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艾滋病护理 概述 艾滋病 AIDS 是获得性免疫缺陷综合征 acquiredimmune deficiencysyndrome 的简称 是由人免疫缺陷病毒 HumanImmunodeficiencyVirus HIV 引起的致命性慢性传染病 主要通过性接触和血液传播 病毒主要侵犯和破坏人辅助性T淋巴细胞 使机体细胞免疫功能受损 最后并发严重的机会性感染及恶性肿瘤 由于目前无法治愈 亦无用于预防的疫苗 故艾滋病已成为全球的公共卫生问题 概述 1981年在美国纽约发现首例1983年法国巴斯德研究所发现相关病毒1986年正式命名为人免疫缺陷病毒1985年我国发现第一例艾滋病患者 病原学 HIV属于逆转录病毒科 慢病毒亚科 为单链RNA病毒 圆形或椭圆形 直径90 140nm 外层为类脂包膜 表面有锯齿状突起 内有圆柱状核心 病毒包膜由宿主细胞膜与gp120及gp41共同形成包膜与核心之间的基质主要有p17形成 核心含病毒RNA p7蛋白 逆转录酶 整合酶和由逆转录酶形成的互补DNA HIV分两个型 即HIV 1 HIV 2 两者有40 50 基因是相同的 世界各地的艾滋病主要由HIV 1引起 HIV 2仅在西非洲呈地方性发病 病情较轻 HIV 1型被分为A J及O共11个亚型 我国云南分离到的HIV 1为B C和E亚型 病原学 基因变异是HIV的重要特征 对疫苗和药物的研究有重要影响 HIV 1的靶细胞细胞膜上具有CD4分子 又称HIV 1受体 的细胞称为HIV 1的靶细胞 包括Th淋巴细胞 单核 巨噬细胞 B淋巴细胞 中枢神经系统的胶质细胞 神经元细胞 骨髓干细胞等 病原学 HIV的抵抗力对热敏感56 30分钟能灭活 但在冻干的血液制品需加热至68 72小时对化学消毒剂也敏感0 2 次氯酸钠5分钟能灭活 10 家用漂白粉 2 戊二醛 50 乙醇等10分钟均能被灭活 但对0 1 福尔马林 紫外线 射线不敏感 流行病学 传染源 病人和无症状病毒携带者 HIV存在的部位 血液 精液 子宫和阴道分泌物 乳汁中 其他体液如唾液 尿 眼泪中偶尔能分离到病毒 具有传染性 但迄今为止没能证明能够传播本病 体液中的HIV 流行病学 传播途径 性接触传播 主要传播方式 全球HIV感染者占3 4是通过性接触感染 注射及血源途径 静脉吸毒者 输入污染的血和血制品 因子 污染的注射器 母婴传播 通过胎盘 产程中及产后血性分泌物或喂奶等传播给婴儿 传播率与分娩时母亲感染HIV的严重度有关 流行病学 传播途径 其他途径 较少见的传播方式 职业性传播 被带HIV的血液或体液污染医疗器械刺伤或原本破损的皮肤或粘膜受污染 感染危险率约为0 3 单次暴露 口腔科的治疗 医疗器械消毒不严 器官移植 骨髓移植 人工授精 纹身 共用刮脸刀 穿耳孔等有感染的可能 流行病学 高危人群 性乱人群如妓女 嫖客及男性同性恋者 吸毒者70 100 有共用注射器 针头 卖血者消毒不严存在交叉感染受血者献血者处于窗口期家庭成员已感染HIV人群的性配偶 母婴垂直已感染HIV的母亲所生婴儿 涉外婚姻来自本病高发区的外籍人员和归国人员 高发年龄85 的在20 45岁之间 流行病学 目前感染最严重的地域是南非洲 共有HIV AIDS者约3700万 占全球的74 4 已死亡1370万 