营养与胎婴儿体重 PPT课件.ppt

孕期营养和孕期增重的管理 减少巨大儿发生 1 概述 营养是人体身心健康的物质基础 直接关系到胎儿和婴幼儿体格和智力的全面发展 体重增加往往被认为是衡量母体营养状况是否恰当的指标 但以往临床更多关注孕期体重增加幅度但孕妇的体重与其身高有着非常密切的联系 身高不同而体重相同的孕妇 即使孕期体重增加相同 其对母儿的影响也是不同的 2 概述 孕期肥胖和超重已成为危害公众健康的一个社会问题 近年疾病的胎儿起源学说已被越来越多的研究证实 孕妇孕前体重 70kg可增加不明原因死胎的发生风险 OR 2 20 95 CI 1 85 3 68 3 妊娠期肥胖对产妇和胎儿产生不良后果 4 国内孕妇分娩的现状 近几年来国内剖宫产率逐年上升 巨大儿出生率逐步升高 为其中之一 母亲肥胖 体重逐增 孕期饮食摄入过多 活动过少及未控制的妊娠期糖尿病 1971年至2003年我国剖宫产率变化趋势及社会人口学影响因素的研究 中华围产医学杂志 2005年03期 5 剖宫产 最新世界卫生组织围生期保健全球调查结果显示 中国平均剖宫产率高达46 5 是世卫组织推荐剖宫产上限 15 的3倍以上 居世界首位 中国有24 的产妇根本没必要进行剖宫产我国城市孕妇剖宫产率远高于美国 其中因社会因素剖宫产占38 中国当代儿科杂志 2012 3 120 00 国际医学出版社 编辑 乔静 6 天津一至三级助产机构截至去年11月剖宫产率分别为56 44 62 38 70 95 天津医大总医院获悉 该院2010年剖宫产率为60 为全市三级助产机构中最低2011 01 1708 37 00来源 天津日报 7 降低剖宫产率势在必行 当前全球的剖宫产率 CDR 不断增长 引起社会各畀广泛关注 如何减缓CDR大量增长旳速度 成为了严峻的挑战 逐渐上升的CDR对产科职业是 个重大的威胁 8 巨大儿流行病学 国内发生率为7 国外发生率为15 1 美国 2000 发病率约为8 9 2002年调查发生率平均为5 3 部分地区报导高达16 2 2006年发生率为6 5 东中西部发生率分别为8 2 5 9 5 2 城市为7 5 农村为6 3 北京市超过4公斤的巨大儿平均出生率已达7 4 9 超重和肥胖 超重和肥胖孕妇 GDM发生率较BMI正常孕妇增高1 5 20倍 妊娠期高血压疾病的发生率增加2 21倍 子痫前期发生率增加1 10倍 子痫发生率增加1 5倍 妊娠期并发症的发生率增加和超重与肥胖孕妇的巨大儿妊娠比例升高 使早产 难产和剖宫产率升高 10 对胎儿近期的影响 最近丹麦的一项研究表明 与正常体重的孕妇相比 肥胖孕妇的死胎率随孕周的增加而增加 孕28 36周的危险比HR2 1 95 CI 1 0 4 4 37 39周的危险比HR 3 5 95 CI 1 9 6 4 40周时危险比HR 4 6 95 CJ 1 6 13 4 超重孕妇与正常体重的孕妇比较结果相近低出生体重对其成年后心血管疾病 高血压因此 孕期体重管理受到了更多的关注摘自华西第二医院妇产科刘兴会的文章 11 降低剖宫产率最好的行动 严格掌握剖宫产指征 二 降低初次CDR 提高手术操作技术 改进再次剖宫产 VBAC 的处理方案 对适宜的产妇鼓励VBAC三 重视对臀位分娩四 提高阴道助产技术及安全性五 加强孕期营养指导及孕期体重管理 减少巨大儿发生 12 孕期营养的新理念 AlanLucas提出 早期营养 对于终身的健康都具有影响作用 称为 营养规划 围生期是生命过程中对营养状况最为敏感的时期 胎儿的生长发育所需要的营养全部来源于母亲的供给 1 孕产期科学营养规划 13 宫内营养缺乏及低出生体重 心血管疾病高血压病糖代谢异常向心性肥胖血脂异常等一系 成年后 在此基础上1992年Barker提出的 胚胎源 假说 在生命发育的关键时刻 环境尤其是宫内环境会引起机体内结构和功能的永久变化 称之为 Progamming 程序 现象 提出了 