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脊柱结核的影像学特点及手术时机的选择 概述 脊柱结核 好发于儿童和青年 95 继发于肺结核 结核杆菌经过血行到脊柱 停留在血管丰富的骨松质 如椎体内 现在随着人民身体素质的提高和卡介苗的预防接种 发现脊柱结核发病人群也发生变化 主要发病为一些边缘地区 老年营养及免疫功能较差的人群 发病部位在成人以腰椎最多 胸椎次之 颈椎最少 儿童以胸椎最多 颈椎次之 腰椎较少 约90 的脊柱结核病变均在椎体 常累及多个椎体 单纯附件结核少见 骨质破坏椎间隙变窄或消失后突畸形冷性脓肿死骨 X线表现 二 影像学表现 X线 CT MRI 1 骨质破坏 主要引起松质骨的破坏 由于骨质破坏和脊柱承重的关系 椎体塌陷变扁或呈楔形 L2 3椎体结核 2 椎间隙变窄或消失 椎体之上及下面受破坏 椎间盘血运受到障碍 发生退行性变 即出现间隙变窄 晚期融合 L1 2椎体结核 3 脊柱畸形 多见于少年儿童的胸椎结核 多个椎体破坏形成后突畸形 腰椎常伴有侧弯 4 冷性脓肿为病椎周围软组织中的干酪性脓肿 颈椎结核 咽后壁脓肿 表现为咽后壁软组织影增宽 呈弧形前突 胸椎结核 椎旁脓肿 表现为胸椎两旁梭形软组织肿胀影 腰椎结核 腰大肌脓肿 表现为腰大肌轮廓不清或呈弧形突出 脓肿可向下流注入髂窝 5 死骨 较少见 表现为砂粒状死骨 X线片的局限性 脊柱结核发病早期 可能仅有软组织肿胀 常规X线难以发现轻微骨折破坏 难以进行椎管内受累及脊髓受压迫程度的评估 脊柱结核的CT影像 能更清楚显示隐蔽的较小的骨质破坏 更容易发现死骨以及病理骨折的碎片 帮助了解脓肿的位置 大小以及周围组织的境界 显示椎管内脓肿和碎骨片突入椎管的情况 脊柱结核MRI检查 显示椎体信号的改变 椎旁软组织的轻微肿胀 软组织内脓肿的蔓延情况 如沿前纵韧带蔓延 手术时机 1 脊柱结核术前是否必须进行2 4周的抗结核治疗 2 是否必须等红细胞沉降率和c反应蛋白正常后才能手术 3 抗结核化疗期间出现脊髓神经功能进行性恶化是否应及早减压手术 文献指出 在使用合适抗结核药物的前提下 术前短期化疗安全 有效 1 2周的有效抗结核治疗即可明显降低结核杆菌的全身播撒风险 红细胞沉降率的变化与结核病情的严重程度 机体免疫状态有关 结核患者机体免疫状态的异常使得其红细胞沉降率有时不能完全反应结核的活动性和病情的严重程度 越来越多的学者建议 红细胞沉降率下降期或稳定期说明结核杆菌得到控制 病变没有大的严重发展 病情控制就可以进行手术治疗 而c反应蛋白较为敏感 能早期反应病情变化 对活动性判断的价值更大 但c反应蛋白对判断炎症活动性的敏感度高而特异性差 如仅以其作为手术参考 难免草木皆兵 延误手术时机 因此 该指标可能对内科保守治疗的患者参考价值更大 对于活动性结核灶造成的抗结核治疗期间脊髓神经功能进行性恶化 应在足量抗结核药物的保护下尽早手术 但术后应加强抗结核治疗 只要抗结核治疗后结核中毒症状减轻 红细胞沉降率下降或稳定 患者食欲 体重增加 贫血 低蛋白血症 电解质紊乱得到纠正 内科病情稳定 即可进行手术 张松建 男 26 主因 腰部疼痛 憋胀1年 加重10天入院 既往 2年前不明病因发热 乏力病史 自行缓解 体型偏瘦 自诉饮食欠规律 曾被诊断营养不良 X线