占全球的84 其次为亚洲 南亚和东南亚 约为726万 以印度和泰国最严重 约占亚洲感染总数的80 流行病学 国内HIV AIDS流行情况1985年6月发现第一例HIV感染个案 输入性 1995年报告第一例母婴传播 据卫生部 联合国艾滋病规划署和世界卫生组织联合对中国艾滋病疫情进行的估计 截至2007年底 我国现存艾滋病病毒感染者和病人约70万 其中艾滋病病人8 5万 全人群感染率为0 05 截至2008年12月31日 我国累计报告HIV与AIDS276335例 其中82322例已经是艾滋病病人 死亡报告38150例 2008年报告HIV45572 AIDS14509 死亡9748 其中15岁以下HIV676 AIDS337例 HIV男女之比2 3比1 AIDS男女之比2 0比1 流行病学 我国HIV AIDS流行历史可划分为3个时期 1985 1988年被称为输入散发期 除4例因使用被HIV污染的进口 因子而感染的我国血友病患者之外 其余HIV AIDS病例均为境外输入性 1989 1994年被称为局部流行期 主要在部分边境地区流行 以静脉注射吸毒者聚集性为标志 1995年至今被称为广泛流行期 目前我国每个省 自治区 直辖市 均有HIV AIDS发现 数量不断增加 流行病学 我国艾滋病疫情处于总体低流行 特定人群和局部地区高流行的态势 主要特点 一是艾滋病疫情上升速度有所减缓 二是性传播已成为主要传播途径 三是艾滋病疫情的地区分布差异大 四是艾滋病流行因素广泛存在 当前 对艾滋病病毒感染者和病人的歧视依然是妨碍艾滋病防治工作有效展开的主要障碍之一 国家对艾滋病的政策策略 党中央 国务院高度重视艾滋病防治工作 将其作为关系经济发展 社会稳定 国家安全和民族兴衰的战略问题纳入政府工作的重要议事日程 国务院制订了 中国预防与控制艾滋病中长期规划 1998 2010年 和 中国遏制与防治艾滋病行动计划 2006 2010年 颁布了 艾滋病防治条例 提出了 预防为主 防治结合 的方针 建立了政府组织领导 部门各负其责 全社会共同参与的防治工作机制 制定了 四免一关怀 政策 普及防治知识 加强宣传教育 提倡安全性行为 推广使用安全套 扩大对注射吸毒人群的干预 开展治疗 关怀 支持 救助等措施 实行综合防治 坚持依法防治 科学防治 使我国的艾滋病防治工作取得了重要进展 所谓的 四免一关怀 政策 具体内容包括 1 对农民和城市贫困的艾滋病病人提供免费抗逆转录病毒治疗药品 2 提供免费的艾滋病感染检测 3 免费提供母婴阻断药品和新生儿检测试剂 4 为因艾滋病致孤儿童免除学费 5 为感染艾滋病的家庭提供生活救助和人文关怀 发病机制 gP120与CD4 结合gP41 融合素病毒包膜与CD4 细胞细胞膜融合病毒核心蛋白 及RNA进入细胞浆两条正链RNA 逆转录成两条负链DNA与宿主细胞核 染色体整合 前病毒 潜伏状态2 10年后被激活不断复制 装配 释放入血再侵犯新的靶细胞 HIV感染过程 1 HIV感染引起的免疫抑制 免疫细胞受损表现为 1 T细胞数量及功能异常 2 B细胞数量及功能异常 3 自然杀伤细胞损伤的异常表现 4 单核 吞噬细胞数量和功能下降 2 CD4 T淋巴细胞受损的方式及表现 1 病毒直接损伤 2 非感染细胞受累 3 HIV感染干细胞 4 免疫损伤 3 HIV抗原变异及毒力变异的影响4 HIV感染中协同因子的作用如毒品 