壁 II III avF后壁 V7 V9右室壁 V3R V4R V1 四 心肌梗塞ECG的鉴别诊断 ST段抬高 急性心包炎 变异型心绞痛 早期复极综合征 异常Q波 感染 脑血管意外 横位心 III联可有Q波II联无Q波 LVH 顺钟转 LBBB V1V2可QS5 RVH 心肌病 第六节心律失常 窦性心动过速 sinustachycardia 窦性心动过缓 sinusbradycardia 窦性心律不齐 sinusirregularity 窦性停搏 sinusarrest 病态窦房结综合症 SSS 一 窦性心律及窦性心律失常 窦性心律的心电图特征 有一系列规律出现的P波 且P波形态表明激动来自窦房结 即P波在II III aVF直立 在aVR倒置 P R间期 0 12s正常窦性心律的频率一般规定为60 100次 min 同一导联中P P间期差值应小于0 12s 正常窦性心律 窦性心动过速 频率超过100次 分 窦性心动过缓 频率低于60次 分 窦性心律不齐 窦性心律不规则 P P间期 0 12s 常与窦缓并存 窦性心动过缓及窦性心律不齐 在规律的窦性心律中 有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因 在一段时间内停止发放冲动心电图上在规则的P P间隔中突然没有P波 而且所失去的P波之前与之后的P P间隔与正常P P间隔不成倍数关系 窦性静止后常出现逸搏 窦性静止 亦称窦性停搏 窦性停搏 1 明显而持久的窦性心动过缓 心率 50次 分 且不易用阿托品等药物纠正 2 多发的窦性静止或严重的窦房结阻滞 3 明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律发作 故亦称为心动过缓过速综合症 4 如病变同时波及房室交界区 则窦性静止时 可不出现交界性逸搏 或同时出现房室结区传导障碍 此即称为双结病变 病态窦房结综合症 SSS 窦性停搏 病态窦房结综合征 SSS 窦性P波缺失 其间歇与基本P P周期无关 可伴有交界性逸搏 期前收缩 过早搏动 1 室性期前收缩 prematureventricularcomplex 2 房性期前收缩 prematureatrialcomplex 3 交界性期前收缩 prematurejunctionalcomplex 配对间期 代偿间歇 或称代偿间期 插入性早搏 二联律 1正常 1早搏 三联律 2正常 1早搏 偶发 多发 频发 连发的早搏 多源性早搏 融合波 F 并行心律 早搏的相关概念 室早的心电图特征 提早出现的QRS T波 其前无P波或无相关的P波 提早出现的QRS形态宽大畸形 时限 0 12s 心肌传导慢 T波方向与QRS主波方向相反 代偿完全 配对间期 代偿间期 2倍正常心动周期 室早的心电图特征 提早出现的异位P 波 P R间期 0 12s 大多为不完全代偿间歇 房早的心电图特征 房早的心电图特征 不完全代偿间歇 提早出现的QRS T波 其前可无P波 但QRS T形态与窦性者相同逆行P 波 II III aVF的P 倒置 P 波可以出现在QRS波之中 之后 也可在其前但P R 0 12s R P 0 20s 不能上传者可以无P 波多为代偿完全 交界性早搏往往有完全性代偿间歇 交界性期前收缩 房室交界性早搏呈三联心律 三种期前收缩 早博 的鉴别 异位性心动过速是一种异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律 连续3个或更多 最常见的是阵发性心动过速 有突然发生 突然停止的特点 心室率快速而匀齐 通常在150次 分以上 阵发性室上性心动过速 理应分为房性与交界区性 但因P 波常不易明辩 故将两者统称之为室上性 阵发性心动过速 paroxysmaltachycardia 阵发性心动过速 阵发性心动过速 paroxysmaltachycardia 阵发性室上性心动过速发作时 阵发性室上性心动过速终止时 阵发性室上性心动过速发作时 阵发性室性心动过速发作时 扭转型室性心动过速 torsadedepointes TDP 较为严重的一种室性心律失常 发作时呈室性心动过速特征 只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向 每约连续出现3 10个同类的波之后就会发生扭转 翻向对侧 扭转型室性心动过速 torsadedepointes TDP 心房扑动 atrialflutter AF 心房颤动 atrialfibrillation Af 心室扑动 ventricularflutter VF 心室颤动 ventricularfibrillation Vf 扑动和颤动 P波消失 代之以规则而快速的锯齿波 F波 频率250 350bpm 大多不能全部下传 心室率取决于AV传导比 常见2 1 其次4 1 QRS波形态多数正常 心房扑动 atrialflutterAF P波消失 代之以快而紊乱的颤动波 f 频率350 600bpm 心室节律绝对不规则 频率较快 通常超过100bpm QRS波形态多数正常心房颤动时 如果心室律慢而绝对规则 该诊断为心房颤动合并III度房室传导阻滞 心房颤动 Af 心房扑动和颤动的鉴别 心房扑动 呈2 1下传 心房颤动 心房扑动 心房颤动 心室扑动和颤动 心室扑动与颤动 心室扑动 心室颤动 传导阻滞 conductionblockade 心脏的传导障碍 通常分为5类 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 atrialventricularblock AVB 希氏束内传导阻滞 心室内传导阻滞 房室传导阻滞 AVB 一度房室传导阻滞 AVB 以P R间期延长为特征 0 20s P R间期固定 二度房室传导阻滞 AVB 莫氏 型 型AVB P R间期进行性延长 R R间期进行性缩短 直到一次QRS波脱落 莫氏 型 型AVB P R间期恒定 周期性或间断性P波传导完全受阻 QRS波脱落 三度 完全性 房室传导阻滞 AVB P波与QRS波无关系 房室分离 P波 房性 频率大于QRS波 室性 频率 交界性或室性逸搏心律 型AVB 莫氏 型 II度房室传导阻滞 II型 型AVB 莫氏 型 AV2 1下传 高度房室传导阻滞 连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者 称高度房室传导阻滞 例如3 1 4 1房室传导阻滞 AVB 束支阻滞 Bundlebranchblock 根据QRS波群的时限是否大于0 12s而分为完全性与不完全性束支传导阻滞 右束支阻滞 rightbundlebranchblock RBBB 左束支阻滞 leftbundlebranchblock LBBB 左前分支传导阻 leftanteriorfascicularblockLAFB 束支阻滞 Bundlebranchblock 右束支传导阻滞 RBBB 右束支细长 由左前降支的第一穿隔支供血 左束支粗而短 由双侧冠状动脉分支供血 不易发生传导阻滞 如有发生 多为器质性病变所致左前分支由前降支的穿隔支供血 左后分支由右冠状动脉的后降支和左冠脉的左室后支供血 束支阻滞 Bundlebranchblock QRS波前半部接近正常 QRS波后半部在多数导联 如I II aVL aVF V4 V6等表现为具有宽而有切迹的S波 S波其时限 0 04s aVR导联呈QR型 其R波宽而有切迹 最有特征性变化的是V1导联 呈rsR 型的M波形 兔耳朵 右束支阻滞 RightBundlebranchblock RBBB I V5 V6导联q波减小或消失 主波 R或S波 增宽 顶峰粗纯或有切迹I V5 6导联常无S波心电轴有不同程度的左偏趋势ST T方向与QRS主波方向相反 完全性左束支阻滞 CLBBB QRS波群时间 0 12秒 V1 V2导联