食管癌幻灯PPT课件.ppt

EsophagealCarcinoma食管癌 解剖结构 狭窄生理咽部食管与左支气管交叉膈肌食管裂孔 食管癌是世界六大恶性肿瘤之一 我国是世界发病率和死亡率最高的国家 流行病学IncidenceandEpidemiology 1 有明显的地域性全世界 高发于中亚 非洲 法国北部我国 华北三省 河南 河北 山西 闽南和广东潮汕地区 苏北地区2 发病率男性 女性约2 4 1 一 刺激性的饮食习惯 二 口腔卫生不佳 三 食管良性疾病 四 真菌和亚硝基化合物 五 微量元素及维生素缺乏 六 食管癌遗传易感因素 颈段 上段 自食管人口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘 第2 3胸椎水平 平面 长4 5 5cm 前方为气管 后方为椎体前的筋膜 气管与食管的两侧所形成的浅沟 间沟 内有左 右喉返神经及气管食管动脉通过 食管的最外侧与甲状腺两侧叶的后部 副甲状腺 甲状腺下动脉及颈动脉相邻 食管分段 病理分类 鳞癌 90 腺癌 5 10 1958年我国学者提出的髓质 蕈伞 溃疡 缩窄四型 目前被临床上广泛采用 胸段 中段 是食管最长的一段 平均长15 18cm 从胸廓入口进入上纵隔 其上部贴附于朐椎的前方 下部则位于胸主动脉之前 该段食管前方为气管下段 主动脉弓 左支气管及心包 临床上为了便于食道癌的治疗 又将胸段食管分为上 中 下三段 胸上段 自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面 其下界距上门齿约24cm 胸中段 自气管分叉至食管与胃交接部 贲门口 全长的上半 其下界约距离上门齿32cm 胸下段 自气管分叉平面至食管胃交接部 贲门口 全长的下半 其下界约距上门由40cm 中段最易产生肿瘤 腹段 下段 该段较短 仅有2 3cm 食管在第10胸椎水平经膈肌的食管裂孔入腹后 行程很短 并弯向左侧 终止于贲门部 相当于第11胸椎或第12胸椎水平 食管腹段的前面和右面的一部分与肝左叶脏面的右侧相接触 食管的右面包于小网膜内 前和左面则完全由腹膜遮盖 前 后迷走神经干分别紧靠食管前后方 髓质型 管壁明显増厚并向腔内外扩展 多数累及食管周径的全部或绝大部分 菌伞型 瘤体呈卵圆形扁平肿块状 向腔内呈蘑菇样突起 溃疡型 瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡 阻塞程度较轻 缩窄型 即硬化型 瘤体形成明显的环形狭窄 累及食管全部周径 较早出现阻塞 巴雷特食管Barrettesophagus 食管下端有不正常的柱状上皮覆盖 称之为Barrett食管 普遍认为是获得性 并与反流性食管炎密切相关 并有发生腺癌的可能 1950年NormanBarrett首次提出 1957年确认 已渐为人们所关注 Barrett食管是内镜诊断 一般认为须距食管胃接合部至少有3cm以上处的柱状上皮覆盖 才能称Barrett食管 也有人认为Barrett食管是先天性的 因胎儿发育时期 食管的柱状上皮以后被鳞状上皮替代 异位柱状上皮残留于食管可在食管任何部位发生 扩散及转移 扩散 1 食管壁内扩散 向上 下沿粘膜下浸润 向外向肌层浸润 2 直接浸润邻近器官转移 1 淋巴转移 最常见上段 肺门及颈部中段 肺门 主动脉旁及纵隔下段 食管 贲门旁及胃左动脉旁晚期各段均可向上转移至锁骨上淋巴结 向下转移至腹腔淋巴结 2 血行转移 少见 主要为肺 肝肾和骨 临床表现ClinicalManifestations 早期 吞咽粗硬食物时有梗噎感 胸骨后烧灼痛 闷胀不适 针刺样疼痛 食管内 咽部异物感 中 晚期 进行性吞咽困难 Dysphagia 持续性胸痛 溃疡型多见 声音嘶哑 上 中段肿瘤多见 呛咳 食管气管瘘贫血 脱水消瘦恶病质 腹水 胸水 诊断Diagnosis X线气钡双重造影纤维食管镜检查食管脱落细胞检查 我国首创 食管镜检查同时作染色检查法 超声内镜 EUS 检查来判断食管癌的浸润层次 向外扩展深度 CT检查 可了解肿瘤向腔外扩展情况及淋巴结转移情况 颈 胸 腹 新版TNM分期特点 最新的第7版国际抗癌联盟 UICC 美国癌症联合委员会 AJCC 食管癌TNM分期已于2009年出版 并从2010年开始在全球范围内应用 新分期的最大特点是对淋巴结N分期进行了进一步的细化 首先 在第6版TNM分期中 针对N分期 仅以有无淋巴结转移而将其简单地分为N1期和N0期 而第7版TNM分期则将N分期改为按淋巴结转移数目细分为N0 3期 