ICD与临床诊断ppt课件.ppt

临床诊断与ICD南京鼓楼医院吴良明 国内研究使用过相关版本 03 30 3 与医改相关点 电子病历临床路径手术分级专科评价医院评审首页与字典DRGs 3 03 30 03 30 4 4 疾病分类对临床工作的意义 临床诊断对疾病分类的影响 03 30 03 30 5 5 先天性心脏病室间隔缺损慢性活动性肝炎 头皮撕脱伤重度颅脑损伤脑挫裂伤硬膜下血肿脑肿胀脑疝 03 30 03 30 6 肝硬变伴食道静脉曲张破裂出血 上消化道出血食道静脉曲张门脉高压症肝炎后肝硬变 6 03 30 1 疾病分类对临床工作意义 专科医疗工作总结与回顾病种医疗方案与效果研究病种医疗资源消耗与评价 03 30 8 8 ICD 10是什么 03 30 直观作用 梅尼埃病梅尼埃眩晕梅尼埃综合征美尼尔病 眩晕 综合征 迷路水肿H81 0 临床路径 先天性巨结肠 ICD 10 Q43 101 Q43 102 Q43 103 包括疾病 Q43 101先天性短段型巨结肠Q43 102先天性普通型巨结肠Q43 103先天性长段型巨结肠不包括 Q43 104先天性全段型巨结肠Q43 105先天性超短型巨结肠 03 30 11 11 03 30 03 30 12 12 03 30 03 30 13 13 恶性 C00 C75原发C76 C80继发C81 C96血液C97独立 03 30 原发 C00 C14唇口咽C15 C26消化C30 C39呼吸C40 C41骨关节 消化 C15食管C16胃C17小肠C18结肠 03 30 14 14 ICD 10提供了结构性 层次性很强的标准编码方案 能够满足再分组需要 如扩展版 DRGs 灵活实现临床研究检索统一方案有利更大范围利用ICD作为一个分类体系 因专业差异产生不同看法 实际应用中对于相同病例 编码结果应当一致 03 30 2019 12 28 15 美国 美国国家卫生统计中心 NCHS 组织许多学术组织对ICD进行修订 73年在全美范围内使用ICD 8临床修订本 78年完成ICD 9修订并出版了ICD 9 CM 3 WHO提供4位ICD编码 鼓励成员国本地化修订 各国可以扩展编码来描述疾病细节 WHO期望可以转换成标准的ICD 10编码 满足国际间交流与汇总 各国ICD修订 澳大利亚 ICD 10 AM德国 ICD 10 GM加拿大 ICD 10 CA美国 ICD 9 CM计划2014 10 1使用被医保部门叫停一年中国 2001年12月卫生部发布疾病分类与代码 GB T14396 2001 2002年使用国际翻译版 2012年试行版 6位码 美国ICD 10与ICD 9的比较 ICD 9 CM1979年使用至今已三十年 某些疾病分类理念已经调整 纯数字编码扩展有限 第3卷无法反映日新月异手术与诊疗项目 启用ICD 10 CM与ICD 10 PCS情理之中 医疗干预 或服务 项目编码 CCI HCPCS ICD 9 CM 3 ICD 10 PCS CCAM OPS301 OPCS 4 5 NOMESCO ICPM ACHI 03 30 20 20 2 质量评价与结算模式转变 有关组织致力于适合中国使用的DRGs CCHI等分类系统 推广应用只是时间问题 基层组织和单位有必要给予必要关注和准备 03 30 2 1实践中的DRGs 2011 7 28卫生部办公厅 关于推广应用疾病诊断相关分组 DRGs 开展医院评价工作的通知 提出 推荐北京版ICD 10和ICD 9 加强疾病分类管理工作 完善病案首页和填报 建立省级首页信息报告制度 运用诊断相关疾病组 DRGs 方法开展医院评价 加强疾病分类质量评价和监管工作 积极开展相关培训 DRGs基本理念 疾病类型不同 应当分开 同类疾病 治疗方式不同 应当分开 同类疾病 同类治疗方式 但个体特征不同 应当分开 为实现这一理念 疾病类型通过 诊断 识别 治疗方式通过 操作 识别 病例特征则通过性别 年龄 出生体重等变量识别 由于病例数量和类型众多 DRGs分组过程通常需要借助计算机系统完成 因此需要对疾病诊断和操作进行编码 于是 DRGs实际是以 诊断 操作 等编码为基础 2 2DRGs家族 MedicareDRG CMS DRG MS DRG RefinedDRGs R DRG AllPatientDRGs AP DRG SeverityDRGs S