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血气分析与酸碱平衡 呼吸内科张义雪 什么是血气 血气指的是在溶解于血液中的分子和复合物包括 气体分子成分 O2 CO2与气体成分相关的物质成分 HCO3 电解质成分 K Na Glu血液酸碱度 pH氧饱和度 SaO2 初级血气分析讲解 pH pH 氢离子浓度的负对数 细胞外液的正常值 7 35 7 45pH7 45 失代偿性碱中毒 PaO2 PaO2 动脉氧分压 血浆中物理溶解的氧气所产生的压力正常值 80 100mmHg反应机体氧合情况 PaCO2 PaCO2 动脉二氧化碳分压 血浆中物理溶解的二氧化碳产生的压力正常值 35 45mmHg静脉血较动脉血高5 7mmHgPaCO245mmHg 通气不足 呼吸性酸中毒 中级血气分析讲解 可进一步分析代谢性酸碱失衡 酸碱平衡的调节 机体代谢产生固定酸和挥发酸 但是由于体内1 化学缓冲系统2 细胞内外电解质的交换3 肺肾的生理调节机制允许pH值在7 35 7 45狭窄范围内变动 保证人体组织细胞赖以生存的内环境的稳定 1 化学缓冲系统 碳酸氢盐缓冲系 NaHCO3 H2CO3 磷酸盐缓冲系 Na2HPO4 NaH2PO4 血浆蛋白缓冲系血红蛋白缓冲系其中最重要的是碳酸氢盐缓冲系统 缓冲能力大 占全血缓冲总量50 血浆缓冲量的35 它通过CO2与肺 通过HCO3 与肾相关联 NaHCO3 H2CO3的比值决定pH值 2 细胞内外液电解质交换 酸中毒 细胞外液2Na 1H 进入细胞内 细胞内的3k 进入细胞外 碱中毒 低血钾或高血钾原理相同 呼酸时还出现一种变化 红细胞内产生H2CO3增多 解离的HCO3 与细胞外液Cl 进行交换 缓解细胞外酸中毒 3 肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程当固定酸和非固定酸增加时NaHCO3 脑脊液的H 增加 呼吸中枢兴奋 呼吸加深加快 CO2排出增加 使NaHCO3 H2CO3比值仍在20 1 pH值保持在正常范围 肺调节到达完全代偿所需时间约3 6h 4 肾在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程 呼酸时H2CO3 肾脏通过下列途径代偿 使NaHCO3 确保NaHCO3 H2CO3比值仍在20 1 pH值在正常范围 泌H 排酸 泌氨中和酸 HCO3 再吸收肾调节到达完全代偿所需时间5 7d AB AB 实际碳酸氢盐 指隔绝空气中的血液标本 在实际PaCO2和血样饱和度 SO2 条件下测得血浆碳酸氢盐的浓度 化学特点 强碱弱酸盐 水溶液呈弱碱性 正常值 22 27mmol L 其值受到呼吸和代谢两方面因素影响 ActualBicarbonate BE BE 剩余碱 PaCO2为40mmHg的气体平衡后 将pH纠正到7 40所需要的酸或碱的量 正常值 3mmol L反应血浆中碱储备的增加或减少的情况BE3mmol L 代谢性碱中毒或慢性呼吸性酸中毒的代偿表现 练习题1 33岁男性患者 肺炎 出现全身炎症反应综合征 FiO2为40 时血氧饱和度为91 血气分析为 PH值7 43 氧分压为60mmHg 二氧化碳分压36mmHg 碳酸氢盐23mmol L 碱剩余 0 6mmol L 答 1 氧合 氧分压 FiO2 60 40 150 200 提示存在低氧血症 2 PH值 二氧化碳分压 碳酸氢盐均正常 无酸碱失衡 练习题2 42岁糖尿病患者出现泌尿系感染 深大呼吸 FIO2为40 时血氧饱和度100 血气分析如下 PH值7 23 氧分压为224mmHg 二氧化碳分压25mmHg 碳酸氢盐12mmol L 碱剩余 10mmol L 钠135mmol L 氯99mmol L 答 1 氧分压 FiO2 224 0 4 300 无低氧血症 2 PH值 7 35 碳酸氢盐及碱剩余均低于正常 提示代谢性酸中毒 高级血气分析讲解 PH值正常 但临床症状严重 例如有意识障碍等 需要考虑存在混合性酸碱失衡 代偿极限 肺 呼吸性 或肾 代谢性 代偿是有一定极限的 这一极限称为代偿极限 AG 评估二 三重性酸碱紊乱阴离子间隙是数学思维的产物 它是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念 Na uC HCO3 cl uANa HCO3 cl uA uC AGuA unmeasuredanion 包括 乳酸 酮体 SO42 HpO42 白蛋白uC unmeasuredcation 包括 K Ca2 Mg2 AG的正常值12 4mmol L AG 16可能有代酸 AG 30肯定有代酸 根据AG将代谢性酸中毒分为2类 高AG 正常血氯性代谢性酸中毒 高血氯 正常AG性代谢性酸中毒 当碳酸氢盐降低值大于AG增加的值 则存在碳酸氢盐不适当 过分 降低 考虑合并高血氯代酸或慢性呼碱 当碳酸氢盐降低值小于AG增加的值 则存在碳酸氢盐不适当 不足 增加 考虑合并代碱或慢性呼酸 练习题2 42岁糖尿病患者出现泌尿系感染 深大呼吸 FIO2为40 时血氧饱和度100 血气分析如下 PH值7 23 氧分压为224mmHg 二氧化碳分压25mmHg 碳酸氢盐12mmol L 碱剩余 10mmol L 钠135mmol L 氯99mmol L 答 1 氧分压 FiO2 224 0 4 300 无低氧血症 2 PH值7 23 7 35 考虑酸中毒为原发 碳酸氢盐12mmol L 低于正常 改为原发性代谢性酸中毒 3 然后计算代偿预计值 将碳酸氢盐带入公式PaCO2 HCO3 1 5 8 2 12 1 5 8 2 24 28mmHg 实际二氧化碳分压为25mmHg 在此范围内 故不存在其他酸碱失衡 4 计算AG AG Na HCO3 Cl 135 99 12 24mmol L AG高于正常 考虑糖尿病酮症酸中毒度所致 5 AG HCO3 氯离子正常 故不考虑代谢性碱中毒 有奖练习题 54岁老年女性 因严重腹部感染出现多器官衰竭 ARDS 肾衰竭 长期胃液引流 需应用血管活性药物 FiO2为100 时SPO2为95 其动脉血气分析结果如下 PH值7 07氧分压88mmHg 二氧化碳分压65mmHg 碳酸氢盐18mmol L BE 6 5mmol L 钠140mmol L 氯90mmol L 1 氧合 氧分压 Fi 80 100 80 200 提示存在低氧血症 2 PH值7 07 提示酸血症 碳酸氢盐18mmol L 低于正常 故为原发性代谢性酸中毒 二氧化碳分压65mmHg 提示呼吸性酸中毒 然后计算代偿预计值 将将碳酸氢盐带入公式 PaCO2 HCO3 1 5 8 2 18 1 5 8 2 33 37 所测PaCO2的数值为65 明显大于预计值 故考虑原发呼吸性酸中毒和原发代谢性酸中