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气颅的临床及影像 读片人 朱北林指导老师 王双坤2016 12 26 概念 颅内积气简称气颅 临床多见 引起颅内积气的原因不同 尤其是不同颅内压状态的颅内积气 其治疗措施有明显区别 气颅分型 根据颅内压状态分型 低颅内压性颅内积气 0 70mmH20 正常颅内压性颅内积气 70 200mmH20 高颅内压性颅内积气 200 400mmH20 超高颅内压性颅内积气 400mmH20 病因 1 无致伤物进入颅内的外伤 包括头颅外伤 颌面外伤等 2 致伤物直接进入颅内的外伤 包括开放性颅脑伤甚至眼外伤等 3 肿瘤侵蚀颅底或副鼻窦 4 颅内产气微生物感染 5 各种颅内手术 包括肿瘤手术 神经内镜检查治疗术后等 6 各种头面颅外手术 包括耳科手术 鼻内镜手术等 7 脊柱椎管内手术及有关治疗 如持续腰穿外引流致张力性气颅 8 医源性人工注气 如脑室造影 低颅压综合征鞘内注气治疗 9 其他原因 如产伤挤压 高压氧治疗 笑气麻醉等 发病机制 颅骨骨折 脑膜破裂形成的活瓣机制 当病人咳嗽 喷嚏 呕吐及躁动时 颅内压力发生一过性变化 由于脑血管的自身调节作用 增高的压力迅速减低 形成了瞬间的负压 外界空气包括颅底气化骨内的气体通过硬脑膜裂口被吸入颅内 使颅内气体积聚不断增多 脑脊液外漏的倒瓶机制 当发生颅底骨折 硬脑膜及蛛网膜出现破口 脑脊液从颅底漏口大量流出时 由于负压作用 外界气体被吸入颅内 即 汽水瓶倒置综合征 当大量外界冷空气进入颅内后 由于温差改变 气体受热膨胀加剧了空间的占据 颅内自产气 如颅内微生物自产气 气体经血液循环弥散入脑 如笑气麻醉是导致坐位进行后颅窝手术时张力性气颅形成的一个重要因素 车祸伤 颅底骨折 气颅 车祸伤 颅底骨折 气颅 开颅术后气颅CT 额部硬膜下大量积气 额叶受压下陷中线部位因导入上矢状窦的桥静脉受牵扯 形成呈山峰状形态 称为 富士山征 开颅术后气颅产生主要原因 颅内占位性病变切除后脑脊液丢失 使颅内压降低 甚至呈负压状态 外界的气体从切口进入颅内腔隙 红箭头 富士山征 男 52岁 原发性脑室出血 行侧脑室穿刺引流后第二天 出现张力性气颅 脑室腹腔分流术后气颅CT 病人曾因脑积水行脑室腹腔分流术 术后由于分流过度 导致长期低颅压 4年后出现自发性颅内积气 气体自前颅窝底进入 各种原因造成的气体自鼻腔 鼻窦进入颅内 1例鼻出血患者采用鼻填塞后拔出填塞物后出现脑脊液鼻瘘 然后出现气颅鼻窦炎及上颌窦炎也是气颅诱因 文献报道1例患者鼻窦炎3年 头痛随气压变化而波动 检查时发现硬膜外积气 鼻源性气颅CT 耳源性气颅CT 感染外伤导致气体进入鼓室 然后通过菲薄骨质进入颅内 和耳源性脑脓肿发生的机制相同 过程缓慢 乳突细胞发育不良导致自发性气颅报道十分少见 病人用力打喷嚏术后气体进入颅内 耳源性气颅 左侧乳突前壁骨质菲薄 气压变化引起气颅 病人在乘坐飞机时候由于气压变化导致鼓膜内外压力不平衡 气体穿过菲薄乳突骨质进入颅内有报道高压氧治疗可导致气颅发展为张力性气颅 尤其要引起注意颅底骨折为高压氧禁忌症 气压变化引起气颅CT 女性患者 多年前划船时头部受到过外伤 当时无头皮青肿及意识丧失 未介意 病人有支气管哮喘 咳嗽 还有肺脓肿 存在Valsalva呼吸 由于气体单向活瓣效应导致硬膜外积气量增加 由于Valsalva呼吸运动使颅内压及血压波动 促进气体单向流动 最终造成硬膜外积气 Valsalva呼吸导致气颅 肌肉等长收缩形成呼吸作用的暂停即深吸气后屏气 用力做呼气动作做这个动作后胸内压升高 同时血压也升高 Valsalvamaneuver 张力性气颅 临床危险性最大 需紧急处理一般性气颅不需特殊处理 多可自行吸收但张力性气颅为超高颅内压性颅内积气 在神经外科发病率较低 但一旦发生常导致严重后果甚至危及生命 所以对颅脑损伤或者开颅术后原发病无法解释的头痛 