巨细胞病毒感染及其他持续的病毒感染 发病机制 感染后状态病期CD4 病毒载量感染初期100030万长潜伏期500500相关综合征2005000AIDS期10050万 病理解剖 主要病理变化在胸腺和淋巴结等免疫器官 淋巴结病变为两类 1 反应性病变 淋巴滤泡增生 2 肿瘤性病变 如淋巴瘤 卡氏肉瘤等胸腺病变 萎缩 退行性或炎性病变 机会性感染 组织中病原体繁殖多而炎症反应少 中枢神经系统病变 80 90 尸检有神经胶质细胞的灶性坏死 血管周围炎性浸润和脱髓鞘改变等 临床表现 1 艾滋病毒侵入人体后可分为4期 1 急性感染期原发HIV感染后10 15 的病人可出现发热 全身不适 头痛 厌食 恶心 肌肉关节疼痛和淋巴结肿大等类似血清病的症状 3 14日自行消失 此期血液中可检出HIV及p24抗原 在被感染2 6周后 血清抗HIV可呈阳性反应 临床表现 2 无症状感染期无论是否经过急性期 所有的HIV感染者都经过历时数月至数年的无症状期 没有任何症状 但抗 HIV阳性 患者血液和体液均有传染性 此阶段可持续2 10年或更长 3 持续性全身淋巴结肿大期除腹股沟淋巴结外 全身其他部位两处或两处以上淋巴结肿大 直径在1cm以上 质地柔韧 无压痛 无粘连能自由活动 活检为淋巴结反应性增生 淋巴结一般持续肿大3个月以上 无自觉症状 临床表现 临床表现 4 艾滋病期体质性疾病 发热 盗汗 体重下降 厌食 慢性腹泻 肝脾肿大等神经系统症状 头痛 癫痫 进行性痴呆 下肢瘫痪等 机会性感染 原虫 真菌 结核杆菌和病毒感染 继发肿瘤 如卡氏肉瘤 非何杰淋巴瘤等 继发其他疾病 如慢性淋巴性间质性肺炎 临床表现 2 各系统的临床表现 1 肺部 以肺孢子虫肺炎最常见 2 消化系统 以口腔和食管的念珠菌病及疱疹病毒和巨细胞病毒感染较常见 3 中枢神经系统 机会性感染 机会性肿瘤 艾滋病痴呆综合征等 4 皮肤粘膜 肿瘤性病变 机会性感染 5 眼部 巨细胞病毒 弓形虫引起的视网膜炎 眼部卡波西肉瘤等 实验室检查 1 细胞免疫学检查CD4 T淋巴细胞计数 CD4 CD8 总淋巴细胞数等 发病时CD4 细胞总数 0 2 109 L 正常0 8 1 2 109 L CD4 CD8 1 正常1 2 1 5 2 抗原检查如用已知抗体查血中病毒核心P24抗原 在感染6 14天约30 感染者可呈阳性 3 HIV抗体检查方法 ELISA法 间接免疫荧光法 IF 明胶颗粒凝集试验 PA 固相放射免疫沉淀法等 确证试验 免疫印迹法 WesternBlot 原理是将基因产物 如P24 P18 gP41 gP120 P31等 分布于一条薄膜上 检测血中相应的抗体 注意窗口期 血中抗 HIV阳性出现在感染后1 3个月 平均45天 血清阳转前时期称为 窗口期 4 HIVRNA的检测可用免疫印迹法或RT PCR检查血浆中RNA 要求严格对照 防止污染 定量检测既有助于诊断 又可判断治疗效果和预后 PCR检查法尤其适用于 高危新生儿的诊断 对血清抗体结果有疑问时 用于HIV抗体阳转前的窗口期 高危人群的监控 窗口期里 用于对HIV变异和发病机制的研究 近年用定量PCR法检测患者血浆中病毒水平 指导药物治疗 高浓度HIV 3万copy mm3 发展快 低含量HIV 5千copy mm3 诊断 流行病学资料 高危人群及高危行为 性乱者 吸毒者 卖血或受血者 HIV阳性所生新生儿 临床表现 