DRG AllPatient Severity AdjustedDRGs APS DRG AllPatientRefinedDRGs APR DRG International RefinedDRGs IR DRG 03 30 23 03 30 24 24 3 临床诊断对疾病分类的影响 国际疾病分类是一个以病因分类为主的混合轴心分类系统 使用的轴心 或疾病特征 可以归纳为四大类 即病因 部位 病理和临床表现 03 30 03 30 25 25 3 1概念 部分 主要诊断 主要编码主要疾病通常是病人住院的原因或医疗活动的中心问题 当住院病人有多个疾病时 要按有关规则选择主要诊断 目的在于疾病资料的单一原因分析 03 30 一次医疗事件的 主要情况 原则上由负责医疗的医务人员记录 且通常可以直接了当地编码 除非陈述的主要情况明显地未能遵守上述准则 否则应当接受它用于编码和处理 对明显不一致或不正确的记录尽可能退回加以澄情 如果不可能从医务人员处获得解释 则可以应用修饰规则 03 30 27 27 合并编码当两个相关疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时 称之为合并编码 例急性阑尾炎弥漫性腹膜炎妊娠剧吐伴有酸中毒 03 30 03 30 28 28 急性阑尾炎 03 30 3 2临床医师对ICD设置规则的了解 例如 高血压2级动脉粥样硬化性心脏病症状诊断放到了主要诊断位置 有提高治癒率的嫌疑 根据分类规则 动脉粥样硬化性心脏病包含提及高血压的情况 高血压可以作为其他诊断编码 03 30 29 03 30 30 30 3 3诊断填写 合理描述疾病 疾病分类仍欢迎传统方式填写疾病诊断 这与ICD强调病因分类吻合 疾病诊断完整性是极为重要的 根据ICD轴心 临床诊断要突出病因 解剖 病理和功能4个方面 03 30 病案质量调研报告 中国医院协会病案管理专委会2015 5 16 18 调研结果 首页疾病与手术操作 柳州市人民医院质量较好是与编码员素质较高相关 长期以来该院常选派人员外出进修学习 参加培训 应当控制在5 以内 医院评审的要求是2 的错误率 主要诊断十分重要 无论是医院的医疗 研究都离不开这个数据 它反映医院的医疗服务能力 在DRGs中 主要诊断常常是作为医院排名的主要参数 主要诊断 填写问题 过多不明确诊断书写例 急性冠脉综合征一般不做首页出院诊断 主要诊断规则掌握不透彻如症状 体征 临床表现一般不做主要诊断例1 梗阻性黄疸胆囊炎 胆石症例2 早产儿新生儿宫内感染性肺炎 分类问题 编码规则 合并编码例 肝硬化K74 6食管静脉曲张I85 9肝硬化伴食管静脉曲张K74 6 I98 2 综合编码例 系统性红斑狼疮M32 9干燥综合征M35 0重叠综合征M35 1 编码员对医师书写习惯不了解例2型糖尿病E11 9糖尿病肾病E14 2 N08 3 E11 2 N08 3 主要 例2型糖尿病E11 9糖尿病周围神经病变E14 4 G63 2 糖尿病视网膜病变E14 3 H36 0 E11 7 主要 03 30 38 38 3 3 1强调诊断的特异性 为使临床诊断被分类到最具特异性 诊断陈述应尽可能地富有信息 与ICD分组轴心有关 03 30 03 30 39 39 03 30 03 30 40 40 多器官功能衰竭多发性损伤呼吸循环衰竭 03 30 03 30 41 41 肿瘤部位 形态学 例 子宫 癌 03 30 03 30 42 42 C53宫颈恶性肿瘤 0宫颈内膜恶性肿瘤 1外宫颈恶性肿瘤 8宫颈交搭跨越恶性肿瘤 9子宫颈恶性肿瘤 03 30 03 30 43 43 C54子宫体恶性肿瘤 0子宫峡部 1子宫内膜 2子宫肌层 3子宫底部 8子宫体交搭跨越的损害 9子宫体 未特指 C55未特指部位的子宫恶性肿瘤 03 30 03 30 44 44 3 3 2不明确的情况强调症状或体征 如果在一次医疗过程结束时还没有建立确定的诊断 那么应当记录对需要医疗或调查的那种情况所能最大程度获得的具有特异性的信息 当考虑到某一诊断又不能确定时 应按陈述的症状 异常所见或问题去做诊断 不要只限定一种诊断为 可能的 可疑的 03 30 03 30 45 45 血尿 膀胱肿瘤 03 30 03 30 46 46 3 3 3需要描述后遗症的表现及病因 当医疗是针对一现时不存在疾病残余情况治疗或调查时 