血液灌流技术在临床中的应用.ppt

血液灌流技术在临床中的应用 长征医院血透室 解决的问题 什么是血液灌流技术 血液灌流是如何操作的 如何进行血液灌流中的监护及护理 血液灌流可以治疗哪些疾病 血液灌流概述 血液净化术语 和 一次性使用血液灌流器 标准中定义 将患者的血液引出体外 依据吸附 亲和层析原理 清除血液中外源性及内源性余量药物 毒物及代谢产物的一种治疗方法 全血灌流 血液灌流 血浆灌流 全血灌流 单泵灌流 透析 灌流 血浆灌流 血浆分离 吸附 五类常见的血液灌流支持设备 血泵 最简单的血液灌流支持设备血液灌流机 带安全监护装置的国产专用型血液灌流支持设备血液透析机 没有血液灌流机的大中型医院常用的替代型血液灌流支持设备人工肝机 神秘的血液灌流支持设备连续性血液净化系统 最贵的血液灌流支持设备 血液灌流技术概述 活性炭吸附柱 炭肾 树脂吸附柱 灌流器类型 HP的基本原理就是依靠树脂 活性炭 巨大表面积的强大吸附作用进行血液吸附 活性炭吸附能力主要取决于活性炭的微孔结构 呈非特异性的吸附 对许多有机物都具有吸附能力 这种吸附主要依赖复杂的物理作用 灌流器的吸附材料 BloodorPlasma SMW S MMW S PB S Y Sorbent 大孔吸附树脂1 一类有网状结构立体结构的高分子聚合物 不带有极性交换基团 2 由苯乙烯 或苯烯酸酯 与二乙烯苯通过悬浮聚合成环球聚合体 灌流器的吸附材料 树脂的吸附速率在前60min比活性炭快一些 活性炭总体吸附物质更广泛 吸附在120min基本达到平衡 不论吸附剂是活性炭型或吸附树脂型 其比表面积 1000m2 g 均比一般透析膜 0 8 1 7m2 大得多 故与血液接触面也显著增加 肝素化不充分 易致凝血发生 吸附剂的吸附能力越强 所需要的肝素越多 因此HP时的肝素量比普通透析要大 但临床应用时易按常规透析进行肝素化 区别 共性 血液透析 灌流临床操作 血液透析串联血液灌流操作 HP HD前的准备机器的准备物品的准备人的准备 病人 护士 机器的准备 1 透析液2 血液灌流器 有炭肾 树脂吸附柱二种 3 透析器 血液管路 内瘘穿刺针或双腔血液透析导管4 5 葡萄糖 0 9 盐水 肝素注射液 物品的准备 物品的准备 护士 精神饱满 仪态大方服装合体 干净 整齐技术过硬 经过专门培训使用前详细阅读产品说明书责任心强患者 做好病人或家属的思想工作了解血液灌流的目的 方法及注意事项灌流前后常规检测血常规 凝血功能等 人的准备 操作步骤 预冲 操作步骤 预冲 一 连接管道把透析器按照透析操作步骤与管路及透析机连接好 用生理盐水预冲 排除空气 操作步骤 预冲 二 灌流器的冲洗 1 用 葡萄糖预冲动脉管路并与吸附柱动脉端连接 将连接管静脉端与吸附柱静脉端连接 注意 1 在连接灌流器时不要将灌流器中的液体放出 以免引起排气困难 并检查管路连接是否紧密 以防漏血 2 如单独做血液灌流 室温低时可先把葡萄糖注射液和生理盐水放到37 C的保温箱里加温后冲洗灌流器 操作步骤 预冲 操作步骤 预冲 2 开泵用 的葡萄糖注射液冲洗灌流器 速度约为150ml min 操作步骤 预冲 冲洗如无异常 与透析器相连 冲洗过程中观察有无颗粒随液体流出 如有应及时更换 操作步骤 预冲 3 用肝素盐水1000ml 每500ml生理盐水加20mg肝素 冲洗 速度为100 200ml min 冲洗时 需用手轻拍及转动灌流器 排除气泡 在冲洗过程中 可在静脉端用止血钳反复夹紧松开 以增大液流阻力 使肝素盐水在灌流器内分布更均匀 