这一调整是通过大量的病例随访和统计分析后得出的 其理由是淋巴结转移数目可能影响患者术后长期生存率 同时专家建议尽可能广泛地清扫区域淋巴结 清扫总数不应少于12枚 其次 在原有肿瘤侵犯程度 T 淋巴结转移 N 远处转移 M 指标基础上 新版TNM分期还引入了肿瘤的病理类型 鳞癌或腺癌 和分化程度 G 上述指标的充实和完善更有利于TNM分期的科学性 合理性和准确性 不过另一方面我们也应该看到 治疗前获取这些指标的难度亦大为增加 使得精确判定术前TNM分期或非手术患者TNM分期的可行性降低 其中的关键点主要集中在评估肿瘤侵犯程度和淋巴结转移数目这两个方面 NCCN指南中食管癌分期特点 目前国际上主流食管癌诊治指南是美国国立综合癌症网络 NCCN 制定的 食管癌临床实践指南 值得注意的是 2010版NCCN指南依然使用了第6版食管癌TNM分期 其中在治疗前分期部分 由于缺乏大宗的临床资料 NCCN指南针对治疗前分期也语焉不详 未提出成熟 明确的建议性条款 不过 除了目前临床上术前常规进行的食管造影 胸部增强CT 腹部超声外 NCCN指南还建议对患者术前行内镜超声 EUS 用以明确肿瘤的侵犯程度 并推荐采用正电子发射体层摄影 PET CT评估患者全身远处转移和淋巴结转移情况 而这两点是针对我们上述提到的术前分期关键点的应对之策 研究显示 PET CT判定N分期的准确率达90 敏感性为96 特异性为81 其判定M分期的准确率为84 敏感性为78 特异性为93 不过 目前关于PET CT用于食管癌诊断的数据多来自西方腺癌为主的患者群体 而EUS在判断食管癌外侵程度方面有优势 可将食管壁区分为黏膜层 黏膜肌层 黏膜下层 肌层和外膜层 一项荟萃分析显示 EUS判断T1期疾病的敏感性为81 6 特异性为99 4 其诊断T4期的敏感性为92 4 特异性为97 4 且EUS评估能力与超声医师个人技术水平关系密切 我国指南中食管癌分期特点 我国的 食管癌规范化诊治指南 对食管癌分期采纳了UICC AJCC第7版TNM分期标准 且该指南也基本建议采用上述几种技术方式来实现准确的治疗前分期 不过 我们与NCCN指南的差别不大 缺乏自己的特色 一方面我们缺乏鳞癌病例的数据 只能采取 拿来主义 策略 至于具体合适与否 尚不得而知 另一方面 我国食管癌高发区多为经济欠发达地区 而上述新技术所产生的高昂医疗费用负担极重 以全身PET CT为例 检查价格近万元 且不能通过医保报销 少有患者能承担得起 至于我们指南中提到的 胸腔镜 纵隔镜 腹腔镜等微创诊断方式 用于治疗前分期 尚需观望 诊断技术的不成熟 不普及将会直接影响指南的可操作性 而医疗技术水平的地区性差异是应用 推广这些新技术的客观限制 总体而言 治疗前分期的瓶颈在于诊断技术的限制 笔者认为 将来PET CT和EUS的应用值得期待 发展前景乐观 同时也希望能出现更多 更有效的治疗前诊断 评估方式 食管癌分期 Esophagoscopy 鉴别诊断 一 无吞咽困难1 食管炎2 食管中段牵引性憩室3 食管静脉曲张 二 有吞咽困难1 贲门失弛缓症 2 食管良性狭窄 3 食管良性肿瘤 治疗Treatment 以手术为主的综合治疗 治疗Treatment 外科治疗Surgery 五年生存率约在20 左右 故为各种治疗方法中首选 适应症 病变未侵及重要器官 身体其他器官无转移 淋巴结无转移或转移不多 禁忌症 严重心肺功能不全 全身脏器及锁骨上淋巴结转移 严重恶病质者 手术基本思路 1 胸内肿瘤切除 食管大部切除 2 食管替代物的制备 胃 空肠 结肠 3 消化道重建 颈部或胸内吻合 4 清扫相应部位的淋巴结 双侧喉返神经 手术方式 Ivor Lewis 右胸后外 上腹二切口 优点 能清扫全部20组淋巴结 术后生存率提高缺点 手术时间相对延长 术后并发症发生率高 是目前最主流的手术方式 演变 McKeown 颈部 右胸后外 上腹三切口 上段食管癌不能做胸内吻合胸腹腔镜下Ivor Lewis 其他手术方式 Nanson 颈部 右胸前外切口 上腹三切口 优点 手术时能胸腹腔联合操作 时间短缺点 胸腹腔淋巴结均不能彻底清扫早期运用于上段食管癌 其他手术方式 左胸一切口或左胸左颈二切口优点 手术时间短 创伤小缺点 不能清扫右胸的淋巴结目前应用于下段食管癌 但国内仍有较多单位选用 其他手术方式 非开胸切除术 1 食管内翻拨脱术 2 食管钝性剥离术 3 纵隔镜食管癌切除术 术后并发症Complication发生率 6 3 15 1 吻合口瘘占首位 早期报道50 死亡率 近年操作改进后 吻合口瘘减至2 5 由于采用积极治