应充分描述该后遗症并陈述它的起因 同时清楚地表明原疾病已不复存在 例 陈旧性输卵管结核输卵管闭塞 不育由于输卵管阻塞 N97 1 B90 1 03 30 03 30 47 47 3 3 4医疗操作的项目可作为疾病诊断 与医疗机构接触并不限于对现存疾病或损伤治疗或调查 可以发生在当某人现时无疾病 但需接受有限的医疗服务 有关情况可记录为主要诊断 例 陈旧性骨折取骨折内固定 Z47 001 03 30 03 30 48 48 3 3 5选择主要诊断的基本原则 原因 处置在1次医疗过程中 对健康危害最严重 花费医疗精力最多 住院时间最长的疾病或情况 就是该病人本次医疗全程的主要疾病 主要诊断 03 30 03 30 49 49 常见问题 03 30 03 30 50 50 不明确的 术后 术后或 治疗后1 本次就医的原因或目的 2 主要发现或主要医疗措施 03 30 03 30 51 51 恶性肿瘤术后 与本次就医的原因有密切关系复发转移 随诊检查二次手术 化疗放疗辅助治疗 对症支持 03 30 03 30 52 52 非肿瘤术后 如 骨折术后 或陈旧性 骨折 切除术后 或 吻合术后 预定医疗并发症重要病史 03 30 03 30 53 53 M84骨连续性疾患 03 30 03 30 54 54 03 30 03 30 55 55 伴随情况 comorbiditiesorcomplications 入院时存在或发现医疗过程中发现与出现对病人健康危害程度与本次医疗问题的关系本次医疗过程是否给予处理 0 1 2 2 03 30 03 30 56 56 主要诊断选择归类 如果病因诊断能够包括一般的临床表现 则强调病因诊断 如果出现的 临床表现 不是病因的通常表现 而是某种严重后果 或发展阶段 应强调这个 临床表现 但这里涉及的不是疾病终未期情况 03 30 03 30 57 57 某些医疗事件 既有治疗的疾病 又有未治疗的疾病或情况 多强调已治疾病为主要诊断 03 30 03 30 58 58 病人由于某些症状 体征或异常检查结果求医 医疗事件终结时仍未能确诊 那么症状 体征或异常发现可以作为主要诊断 03 30 03 30 59 59 因可疑情况住院 在出院时仍没有确诊 可疑诊断要按肯定诊断分类 而且可以作为主要诊断 经检查后排除的情况应分类于Z03 对可疑疾病和情况的医疗观察与评价 03 30 03 30 60 60 当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症 而此时有合并类目表示时 应当选择联合诊断 03 30 03 30 61 61 后遗症的类目 B90 B94 E64 E68 G09 I69 O97 T90 T98 Y85 Y89 是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病 或问题 的原因 而主要情况要选择正在治疗的疾病 或问题 后遗症 可作为附加编码 03 30 03 30 62 62 损伤 多处损伤如果明确对健康危害严重性 强调严重情况 其他情况作为附加诊断 03 30 03 30 63 63 妊娠 分娩和产褥期主要情况选择 ICD关于这部分分类选择的是并发症情况 也就是选择影响妊娠 分娩和产褥期处理的主要并发症 03 30 03 30 64 64 恶性肿瘤 原发肿瘤伴转移 首次就医选择原发肿瘤为主要诊断 否则按治疗的情况 原发部位不明的继发性肿瘤 继发性肿瘤可以主要情况 化疗或放疗 首次就医按上述原则 再次就医按实际情况处理 03 30 03 30 65 4 关于手术 明确指出切除范围强调风险 复杂程度与主要疾病关联 03 30 66 确定主要手术 或操作 只重规则 与出院科别的无关 当主要手术 或操作 不是与主要疾病相关时 医疗补偿时可能会被认为不影响医疗耗费 即不给予更多的费用 03 30 67 根治术 根治术在临床上比较常见 但ICD 9 CM 3中很少 如卵巢癌根治术在索引中并未列出 差异原因是一些手术名称相同 实际切除方式或范围不一致 CM 3不承认这些名称 一些根治术可以按 切除术 描述 指明实际切除范围 否则可能会被按器官全切编码 一些不适宜全切的器官 未移植 多应按该器官大部 或部分 切除术分类 03 30 68 计算机系统替代分类 68 03 30 编码员使用书查核编码的比率