成人慢性疾病胎儿起源 假说 DrBarker的胎源性成人病学说 14 国内外营养研究现状 儿 1 妊娠期营养素需要种类繁多 膳食不合理情况又普遍 营养状况评价指标多缺乏最佳的检测指标 围生期营养评价指标没有统一标准 国内外对孕妇和母乳均有膳食指南和各种元素的日推荐量 但并不适合所有个体 仅可以给与临床工作参考 15 不仅对孕产妇 胎儿 新生儿的生命与健康负责 不仅对出生的人口素质负责 降低人口出生缺陷负责 而且要对威胁成年人健康的疾病一代谢性疾病负责 孕妇 要健康就要合理地补充营养 对围产医学提出了新的要求 16 今天讲座的意义及目的 孕晚期膳食调查 各种辅助检查结果 1 科学膳食指导 母儿疾病发生率和剖宫产率 发现监测营养状况相关性较好的指标 保障母婴优生优育 提高人口素质 17 根据中华人民共和国卫生部 2011 07 01发布2011 01实施 孕前体重指数 BMI 管理个体差异适当増重3 孕期GDM的管理 孕中期常规血糖筛查提倡发现异常早期干预 2 孕期体重的管理 18 人的生命从受精卵开始 从一个重1 505微克的受精卵 到分化成600万亿个细胞组成的重量为3000克的完整人体 其重量增加了20亿倍 这个发育成长的过程全依赖于母体供应营养 如图 一 孕期营养与评价 19 二 孕期营养需要 蛋白质 脂肪 碳水化合物 能量的主要来源 主要供能物质 20 如 孕期营养需要 孕前孕期对比 单位 mg 单位 mg 21 如 孕期营养需要 孕前孕期对比 mg d 22 如 孕期营养需要 孕前孕期对比 g d mg d 23 三 孕期营养的目标 一次成功的妊娠 保证母亲的身体和心理的健康 使之重回孕前的状态 胎儿包括两方面 胎龄超过37周和出生体重超过2 5kg 足月的妊娠 适宜的出生体重和各脏器发育的成熟 更少的医疗问题 24 1 孕期营养评估指标之一 体重变化 孕妇营养过剩可以造成胎儿体重过大 但是如何评价孕期营养目前没有明确的标准 目前比较常用及比较简单易行的评估指标是体重变化 25 传统的孕期体重管理模式 国内学者对孕期体重管理模式进行了不懈探索 传统的孕期体重管理模式为按体重增幅管理 从孕13周起体重平均每周增加350g 足月体重平均增加12 5 15kg 所有孕妇孕期体增加采用同一个标准 而没有考虑孕妇的身高 体型以及孕前体重的影响 可能导致消瘦孕妇孕期体重增加不足 而肥胖孕妇孕期体重增加过多 26 体重组成 按孕期推荐12 5kg分布 27 台湾 般增加体重范围 母亲营养委員会 重量单位 1磅 16盎司 0 4536千克 28 2 国内体重管理 荫士安等 推荐 孕前体重超过标准体重120 者孕期体重增加目标值以7 8kg为宜 孕中期开始周体重增加不宜超过300g 孕前体重正常孕期体重增加的目标值适宜值为12kg 孕中期开始周体重增加为400g 孕前体重低于标准体重10 者 孕期体重增加目标值为14 15kg 孕中期开始周体重增加为500g孕前标准体重 kg 身高 cm 一105 29 熊庆等资料显示在 妊娠的前10周 孕妇体重增加不明显 妊娠10 20周 孕妇体重的平均值增加5 41 平均每周增重0 54 妊娠20 30周 平均每周增加约0 59 妊娠30 40周 平均每周增加约0 45 1562例孕妇体重平均约为16 孕妇体重在妊娠20周后增加显著 30 3 囯外对孕期体重管理模式的变迁 早在20世纪前半叶 为避免难产及妊娠并发症的发生 美国产科医师提议孕期体重增加宜控制在9 1kg以内 20世纪70年代 孕期增重不足会增加新生儿低出生体重 LBW 的危险后 美国将孕期增重推荐值提高到9 11 4kg 31 1990年IOM发表报告 证实孕期体重增加值与婴儿出生体重之间存在很大关系 为降低低出生体重儿及早产的发生 根据孕前BMI的不同推荐了孕期适宜的体重增长范围 IOM推荐的体重增长范围 见后 32 IOM推荐的体重增长范围 1 国外体重管理模式 