大咯血的治疗.ppt

大咯血的治疗 徐翠萍 概念 咯血 喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血 经口腔咯出 大咯血 24h咯血量500ml以上或一次咯血100 500ml为大咯血 第八版诊断学 病因 大咯血主要见于空洞性肺结核 支气管扩张和慢性肺脓肿 支气管肺癌少有大咯血 90 以上来源于支气管动脉 危害 大咯血患者的主要死亡原因是窒息 其次为失血性休克 体健者大咯血窒息死亡率在30 50 体弱者 老年 原有基础性疾病者 窒息死亡率达70 特别是肺功能差的患者 死亡率达80 以上 健侧卧位 坐位发生大咯血时死亡率明显高于患侧卧位 平卧位 危害 咯血窒息原因常见有 大量咯血阻塞呼吸道 病人体弱咳嗽无力或咳嗽反射功能下降 无力将血液咯出 病人极度紧张 诱发喉头痉挛 危害 少数患者大咯血原因为大血管破裂如肺动脉 主动脉等 破裂的血管与气道相通 一旦发生 几乎全部死亡 与抢救措施无关 称为致死性大咯血 症状 大咯血时血液从口 鼻涌出 肺部听诊出血侧可闻及痰鸣音或大水泡音 若病人咯血后突然出现胸闷 呼吸困难 急要坐起 端坐呼吸 烦躁不安或张口瞠目 面色苍白 唇甲发绀 冷汗淋漓等表现时需警惕发生大咯血窒息 治疗目的 制止出血 预防气道阻塞 维持患者的生命体征 一般治疗 体位 平卧位或患侧卧位 利于健侧通气 禁健侧卧位和坐位 避免血液或血块堵塞对侧支气管 绝对卧床休息 尽可能减少一些不必要的搬动 冬天远离暖气片 空调等 氧疗 解除患者紧张情绪 鼓励其尽量将血咯出 病人精神过度紧张时可少量应用镇静剂如地西泮 对频发或剧烈咳嗽者可用缓止咳药 禁用吗啡 哌替啶 对老年 体弱 COPD 肺功能中度以上减退者 尽量不用镇咳药 避免抑制咳嗽反射而导致窒息 保持大便通畅 大便时禁用力或屏气 必要时用润滑剂或缓泻剂 止血药物 大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用3 5种药物 止血药物 垂体后叶素 机制 含缩宫素和加压素 可收缩肺小血管 减少肺血流量 降低肺循环压力 利于肺血管破裂处血凝块形成 应用方法 5 10U溶于20 40ml葡萄糖注射液静推 10 15min 续10U于250ml液体中以2U h维持 每日量控制在30 50U以下 注意事项 孕妇 心衰 高血压 冠心病 肺心病者慎用或禁用 出现恶心 呕吐 头晕 腹痛 腹泻 便意等副作用 减慢给药速度多可好转 止血药物 作用于血小板 酚磺乙胺 止血敏 增加血小板循环量 增加血小板功能和黏附性 每日剂量不超过3g 静脉和肌注均可 立止血 促进出血部位血小板聚集 有垂体后叶素禁忌症者可选用 肌注1ku每日1 2次 一日剂量不超过8KU 3天为1疗程 止血药物 改善凝血功能 氨甲环酸 能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子 抑制纤维蛋白溶解 达到止血目的 静脉应用 每日用量不宜超过1g 止血药物 改善血管通透性 卡络磺钠 能降低毛细血管的通透性 增加毛细血管断裂端的回缩作用 常用于毛细血管通透性增加而产生的出血 安络血 维生素C等 降低毛细血管通透性 增加毛细血管抵抗力 止血药物 血管扩张剂 原理 通过扩张肺血管 降低肺动脉压及肺楔压 同时体循环血管阻力下降 回心血量减少 肺内血液分流到四肢及内脏循环当中 使肺动脉和支气管动脉压力降低 达到止血目的 适应症 对于使用垂体后叶素禁忌的高血压 冠心病 肺心病及妊娠等患者尤为适用 止血药物 血管扩张剂 酚妥拉明 受体阻滞剂 一般用量为10 20mg 5 葡萄糖液250 500ml ivgtt qd 连用5 7d 有效率在80 左右 副作用少 用药期间应卧床休息 防止体位性低血压及血压下降的发生 血容量不足者 在补足血容量的基础上应用 止血药物 血管扩张剂 普鲁卡因 50mg 25 葡萄糖液20 40m1 静脉注射 4 6h 或300 500mg 5 葡萄糖液500ml ivgtt qd 首次应用者应皮试 阿托品 山莨菪碱 阿托品1mg或山莨菪碱10mg 肌注或皮下注射 对大咯血病人亦有较好的止血效果 内镜止血 适应症 对药物治疗效果不佳的顽固性大咯血者 应及时进行支气管镜检查 目的 明确出血部位 清除气道内的陈血 配合血管收缩剂 凝血酶 气囊填塞等方法进行有效地止血 注意事项 操作时给予高流量吸氧 自鼻进入 咽喉部不用局麻 先吸净气道 健侧支气管积血后进入出血的支气管 内镜止血 局部用药 凝血酶200 或500 涂于出血灶 0 1 肾上腺素0 3 0 5ml对准出血灶滴入 气囊导管止血 大咯血的出血灶多位于支气管管壁 用支气管镜将Fogarty气囊导管送入出血支气管 充水或充气压迫支气管 下段出血可用吸引器吸引 同时可防止因出血过多导致的血液溢入健肺 有效保护了健肺的气体交换功能 内镜止血 冷盐水灌洗 4 冷盐水500ml或加肾上腺素 mg 一次注入50 100ml 保留 分钟后抽回 应用时注意给氧 勿使血氧饱和度过低 选择性支气管动脉栓塞术 理论基础 肺受支气管动脉和肺动脉双重供血 两套循环系统间常存在潜在交通管道 当支气管动脉栓塞后 一般不会引起支气管与肺组织的坏死 适应症 病变范围广泛或心肺功能不能耐受手术者 肺切除术后又有大咯血者 诊断不明确需及时止血者 无条件实施急症手术的大咯血患者 方法 多由股动脉穿刺介入 出血的支气管动脉注入造影剂后可见 冒烟征 使用明胶海绵或聚乙烯醇等栓塞 肺切除术 内科保守治疗无效 仍有危及生命的大咯血患者可考虑手术 彻底消除出血源 适应症 病灶位于一侧或一叶 余肺功能可以代偿者 反复大咯血有窒息或休克可能者 禁忌症 病灶范围广泛或肺癌已转移 全身情况差 不能耐受手术者 双侧广泛出血或不能明确出血部位者 非肺源性原因出血者 手术时机 咯血间歇期为好 抗休克 尽快补充血容量为最主要的措施 立即配血 有输血指征 脉搏 110次 min 红细胞 3 1012 L 血红蛋白 70g L 收缩压 90mmHg 时可以输血 输血之前可先输入生理盐水 右旋糖酐或其它血浆代用品 窒息的抢救 迅速将病人抱起 头朝下 上身与床沿成45 90 角 助手轻托病人的头中使其向背部屈曲 以减少气道弯曲 拍击病人背部