操作步骤 预冲 注意血液灌流与血液透析并用时 为避免透析脱水后血液浓缩发生凝血 应将灌流器串连在透析器前 操作步骤 预冲 三 灌流器肝素化用500ml生理盐水 内含100mg肝素 冲洗至250ml时 将动静脉管路连接 闭路循环不少于20min 以保证灌流器充分肝素化 操作步骤 预冲 闭路循环20min 操作步骤 体内肝素化 操作步骤 体内肝素化 透析病人首剂肝素常用量为1mg kg具体应根据病人的血压 贫血 糖尿病 多囊肾 肥胖等状况依照凝血时间来调整用量普通肝素静脉给药10min后 低分子肝素静脉给药30min后 才能开始血液灌流的体外循环 操作步骤 连接病人 操作步骤 连接病人 方法一 闭路循环结束 用瓶内剩余的肝素盐水把循环管路内的肝素盐水排出 引血至静脉端与病人相连 方法二 闭路循环结束 若患者血压偏低 用内加10mg肝素的生理盐水250ml冲洗管路后 将动静脉端与病人相连 两种方法进入病人体内的肝素约为10mg 操作步骤 连接病人 注意 打开血泵灌流初始时的速度为50ml min 根据病人自身耐受情况逐步上升 如生命体征平稳 在5min之内流速增加至200ml min 操作步骤 连接病人 HP HD2小时 灌流开始20min时 一次追加肝素5 8mg 以后每半小时追加一次肝素5 8mg手动追加可以感受到管路内的压力情况 血液灌流操作的实施 操作过程 翻转灌流器 立即关泵 打开动脉管路夹子 打开血泵 流量在100ml min开始回血直至血液颜色变淡 取下血液灌流器继续行血液透析治疗至结束 夹闭动脉插管 瘘管 处和动脉管路后取下动脉端 与生理盐水相连接 结束血液灌流 血液灌流操作的实施 操作过程 1 管路在连接至灌流器之前必须将空气排尽 以防止吸附面积减少 3 冲洗所用液体的顺序是先糖后盐 用糖水的目的是使灌流器糖吸附能力饱和 防止吸附人体血液中葡萄糖导致低血糖发生 再用盐水冲洗的目的是糖水冲洗后部分糖被吸收 灌流器中余下的低渗液若进入患者体内可能会导致溶血 2 灌流器内已充满生理盐水 连接管路时应防止盐水流出 空气进入 注意事项 血液灌流操作的实施 操作过程 4 冲洗过程中 需用手轻拍及转动吸附柱 清除脱落的微粒 排除气泡 同时观察有无树脂颗粒随液体流出 如有 禁止使用 5 抗凝必须用肝素 静脉给肝素10min后 才能开始血液灌流系统的体外循环 注意事项 6 首次行血液灌流治疗者 必须医生谈话签字 7 下机时不能敲打灌流器 且血流量维持在100ml min 8 若与透析并用时 将吸附柱串联在透析器前 血液灌流的术中监护及护理 心理护理 密切观察病情变化 保持呼吸道通畅 保持体外循环通畅 防意外发生 心理护理 多数药物中毒患者都是因对生活失去信心或与家庭成员 同事发生矛盾而服药 故当患者神志转清时 护士要耐心劝解 开导 化解矛盾 使患者情绪稳定 从而积极配合治疗 严密观察病情变化 生命体征的监测 常见并发症的观察 每30min或更短时间 按医嘱 观察一次生命体征并记录密切观察患者神志变化 瞳孔反应等 血压明显下降 应立即减慢血流速度 去枕平卧 使用升压药 扩充血流量 如补液及输血 白蛋白 血浆等 生命体征的监测 方法 处理 若患者在灌流 左右出现寒战 发热 胸闷 呼吸困难等反应 可能是灌流器生物相容性差所致 可静脉注射地塞米松 给予吸氧 不要盲目终止灌流以免延误抢救 观察反跳现象 只是清除了血中的毒物 而脂肪 肌肉等组织已吸收的毒物的不断释放 肠道中残留毒物的再吸收 都会使血中毒物浓度再次升高而再度引起昏迷 