IOM定义的BMl分类标准为 孕前BMI29 9者为肥胖组 33 体重分类标准参照WHO的标准 低体重组推荐增重信息不足 正常体重组推荐17 25kg 超重组推荐14 23kg 肥胖组推荐11 19kg 2009年IOM新指南提出了双胎孕妇的体重增长模式 2009年新公布的10M指南对肥胖孕妇的孕期增重进行了完善 同时对特殊人群如双胎孕妇的孕期体重增长模式也进行了阐述 进一步丰富了孕期体重管理的内容 34 体重增加的合理范围 IOM 在2009年对孕前营养状况判定标准 孕期每周增重值和增加总重量值进行了修改 低体重BMI 18 5kg m2 0 51kg 12 5 18kg正常BMI为18 5 24 9kg m2 0 42kg 11 5 16kg超重为25 29 9kg m2 0 28kg 7 11 5kg肥胖为 30kg m2 0 22kg 5 9kg修改后的结果与WTO规定标准相近 每周 孕期 35 2000年世界卫生组织对BMI的定义为 BMI 18 5 体重过轻BMIof18 5 24 9 正常体重BMIof25 29 9 体重过重BMIof30orgreater 肥胖BMI 35极度肥胖肥胖的进一步分类ClassI BMI 30 34 9ClassII BMI 35 39 9ClassIII BMIgreaterthan40 AbramsBFetal AmJObstetGynecol 1986Mar 154 3 503 9BhattacharyaSetal BMCPublicHealth 2007Jul24 7 168 36 中华人民共和国卫生部 2011 07 01发布2011 01实施 孕前体重指数 BMI 体质指数 体重指数 bodymassindexBMI 计算公式 体重 kg 身高 m2 中国成人按照体质指数分为四种体重类型 低体重 BMI 18 5kg m2 理想体重 BMI 18 5kg m2 23 9kg m2 超重 BMI 24kg m2 27 9kg m2 肥胖 BMI 28kg m2 37 新的孕期体重管理模式 现在营养学会膳食指南 根据孕前BMI的基础不同 孕前不同体重指数 BMI 开展个体化孕期体重指导 使孕期增重在适宜的范围 以改善母儿结局 减少后代远期代谢综合征的发生率 称新的孕期体重管理模式 38 孕期体重 kg 增加计算方法 妊娠前半期增重 孕20周体重减孕前体重 妊娠中期增重 孕28周体重减孕20周体重 妊娠晚期增重 孕36周体重减孕28周体重 孕末期增重 分娩前1周内体重减孕36周体重 孕期体重 kg 增加计算方法 39 BMI孕期体重管理曲线图 若标记超出虚线上线 表明体重增长过多 若标记落在虚线下线外 则表明体重增长不足 标记超出曲线范闱 均需咨询产科医师或营养师 使用BMI孕期体重管理曲线图 可以帮助我们对孕妇体重进行科学的管理 建议每周连续监测 连接成体重增长曲线 若标记落在图示虚线内 则表示孕期体重增长正常 40 BMI孕期体重管理曲线图 使用BMI孕期体重管理曲线图BMI孕期体重管理曲线图为孕妇体重增长提供一个科学直观的管理方式 两条虚线内为推荐的体重增长范围 横轴代表孕周 纵轴代表孕周相应体重增长 kg 即当前体重减去孕前体重 孕妇将各孕周体重增长数值标记在BMI量表上 监测体重增长变化 41 怀孕期间体重增加模式 42 体重增长曲线 乳房 43 2 孕期增重与胎儿增重关係 具体 孕周母亲胎儿0 12周1 1 5kg30g13 27周4 6kg1000g28 40周5kg3200g合计 孕期体重增长值10 12 5公斤所以孕期体重增加只是孕期营养状况的一个指标 44 临床上认为新生儿的出生体重在2500 4000g之间均属正常北京大学第一医院妇儿保健中心 北京北京妇产医院 北京市海淀区妇幼保健院 20007年三家医院曾对4504例为研究对象结果显示 新生儿的出生体重控制在2900 3499g之间 