药学儿童_attachppt课件.ppt

1 了解新生儿的合理用药了解婴幼儿合理用药掌握儿科合理用药原则了解新生儿用药的特有反应 补充 第九章儿科合理用药 2 儿科药物治疗现状 1 药学资料不足 上市新药缺乏必要的儿科临床试验资料 2 生理机能发育不成熟 对药物易感性高 影响其生长发育 3 依从性差 缺乏必要的配合与交流 波动用药 滥用现象较突出 4 适合不同年龄段的专用制剂品种与规格太少 儿童被迫用成人药 300 11500 儿童生理特点生长 机体和器官的增大发育 功能的完善心理 逐渐成熟机体自身免疫建立 3 新生儿期 出生以后28天内2 婴儿期 1岁3 幼儿期 1 3岁4 学龄前期 3 6岁5 童年期 学龄期女 7 11 12男 7 13 146 青春期 少年期 儿科用药对象 按生理解剖特点分期 4 新生儿 neonate newborn 指离开母体结扎脐带 出生后28d内的小儿 新生儿从子宫内到子宫外 首次独立面对外界环境 需要完成一系列适应性的生理变化 新生儿阶段是人类自身比较特殊的一个时期 药物治疗表现特殊性 第一节新生儿合理用药 5 一 新生儿的生理特点 肝 肾发育不全 代谢 排泄功能差 随体重 日龄的改变 药物的代谢 排泄速度变化大 新生儿个体间差异很大 剂量 用法不能按成人量机械折算 在病理状况下 各功能均减弱 血脑屏障功能不佳 药物相对容易进入脑组织 体表面积大 皮肤粘膜薄 血液丰富 外用药 透皮制剂容易吸收 2019 12 28 药物动力学过程 6 二 新生儿的药代动力学特点 7 一 药物的吸收 1 消化道内给药 8 2 消化道外给药 一 药物的吸收 9 10 二 药物的分布 11 年龄越小肝药酶越不成熟 经肝代谢的药物t1 2 2 葡萄糖醛酸酶缺乏 葡萄糖醛酸结合力差 灰婴综合症 胆汁不易排出 经胆汁排泄的药物易蓄积 氯霉素 药物不良反应 表9 2 茶碱 地西泮 苯巴比妥等 三 药物的代谢 乙酰转移酶低 磺胺类 12 肾有效血流量仅为成人20 40 新生儿肾小球数量少 肾清除率低下 经肾排泄的原型药物清除减慢 t1 2 青霉素G 氨基糖苷类 磺胺类 地高辛等 新生儿肾小球滤过率仅为成人25 40 肾小管排泄能力仅为成人20 30 四 药物的排泄 13 第二节婴幼儿合理用药 14 1生长迅速 某些系统易受药物影响 特别是中枢神经系统 氨基糖苷类药物 四环素类 类固醇 2肝 肾发育逐渐完善 代谢及排泄功能加强3易发生消化功能紊乱或习惯性便秘4药物的毒性或过敏反应 早期不易辨识5注意药物从母体进入婴儿体内 造成不良后果 6呼吸道狭窄炎症时选用支气管扩张药和祛痰剂 避免镇静剂 一 婴幼儿生理特点 15 药物吸收 影响吸收的因素1 胃酸 pH逐渐接近成人 3个月 2 胃容量 有所增加3 胃排空 较新生儿期快4 常见消化功能紊乱 影响药物吸收 注意区别药物引起腹泻 结果 药物吸收比新生儿期加快因其依从性差 多以糖浆剂 栓剂代替片剂 危重时应采用注射给药 二 婴幼儿药代动力学特点 16 药物分布 体液量 占体重70 细胞外液占35 成人20 水溶性药物Vd高于成人 随年龄 而逐渐 脂肪含量 脂溶性药物Vd比新生儿期增加对酸碱和水电解质平衡调节机能差 脱水时药物浓度变化 血浆蛋白含量较低血脑屏障功能仍不完善 17 药物代谢 影响代谢的因素1 肝脏相对重量是成人的2倍2 肝药酶 葡萄糖醛酸转移酶等主要代谢酶基本成熟结果 肝代谢速率比新生儿期加快 某些药物甚至高于成人 使许多经肝代谢的药物t1 2比成人短 按体重综合考虑用药剂量 18 药物排泄 婴儿肾功能迅速发育 1 6 12个月时肾小球率过滤 肾血流量达到甚至超过成人水平2 7 12个月左右肾小管排泄能力在接近成人水平3 肾脏在全身的比例略高于成人 结果 某些经肾清除为主的药物 排泄较成人快 t1 2比成人短 庆大霉素t1 2 新生儿5 11h 婴幼儿1 2 2 5h 成人2 3h 19 第三节儿科合理用药原则 