因此会出现昏迷 灌流 清醒 再昏迷 再灌流 再清醒的情况 因此 对于脂溶性药物 如有需要 应继续多次灌流 直至病情稳定为止 生命体征的监测 处理 常见并发症的观察 低血压 血流量不足 恶心呕吐 高血压 空气栓塞 过敏反应 凝血 常见并发症的观察 严密观察肝素抗凝情况 若发现灌流器内血色变暗 动脉和静脉壶内有血凝块 则应调整肝素剂量 必要时更换灌流器及管路 动脉除泡器变硬 膨胀 血液溢入除泡器的侧管 提示动脉压过高 灌流器凝血 若同时伴有静脉除泡器液面下降 则应适当增加肝素的用量 凝血 常见并发症的观察 一 肝素用量不足 1 灌流器肝素化不足 2 全身肝素化不充分 3 灌流过程中追加肝素不及时 二 血流速过慢 100ml min极易凝血 三 单独灌流时室温过低 凝血原因 常见并发症的观察 肝素个体化非常重要个体对肝素的敏感性和清除率不同 故临床上不同病例 或同一病例不同时期 即使给予统一剂量 或血中浓度相同 也常常有不同的抗凝活性 所以临床应注意以下几点 灌流开始20min时追加第一次肝素量注意动态观察压力变化早期发现凝血倾向 合理追加抗凝有凝血倾向时 应先给bolus 再给维持量 可结合盐水冲洗灌流器不宜反复敲击灌流器 常见并发症的观察 血流量不足 如动脉除泡器凹陷 则提示血流量不足 应考虑动脉穿刺针是否位置不当 动脉管路是否扭曲折叠 血压是否下降 常见并发症的观察 空气栓塞 密切注意各管道的连接 严防松脱 注意动静脉除泡器和灌流器的安全固定 防止滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞 常见并发症的观察 低血压的原因 1 体外循环引起血容量减少 血管收缩力降低 2 原有心血管系统疾病3 血浆渗透压降低4 自主神经紊乱5 严重贫血6 感染 常见并发症的观察 低血压措施 1 如发现血压降低 立即减慢血泵速度 扩充血容量 必要时加用升药 2 由于心功能不全 重度休克等引起的低血压 若经相应处理没有好转 应及时停止灌流 3 给患者吸氧 以改善心肌供血功能 常见并发症的观察 高血压的原因 1 失衡综合征2 血容量过高3 患者精神紧张 焦虑 恐惧4 降压药被吸附 常见并发症的观察 高血压预防及处理 1 对症处理 必要时结束治疗 2 血容量过高时 及时适当脱水 3 解除患者紧张情绪4 如降压药被吸附 静脉端给予降压药物 常见并发症的观察 恶心呕吐的原因 1 胃肠道反应2 热源反应3 失衡综合症4 透析粉及透析用水的质量 常见并发症的观察 恶心呕吐预防及处理 给予对症处理 必要时结束治疗 常见并发症的观察 过敏反应 个别病人在灌流开始的数分钟内 发生血压急剧下降等过敏反应 应立即终止灌流 静脉推注地塞米松 并进行对症治疗 要点 灌流开始应密切注意观察病人有无寒战 发热 口周麻木 胸闷 呼吸困难等现象发生 严密观察病情变化 血泵与管路的配套连接 重视 血液管路系统的接头部位 防止滑脱造成管路断接和空气栓塞 注意 血泵与血液管路泵管的配合不要过紧 尤其在更换厂家时 如过于紧密易遭成对血细胞的损坏 出现血尿 溶血 保持呼吸道通畅 呼吸道分泌物过多的昏迷患者 应将头侧向一边 并及时清除口腔 鼻腔分泌物 防止分泌物误入气管 保持体外循环通畅 导管应加以固定 对躁动不安的患者适当给予约束 必要时给予镇静剂 防止因剧烈活动使留置导管受挤压变形 折断和脱出 防意外发生 防坠床 用床栏加以保护 防发生肌肉撕裂 骨折或关节脱位 四肢和胸部用约束带进行约束 但不能强按患者的肢体 