有利于降低剖宫产率 产后出血量较少 母婴并发症的发病率也较低 从而获得最佳的妊娠结局 中国实用妇科与产科杂志2007年4月第23卷第4期 胎儿体重究竟多少为好 45 单纯体重管理的局限性 仅仅使用LGA和巨大胎儿作为目前评估孕期体重增长数值的最佳指标是不现实的 因为LGA和巨大胎儿是一种妊娠结局 因为存在遗传 民族 身高等的差异性 与孕期营养素增加有关 与孕期血容量扩张 羊水增加 胎儿生长等多种因素有关 孕期增重不仅与孕期营养有关而且与孕前营养有关 46 1 孕期营养干预与胎儿体重 妊娠期妇女进行合理营养指导时 首先应提高未孕妇女对BMI的认识并强调孕前体重控制在适当范围 由于孕早期孕妇体重变化不大 所以孕中 晚期将是营养指导和体重控制的重点时期且应把握孕期总体重增长的个体化原则 47 孕期营养干预与胎儿体重 孕期体重增加间接反应孕期营养状况 为了更加直接的分析孕期的营养状况与出生体重的关系吴江平将近800例孕产妇进行孕早期营养干预或孕中晚期营养干预 并将最后一组设为对照组 结果显示在孕早期进行营养干预巨大儿的出生率与另两组有统计学意义 支持了营养控制减低巨大儿出生的作用 48 2 胎儿体重与孕妇其它因素的关系 妊娠期每周体重的增加值并不能直接反映胎儿体重增加和营养情况 它还包括了胎盘 羊水等的改变 同时还应考虑孕妇年龄 种族 所处社会地位 经济条件和心理等情况的影响 因此 对营养状况评价有局限性 但仍是临床实践中重要的应用指标 49 3 宫内胎儿生长评价 1999年由日本学者Kojima首先从胃中提取ghrelin 它是生长激素促分泌物受体的第一个内源性配体 具有促进生长激素分泌 促进摄食 促进脂肪合成 减少脂肪利用 保护心血管等作用 并与胰岛素 瘦素等相互作用 影响胎儿能量平衡及糖代谢 50 Ghrelin 胃饥饿素 生长素 2002年加拿大Chanoine首先发现脐血中存在ghrelin促进胎儿生长 另一方面 ghrelin作为能量代谢因子 可促使胎儿脂肪堆积 内脂素是 种脂肪细胞因子 与胎儿宫内生长发育有关 51 Ghrelin与胎儿营养状况脐血Ghrelin水平与新生儿出生体重呈负相关 提示Ghrelin可能反映胎儿和新生儿营养状况 脑 垂体 食欲 生长激素释放 心血管系统 代谢系统 生长激素 Ghrelin细胞 Ghrelin Ghrelin Ghrelin Ghrelin 52 内脂素 新生儿体重与母亲分娩前一天内脂素呈正相关性 提示内脂素可能与新生儿营养状况相关 营养相关信号 e g FFA 循环中的营养素 肥胖相关信号 e g 内脂素胰岛素 养分有效性 能量平衡 能量消耗 食物摄入 糖产生 脂肪组织 53 我院临床观察 2011年7月至2012年02月在中南大学湘雅三医院门诊小范围进行产前检查的5000例孕妇中随机选取24 28周单胎妊娠妇女200例为研究对象 其中糖代谢异常即GDM和GIGT133例 正常孕妇59例 详见下表 54 简化的FFQ 营养调查手册 24h回顾法 不干预 调整饮食 研究对象与方法 研究对象 膳食调查 个体化指导 膳食调查 口头指导 正常对照组59例 膳食调查 营养博士 结合孕前BMI 结合各项监测指标 简化的FFQ 营养调查手册 24h回顾法 不干预 指导组 对照组 28周 32周 36周65例 28周 32周 36周68例 适当运动1 3 5 7 适当运动1 3 5 7 55 三组孕妇BMI分布 56 运用24小时回顾法和食物频率法在孕28周 32周 36周进行膳食调查 利用 营养博士 软件对其膳食中能量 营养素进行分析 结合个体情况 同时参考中国孕妇营养素参考摄入量 RNI 给予个性化营养指导 同时在分娩前一天取孕妇空腹静脉血及脐血进行内脂素和胃饥饿素化验 分析内脂素 胃饥饿素与新生儿体重的相关性 57 孕期增重和孕期推荐增重的上限的比较 研究结果 58 研究结果 定量膳食干预后各类食物摄入量比较 注 与A组比较P 0 