选择合适的药物计算好适当剂量选择合适的给药途径选择合适剂型个体化给药及监测慎用对新生儿特有反应的药物 20 一 选择合适的药物儿童年龄段不同特点不同 1 新生儿期经皮给药吸收多 口服吸收差别大 慎用易引起溶血和黄疸的药物 慎用磺胺 氯霉素等药物 很多药品说明书以2岁为界限 2岁以内用药应慎重 2 婴幼儿口服药物易误入气管 不用止泻剂 杜冷丁 吗啡等药物 苯巴比妥等镇静药耐受性较大 慎用或禁用有明显毒性的药物 用前仔细阅读药品说明书 4 学龄期及学龄前期儿童不宜用四环素 氟喹诺酮类药物禁用于18岁以下儿童 5 儿童较敏感药物 各种兴奋剂 阿片类 利尿剂 肾上腺素类 儿童不敏感药物 阿托品 中枢镇静药 洋地黄 儿童期对阿托品等耐受较大 使用酸碱类药物 利尿药 抗生素时易发生不良反应 6 尽量避免注射给药 注意防止药物误入气管或误用药品等意外事件的发生 21 2019 12 28 22 二 确定剂量 按年龄折算 按体重计算 按体表面积计算 按药动学参数 四种方法 较科学 若以成人剂量为标准进行换算 未考虑到各药物小儿的PD PK特点 也未考虑到小儿自身生理特点 特别是新生儿对药物的特有反应 应综合考虑上述因素 确定剂量 23 用药剂量简易计算式 婴儿剂量 0 01 14 月龄 成人剂量 1岁 儿童剂量 0 04 5 5 年龄 成人剂量 1 14岁 方法 按年龄折算 24 临床医生常用 25 说明书给定 成人标准剂量 体重单位kg 以成人平均体重为50kg为基础 考虑到多数药物的儿童剂量较成人略大 适用于各个年龄段儿童 且基本适于各种剂型 方法 按体重计算 成人体表面积为1 7m2 体表面积 m2 体重 kg 0 035 0 1 30kg以下 体重在30kg以上者每增加体重5kg 体表面积增加0 1m2 公式计算 26 方法 按体表面积计算 书表9 4各月龄 年龄儿童体重与体表面积换算表 27 方法 按药动学参数 按PK参数来设计儿童给药方案更科学 合理 其原理是根据TDM计算出药物的PK参数 按上述公式 计算达到有效血药浓度所需的剂量理想模式 实际受限 28 三 选择给药途径 常用给药途径 口服给药 液体制剂 胃肠给药安全 注射给药 静滴 静推 肌注 皮下注射 新生儿不适 吸入或雾化治疗 经皮肤粘膜给药 退热贴 脐贴 灌肠 塞肛等例 地西泮溶液直肠灌注比肌内注射吸收快给药途径选择依据 病情轻重 急重症多注射 轻症多口服患儿年龄 新生儿很少口服 不能口服患儿可鼻饲用药目的 不会咳痰或哮喘的婴幼儿 吸入或雾化药物性质 地西泮灌肠比肌注吸收快 更快控制惊厥 30 五 个体化给药及监测 治疗药物监测 用药后E与ADR观察意义 某些药物安全范围窄 剂量略增加即可发生中毒婴幼儿生长发育迅速 随年龄 体重的增加 药物代谢及药物反应性呈现较大差异即使同年龄 用药个体差异也很大 31 退热药物选择 对乙酰氨基酚 3岁以下幼儿因肝肾功能不完善应避免使用 但FDA推荐其为婴幼儿退热药 布洛芬 6月以下小儿慎用 吲哚美辛 幼儿体内代谢缓慢 T1 2长达18 28h 对幼儿血小板抑制作用较强 可能产生严重的全身毒性反应 如肾毒性 出血性肠炎 坏死性小肠结肠炎等 因此14岁以下儿童禁用 同时可以辅以酒精擦浴 冰枕等物理降温 案例 1岁女性患儿 体重10kg 因发热 哭吵 轻咳伴流涕入院 查体 体温39 2 肛表 入院后退热治疗时 如何选择退热药物 32 退热药物剂型选择 1 对乙酰氨基酚 泰诺林 上海强生 混悬滴剂 100mg ml 15ml 瓶混悬液 32mg ml 100ml 瓶片剂 650mg 片 6片 盒2 布洛芬 美林 上海强生 混悬滴剂 40mg ml 15ml 瓶混悬液 20mg ml 100ml 瓶片剂 300mg 片 20片 盒 33 退热药物剂量确定1 对乙酰氨基酚 说明书上无2岁以下幼儿用量 参照国外用量每次10 15mg kg 该患儿应每次100 150mg 或参照说明书上年龄 体重计量表 用滴管或量杯量取 每天不超过4次 