呕吐 意识障碍 偏瘫等 要高度警惕张力性气颅的发生 特别是颅脑损伤或开颅术后症状好转再逐渐加重 要重视应及时复查头颅CT 临床表现 张力性气颅的主要病理基础是颅内压增高张力性气颅的主要临床表现为颅内压增高 进行性意识障碍和其他神经功能障碍 包括癫痫 视野障碍和精神症状张力性气颅可引起急性颅压增高 导致急性脑疝张力性气颅积存于蛛网膜下腔的气体 可通过蛛网膜颗粒进入上矢状窦形成静脉气栓 临床诊断 在临床中 有以下表现之一者应考虑张力性气颅的诊断颅内积气出现 山峰征 火山征 气泡征 颅内积气量大 出现颅压增高症状者脑室内积气 脑室扩大者脑干周围脑池组织积气伴进行性颅压增高症状和意识障碍或出现神经症状者 额部大量对称或非对称空气聚集 产生张力 压迫并刺激一侧脑组织使其移位在CT影像上由低密度气体与脑组织形成 山峰征 机理 额部硬膜下大量积气 额叶被气体压迫下陷 中线部位因导入上矢状窦的桥静脉受牵扯 形成呈山峰状 有时低窗位注意观察可见额叶表面桥静脉显影 张力性气颅CT表现 张力性气颅CT表现 张力性气颅可导致小气泡征 airbubblesign 脑内分散大量弥漫性不均匀小空气泡可能是由于硬膜下腔内气体张力不断增高导致蛛网膜撕裂 或骨折片刺破脑膜 蛛网膜裂孔较大 脑脊液漏出较多 造成颅内负压 气体从此处进入蛛网膜下腔而形成 胸部术后并发气颅 蛛网膜下腔 胸膜瘘是胸部手术 尤其是切除侵犯胸壁的肺尖部及纵隔肿瘤手术 后的一个罕见并发症 常致气颅发生 手术时在肋间神经周围切除肿瘤 或过多拽拉肋骨 导致该部位硬脊膜损伤 气体由胸膜瘘口进入蛛网膜下腔 扩散至颅内脑室等 症状最常出现于术后第4 6天 时间跨度1 3个月 表现为头痛 恶心 呕吐 精神状态改变 意识水平下降 少数出现偏瘫 失语及并发脑膜炎 神经系统查体多无明显异常 胸部手术后胸腔引流管持续漏气 引流液呈水样 量较多 提示存在蛛网膜下腔 胸膜瘘可能 颅脑平片或CT提示颅内大量积气 从腰椎蛛网膜下腔注入染色剂 如荧光素 观察到其出现于胸腔引流液 在胸腔引流液中检测到B2转铁蛋白 可直接提示存在蛛网膜 胸膜瘘 同位素脊髓摄像可证实蛛网膜下腔 胸膜瘘 并定位瘘口位置 临床诊断 发病机制 可能的机制为 癌细胞侵蚀了食管后壁以及后纵膈组织 并逐步向椎骨及其周围软组织扩散侵蚀 最终破坏了硬脊膜及蛛网膜 形成食管与蛛网膜下腔之间的瘘道 脑脊液由椎管内经硬脊膜瘘口向外流出时 颅内压力降低 而外界空气则通过 倒置的汽水瓶现象 从瘘口进入颅内 女 60岁 纵隔神经鞘瘤术后 术后第6天出现乏力 懒言 反应迟钝 尿失禁等 神经系统无明显阳性体征 头颅CT示颅内积气 女 64岁 因 反复发热伴头痛1周余 入院 患者半年内无头部外伤史 追问病史发现其4个月前因 进行性吞咽困难伴饮水呛咳 在当地医院行食管镜检及活检 提示为 食管中上段鳞癌 行放疗后逐渐出现胸背部烧灼性疼痛 且吞咽困难加重 钡餐检查提示 食管纵膈瘘 诊断 颅内积气合并肺部感染 治疗和预防 不同颅内压状态的颅内积气在处理上是有区别的 如低颅内压者 应慎用或不用脱水剂 正常颅内压者可保守治疗观察 高颅内压者可给予脱水治疗 超高颅内压者应行急诊头颅钻孔排气颅内压增高和继发性颅内感染是张力性气颅的严重并发症 因此 在颅内积气期间及未彻底消除再发积气因素前 需加强使用抗菌素预防感染 治疗措施 1 保守治疗 包括头低位 卧床休息 吸氧 预防感染 胸腔引流 腰椎引流或腹腔分流 2 症状加重者 行脑室穿刺 减轻颅内压力 3 术中发现脑脊液漏 术后保守治疗失败 或治疗1 2周仍有持续脑脊液瘘者 应联合外科修补瘘口 包括单纯结扎术 采用游离的肌肉或脂肪 带血管蒂的肌肉对瘘口进行广泛包埋 采用纤维蛋白粘合剂 骨蜡 甲基丙烯酸甲酯封闭瘘口 值得注意的是 广泛应用粘合剂等材料可能压迫脊髓 导致瘫痪 氧化的纤维素及明胶海绵术后易膨胀 移位 压迫脊髓 不能用于瘘1 3填塞 4 采用胸廓成形术