05 与A组和B组比较P 0 05 59 研究结果 研究结果 孕产妇剖宫产率及并发症发病率比较 例 注 与A组比较P 0 05 与A组和B组比较P 0 05 60 研究结果 围生儿并发症比较 例 注 与A组比较P 0 05 与A组和B组比较P 0 05 61 1 孕晚期定量膳食指导可减少孕妇不必要能量和脂肪摄入 使孕期增重控制在更合理范围内 较未指导孕妇减少约2kg 2 新生儿出生体重与分娩前一天母亲血清内脂素呈正相关 而与脐血胃饥饿素呈负相关 内脂素和胃饥饿素可能反应胎儿和新生儿营养状况 今后可能作为临床监测指标 3 孕妇营养知识误区 见表 总之 62 63 1 产检中四步触诊了解胎儿体重生长情况2 宫高 腹围定期测量 最重要的是宫高的测量而且最好同一个产捡者 如果测量准确 般与临床相差200g左右 并可初步可根招据孕妇耋整体情况考慮分娩方式3 超声 一般3 4次 宫内胎儿生长评价 64 巨大儿诊断 我国新生儿标准体重在 克 达到或超过 克以上的胎儿都称为 巨大儿 1 临床胎儿体重估计体重预估误差 300g若分娩前 周所测宫高十腹围 140斤每周体重增加 0 5公斤 应井惕巨大儿 孕妇体重 70公斤 发生巨大儿率是35 孕妇体重异常增加是巨大儿预警信号 65 巨大儿诊断 2 分娩前三天内的宫高 腹围 B超胎儿双顶径 股骨长 腹围等相关数据 采用国内外通用的测量方法 每个数据均重复测三次后取其平均值 单位为厘米 胎儿体重为克 产前分别以公式 EFW g 宫高 腹围 0 500 0 500是根据胎头高低决定 胎头高约S 3 4则加0 S 2 则加200 300 S 0 则加400 S 1 2则加500 EFW 宫高 腹围 500 EFW BPD FL 16 5进行产前胎儿体重预测 南沙区珠江管理区医院红岭分院 广州511458 回顾分析1225例产妇 66 巨大儿诊断 产科超音波B超测BPD 9 6cm可作为巨大儿的临畀值 B超测BPD 10cm可作为巨大儿诊断参考胎儿体重预估误差 300to550g 诊断巨大儿的相关性有88 67 胎儿体重与孕妇其它因素的关系 Young等报道妊娠期OGTT异常者孕前肥胖者孕后发生糖尿病的风险是体重正常者的22 4倍 妊娠期营养与妊娠期糖尿病有密切的关系 饮食脂肪摄入下降10 和碳水化合物摄入增加10 可以减少50 的妊娠糖尿病的发生 68 为了降低巨大儿的发生比例 提高围生期质量我们应该指导孕妇1 注意孕期营养的适当合理科学 不要盲目增加营养 应做一些力所能及的体育锻炼与劳动 防止孕期体重过渡增长 2 每一位产科医生都应该重视妊娠期有可能带来的糖耐量损伤 在妊娠中期对所有的妇女都进行糖耐量筛查 早发现问题早予以指导 质比量还重要 69 孕期控制体重技巧 两个人的营养 摄取 两份食物 现代人营养过剩 不足 肥胖主要问题 努力减少巨大儿出生体重控制 能量摄入和消耗的平衡 70 巨大儿发生的高危因素 孕期营养 合并糖尿病 过期妊娠 孕前超重 肥胖 家族遗传 与孕前BMI成正相关 巨大儿风险增加3 167倍 孕产次孕龄 羊水过多 巨大儿的病史 孕期增重 18kg 增加3 10 每次妊娠增加100 150grams 增加 3 6 15 8倍 71 妊娠糖尿病 巨大儿 妊娠前的糖尿病 40 DM 妊娠糖尿病 50 GDM 异常的葡萄糖耐受检查 GTT OR1 6妊娠糖尿病是胎儿体重过大的好发因子妊娠前糖尿病 OR3 30 3 50饮食治疗的妊娠糖尿病 OR2 58饮食加胰岛素的妊娠糖尿病 OR2 55 PDM PregestaionaldiabetesA1GDM DiabetestreatedwithdietaloneA2GDM Diabetestreatedwithinsulin 72 4500gvs 4000g产后出血 2 07倍妈妈输血 4 97 次方新生儿臂神经丛受伤 18 21 次方新生儿手骨断裂 10 次方新生儿肩难产 1