滴剂 1 1 5ml 次 混悬液 3 5ml 次2 布洛芬 每次5 10mg kg 该患儿应每次50 100mg 或参照说明书上年龄 体重计量表 用滴管或量杯量取 每天不超过4次 滴剂 1 1 5ml 次 混悬液 3 5ml 次 六 儿科用药常见的不良反应 影响儿童骨骼及牙齿发育 一般由喹诺酮类药物 四环素类药物 过量的vitA 肾上腺皮质激素等药物引起 儿童锥体外系反应 易由胃复安等药物引起 锥体外系失调是神经抑制综合征的先兆 如果没有正确的用药指导 不可随意给儿童用药 影响凝血系统 诱发哮喘 瑞氏综合征 一般由阿司匹林等药物引起 六 儿科用药常见的不良反应 急性肾衰 易由氨基糖甙类药物 泌尿系统损坏 通常由磺胺类 庆大霉素 感冒通等引起 听力受损 易由氨基糖甙类 如庆大霉素 卡那霉素 等药物引起 中毒 易由滴鼻净 大剂量VitA引起 生殖系统受到影响 主要由细胞毒类药物如氮芥 环磷酰胺等造成 36 七 母乳喂养注意 2019 12 28 必须重视哺乳期用药 37 乳液中含量取决于药物本身的性质 1 脂溶性高2 蛋白结合率低3 有机碱性药物如 甲硝唑 异烟肼 磺胺类药物在乳汁中的浓度可达乳母血药浓度的50 哺乳期母亲要谨慎用药新生儿肝代谢和肾排泄能力都较差 由哺乳所摄入的药物 可因蓄积而造成中毒 哺乳时应禁用药物激素类 避孕药 抗代谢药 抗甲状腺药物 溴隐亭 麦角碱等哺乳时宜慎用药物镇静剂 抗惊厥药 抗心律失常药 非甾体抗炎药暂停授乳药物氟喹诺酮类 甲硝唑 放射性检查药物等 2019 12 28 39 2 哺乳期禁用与慎用药物 40 七 新生儿用药的特有反应 补充 1对药物的超敏反应 2药物致新生儿溶血 黄疸和核黄疸 3高铁血红蛋白症 6灰婴综合症 5神经系统毒性反应 4新生儿出血 41 1对药物的超敏反应 中枢神经发育不全 对中枢神经系统药物敏感 如吗啡致呼吸抑制肾排泄能力低下 洋地黄制剂易中毒肾功能未完全建立 对酸碱 水和电解质平衡的调节能力 水杨酸盐 碳酸氢钠 利尿剂慎用 另有报道 氯丙嗪可诱发麻痹性肠梗阻糖皮质激素可诱发急性胰腺炎 42 利福平 竞争胆红素受体新生霉素 抑制葡萄糖醛酸转移酶 合成维生素K磺胺类噻嗪类利尿药呋喃唑酮 减少肠蠕动的药物杀灭肠道正常菌群的药物 2药物致新生儿溶血 黄疸和核黄疸 43 G 6 PD 辅酶 NADPH GSH 正常红细胞膜稳定因素 GSH维持膜上 SH基处于还原状态 还原当量 还原型谷胱甘肽 药物改变红细胞膜稳定性 溶血 44 黄疸 血红蛋白 铁 卟啉 珠蛋白 胆红素 结合型胆红素 肠道排出 生理性黄疸 血细胞破坏 血清蛋白含量低 2 3d出现 2w自然消退 药物 高胆红素血症 45 新生儿核黄疸 胆红素脑病 1904年 由Schmol命名而来 死亡率50 70 幸存者75 90 留有中枢神经后遗症 是人类听力障碍 视觉异常和智力发育迟缓的重要原因 药物致核黄疸 竞争白蛋白结合位点 使游离胆红素升高 亲脂性 与脑磷脂亲和力强 神经细胞胆红素浸润如头孢曲松 头孢哌酮 脂肪乳等 临床宜选用无竞争力的药物 头孢噻肟 46 易引起新生儿溶血和黄疸的药物 47 临床表现 当高铁血红蛋白含量 10 全身青紫 30 缺氧表现 呼吸困难 心率加快 60 昏迷治疗特效药 低浓度亚甲蓝1 2mg kg 25 GS10ml iv 高铁血红蛋白 亚铁血红蛋白携O2 3高铁血红蛋白症 青紫症 48 病因 新生儿凝血功能不健全药物 阿斯匹林等非甾体抗炎药易致消化道出血 便血 吐血 及出血性坏死性肠炎退热宜采用物理降温法 抗凝血药 如保泰松 肝素等 皮质激素等药物可导致颅内出血5神经系统毒性反应病因 新生儿神经系统处于快速发育阶段 血脑屏障不健全药物 吗啡致呼吸抑制 抗组胺药 氨茶碱 阿托品可致昏迷或惊厥 氨基糖苷类致听神经损害 呋喃妥因致多发性神经根炎 4新生儿出血 49 以氯霉素典型ADR命名的药源性疾病病因 血液浓度过高致机体重要器官微循环衰竭 生物氧化磷酸