防背部擦伤 背部垫上软垫 防舌咬伤和舌后坠 用包有纱布的压舌板垫在患者的上下齿之间 临床常见问题解析 Q 操作过程中注意哪些事项 A 首先注意预冲 为了使吸附剂充分肝素化 冲洗的时间和冲洗液体的量必须严格按照说明书操作 其次引血时速度一定从50ml min起步 根据患者情况逐步增加速度至200ml min 小儿以及老年人速度控制在150ml min左右 再者就是患者肝素化 首剂要足量 追加要及时 监测要到位 Q 在灌流过程中 如果需要追加其他药物会不会被吸附柱吸附 A 再灌流过程中 如需静脉注入药物或是补液 应在静脉端注入 如在动脉端注入药物则有可能被吸附剂吸附 达不到有效量 血液灌流对肝素 某些治疗性的药物具有一定吸附作用 所以在治疗时应酌情增加用量 Q 灌流过程中预防凝血有什么办法 A 在灌流过程中 首先要保证血流量不低于100ml min 还要注意补气壶的压力以及监测的动静脉压力 当壶内压以及监测的压力明显升高时预示有凝血倾向 这时要从动脉端输入生理盐水或是肝素生理盐水冲洗 必要时追加肝素 Q 患者做灌流时肝素的量怎么掌握 灌流器各型号分别能吸附多少的肝素 A 一般临床指导首剂肝素化的量为1 2mg kg 因个体差异首剂肝素应依据患者凝血功能来决定肝素用量 对于常规透析凝血功能无异常的患者第一次做灌流建议在透析肝素量的基础上适当增加10 15mg 由于技术的局限性 现在国内还没有能检测出吸附剂能够吸附多少肝素的技术 Q 在血液灌流与血液透析并用时 为何将灌流器串联在透析器前 A 避免透析脱水后血液浓缩易发生凝血 有利于透析对酸碱电解质的调节 有利于回血保温 Q 当患者血小板低于正常值时该怎么办 A 如果患者的血小板低于7 109 L时又必须做灌流治疗 可用新鲜血液预冲管路 或是在灌流前给患者输入浓缩血小板 Q 灌流器动静脉接口如果接反了会对灌流造成什么影响 A 爱尔灌流器的动静脉端是一样的 之所以标明动静脉端是因为在操作上容易说清楚 我们只要求血流方向是从下而上就可以 因为如果动脉端在上 由于重力原因 血液很快从静脉端流出 影响血液与吸附剂充分接触 Q 产品储存条件有没有要求 A 产品应储存在0 4 相对湿度不超过80 无腐蚀性气体 阴凉 干燥 通风良好 清洁的环境内 避免阳光直接照射 防止冻裂 血液灌流的临床应用 血液灌流在急性药物或毒物中毒应用 灌流器在抢救中毒方面的选择原则 临床应用炭肾治疗百草枯中毒的方案 治疗方案根据患者的病情而定 急性中毒主要以肺水肿 肺出血 肺纤维化和肝肾损害为主要表现 推荐治疗方案 尽早并反复多次灌流 两次灌流时间间隔在8 24小时 具体间隔时间没有严格的限制 应根据患者病情决定 肺有主动摄取百草枯毒素的功能 为了防止肺的纤维化 应在病情稳定后继续做灌流 两次灌流时间间隔7天 注意事项 血液灌流之前需要进行对症的内科治疗 如洗胃 催吐等多种支持治疗方法 鱼胆中毒 鱼胆中毒是指食鱼胆而引起的一种急性中毒 日常吃的青鱼 草鱼 鲤鱼 鲢鱼以及绍鱼等 其鱼胆都有一定的毒性 鱼胆的毒性主要为胆汁成分对人体细胞的损害作用及所含组织胺类物质的致敏作用 鱼胆不论生食或熟食都可以引起中毒 中毒量与鱼胆的胆汁多少有关四川省达县人民医院内二科应用血液透析器串联血液灌流器成功救治了5例中毒患者 治疗前肾功能 BUN21 0 24 3mmol L Scr892 2 1342 1mmol L 肝功能 ALT420 819U L AST360 740U L TIB212 0 620 2mmol