高危人群有以下两项及两项以上者为疑似病例 近期体重下降10 以上者 慢性咳嗽或腹泻1个月以上 间歇或持续发热1个月以上 全身淋巴结肿大 反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹 口腔念珠菌感染 实验室检查 HIV抗原和抗体的检测 HIVRNA的检测 治疗 1 抗病毒治疗抗HIV治疗的时机 认为当血液中HIV RNA大于1千copy ml CD4 细胞总数 0 5 109 L者应开始进行治疗 抗HIV治疗的新目标 当前公认使血浆病毒载量降低至50copy mm3以下是抗病毒的新目标 采用新目标的原因 1 由于病毒潜伏感染在静止期T淋巴细胞中 病毒已整合到染色体上 其寿命又长 半衰期4 6个月 免疫系统不能识别 抗病毒药物也不发生效应 2 药物难以到达淋巴结和中枢神经等组织内 那里仍有少量的病毒复制 故现不提清除病毒 而是持续使血中病毒载量处于很低 至检不出的水平 抗HIV药物 1 核苷类逆转录酶抑制剂 选择性与逆转录酶结合 并掺入正在延长的DNA链中 使DNA链终止 从而抑制HIV的复制和转录 包括拉米夫定 齐多夫定 司他夫定 双脱氧肌苷 双脱氧胞苷 2 非核苷类逆转录酶抑制剂 主要作用于HIV逆转录酶的某个位点 使其失去活性 从而抑制HIV的复制 主要制剂有奈非雷平 3 蛋白酶抑制剂 它能通过阻断HIV复制和成熟过程中所必须的蛋白质合成 从而抑制HIV的复制 主要制剂有沙奎那韦 英地那韦 奈菲那韦 利托那韦 即称 高效抗逆转录病毒疗法 HighlyActiveAnti RetroviralTherapy HAART 98年12届艾滋病大会提出 药物 联合用药 疗程 用HAART3个月后 血中HIV病毒载量开始下降 CD4计数逐渐上升 24周后 可抑制HIV达到50copy mm3以下 持续治疗3年以上 病毒载量十分稳定 HAART疗法 HAART疗法 疗效 不仅延长了寿命 提高了生活质量 病人能照常工作与学习 且使与HIV相关的机会性感染和继发性肿瘤发病率平均下降了80 90 费用 HAART治疗方法每个病人每年药物费用为12000美元 全球90 HIV AIDS发生在发展中国家 难以负担 2 并发症的治疗 1 卡氏肺孢子虫肺炎复方新诺明3片Bid 21天 疗效达90 戊脘咪每天4mg kg im或静滴 14天一疗程 中度或重度病例 可联合用皮质类固醇 降低病死率 CD 4细胞 0 2 109 L时预防用药 复方新诺明3片QD与戊脘咪雾化吸入每月一次 取得很好效果 2 真菌感染可用氟康唑 严重者可短期用两性霉素B 3 巨细胞病毒和疱疹病毒感染 用更昔洛韦 丙氧鸟苷 其疗效比无环鸟苷强50 100倍 剂量5mg kg 次 Q12h 静滴 14天为一疗程 4 弓形虫脑病 可联合用乙胺嘧啶50mg 天 分2次服 SD4 0克 天 疗程至少1个月 孕妇可用克林霉素2 4克 天 螺旋霉素2 4克 天 5 隐孢子虫胃肠炎 可选用呋喃唑酮 甲硝唑 四环素和螺旋霉素等 6 卡氏肉瘤 可用长春新碱 博莱霉素等抗肿瘤治疗 预防 在目前无有效疫苗的情况下 宣传教育仍是各国采用的优先手段 1 普及艾滋病基本知识 预防办法 加强群众的自我保护 2 控制传染源 及时疫情报告 监测重点人群 加强国境检疫 预防 3 切断传播途径 为当前控制艾滋病大流行的主要措施 扫黄 禁毒 及严格筛选献血员 推广一次