L出院时肝肾功能均正常 尿量也正常 毒鼠强又名没鼠命 四二四 三步倒 闻到死 化学名 四亚甲基二砜四氨 对人的致死剂量约为12mg 可经消化道及呼吸道吸收 本品对中枢神经系统 尤其是脑干有兴奋作用 主要引起抽搐 本品对 氨基丁酸有拮抗作用 主要是由于阻断 氨基丁酸受体所致 此作用为可逆性的 中南大学湘雅医院急诊科于1998年 2001年收治64例毒鼠强中毒患者 均采用爱尔生产的YTS 200 YTS 150 根据年龄大小决定使用适当规格 其数据结果如下 毒鼠强中毒 以上数据说明两个问题 1 血液灌流能明显的降低血中毒鼠强浓度 2 血液中毒物浓度是动态变化的 在灌流前 灌流后30分钟以及灌流后24小时分别进行的血毒物浓度测定表明 灌流能有效降低毒物浓度 经24小时后某些组织中的毒物又移入血液导致毒物浓度回升 但随着血液灌流次数的增加 血中毒物浓度递减 海洛因成瘾 据预计 中国目前有2000万名吸毒者 随着海洛因成瘾者人数日益增加 戒毒已成为当今中国一个严峻的社会问题 用HD HP治疗海洛因成瘾得到国家禁毒委员会禁毒中心及血液净化领域医生的关注 广州军区广州总医院肾内科从1997年以来用HD HP治疗30例海洛因成瘾取得满意效果 具体方法 应用德国费森F6透析器与爱尔YTS 200一次性使用炭肾串联 治疗3 6次戒断症状消失 患者脱瘾 又能协助脏器功能恢复 因此HP HD治疗海洛因成瘾安全 快效 无毒副作用 患者易接受 对海洛因成瘾者不失为一种值得推广的好方法 铊中毒 铊是用途广泛的工业原料 多数铊盐无色无味 溶解性良好 因此误食以及投毒也是铊中毒患者接触铊化合物的途径之一 铊中毒一般具有较为典型的神经系统 消化系统以及毛发脱落皮肤损伤等症状 铊中毒能导致脱发 还能与核黄素结合 干扰生物氧化的过程 引起外周神经炎 铊也能干扰DNA的合成并抑制有丝分裂 还可以通过胎盘对胎儿造成损害 还能够穿过血脑屏障 石家庄市中医院血液净化科于2007年6月8日收治一男性铊中毒患者 应用金宝透析器与爱尔YTS 200或ZX 260交替串联 治疗7次 患者中毒症状消失 治疗前 治疗7次后 6月18日 血铊含量70 5ug L 6月9日 血铊含量为18 2ug L尿铊含量777ug L 6月9日 尿铊含量778ug L尿铊含量2617ug L 6月10日 血液灌流应用 尿毒症的并发症 治疗顽固性高血压 治疗3月前后血压及RA AT 浓度的变化 树脂灌流器 清除瘦素 瘦素作为一种由脂肪细胞合成的激素 主要调节机体摄入和能量消耗的平衡 同时还能调节炎症反应及全身多个脏器的生理功能 它介导了营养不良 高血压 胰岛素抵抗 促进血小板的聚集 影响应激和免疫反应 清除瘦素 结论 树脂吸附能够有效的清除瘦素 平均单次清除率为39 92 稍高于国外报道的32 清除PTH 从以上数据可以看出 应用爱尔树脂吸附柱ZX 150联合血液透析清除PTH 其清除率平均值为42 1 从临床症状可以看出 灌流后患者睡眠 食欲 皮肤瘙痒 不安腿等症状明显改善 血浆灌流治疗 肝脏疾病 临床适应范围 该产品临床配合血液净化装置进行血浆灌流 利用阴离子树脂特异性清除高胆红素血症患者体内的胆红素 胆汁酸等 血液灌流的临床应用 治疗肝病 1 重型肝炎肝性脑病 肝昏迷的发病机制尚未完全阐明 一般认为与血氨增高 假性神经递质 芳香族氨基酸增高及支链氨基酸的比例失调有关 血液灌流可以清除氨 假性神经递质 如羟乙醇胺 游离脂肪酸 酚 硫醇 芳香族氨基酸 并可提高支链与芳香族氨基酸的比例 增加脑脊液中