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颈部疾病 甲状腺疾病 河北医科大学第一医院普外一科 甲状腺 乳腺 疝外科 主任医师教授田延锋 授课内容 解剖生理概要单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进的外科治疗 解剖生理概要 系蝴蝶结的小帅哥 系在颈外的蝴蝶结会使我们增添几分英俊和帅气 长在颈内的 蝴蝶结 则会令我们健康成长 充满活力 大家知道长在颈内的 蝴蝶结 是什么吗 甲状腺 蝴蝶 般美丽的器官 甲状腺分左 右两叶 位于甲状软骨下方 气管的两旁 中间以峡部相连 峡部有时向上伸出一椎体叶 可与舌骨相连 胸骨后甲状腺 甲状腺由两层被膜包裹着 内层被膜叫甲状腺固有被膜 外层被膜又叫甲状腺外科被膜 甲状腺两叶的背面 在两层被膜间的间隙内 有甲状旁腺 外科被膜的临床意义 成人甲状腺重约30克正常检查既不能看到也不能摸到可随吞咽上下移动 甲状腺上动脉 颈外动脉的分支 甲状腺下动脉 锁骨下动脉的分支 供应 甲状腺上 中 下静脉 甲状腺上 中静脉血液流入颈内静脉 甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉 甲状腺动脉的临床意义 喉返神经支配声带运动 来自迷走神经 行走在气管 食管之间的沟内 并多在甲状腺下动脉的分支间穿过 喉上神经亦来自迷走神经 内支 感觉支 分布在喉粘膜上 外支 运动支 与甲状腺上动脉贴近 同行 支配环甲肌 使声带紧张 注 患者右侧喉不返神经 黑箭头 近端起自迷走神经干 横行向内至甲状软骨下角下方0 5cm处入喉 喉不返神经 甲状腺内有丰富的淋巴管网 在甲状腺包膜下汇合形成集合管 汇入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结 颈部淋巴结分区 第I区 颏下区 IA 和颌下区 IB 第II区 颈内静脉淋巴结上组 第III区 颈内静脉淋巴结中组 第IV区 颈内静脉淋巴结下组 第V区 颈后三角区 第VI区 中央区淋巴结 第VII区 上纵隔淋巴结 甲状腺有合成 贮存和分泌甲状腺素的功能T3 三碘甲状腺原氨酸 甲状腺球蛋白 甲状腺滤泡 血 T3 血清蛋白占10 易分离 活性强 迅速T4 四碘甲状腺原氨酸 甲状腺球蛋白 甲状腺滤泡 血 T4 血清蛋白占90 甲状腺素的作用 促进蛋白质 脂肪 碳水化合物的分解促进生长发育和组织分化 主要在出生后影响脑与长骨 年龄越小 影响越大 T3 垂体 生长激素增加 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生 甲状腺的功能活动 与各器官 系统的活动及外环境相互联系 相互影响受大脑皮层 下丘脑 垂体前叶系统的调节 正 负反馈机制 促甲状腺激素TSH 促进甲状腺素的生物合成 加速其分泌 本身的适应性调节 如碘缺乏或过剩时 可改变甲状腺素产生和释放 下丘脑 垂体 甲状腺轴反馈关系 单纯性甲状腺肿 病因 甲状腺素原料 碘 缺乏 高原 山区 地方性甲状腺肿 弥漫性 结节性甲状腺肿甲状腺素需要量增高 青春发育 妊娠或绝经期 生理性甲状腺肿 弥漫性 甲状腺素合成和分泌的障碍 食物 萝卜 白菜 药物 磺胺类 硫脲类药 或缺乏某些酶 单纯性甲状腺肿碘过剩 抑制过氧化酶或抑制钠 碘转运体 高碘性甲状腺肿 甲状腺和碘的亲密关系 甲状腺发挥作用离不开碘研究发现 碘的摄入量与甲状腺疾病的关系成 U 字形 碘不足 碘过剩均可使甲状腺受伤 引发疾病人体每天的摄碘量 确实存在一个安全范围 我国食盐碘含量将由 毫克 千克 调整为 毫克 千克 同时全国也将不再统一碘盐浓度 世界卫生组织推荐 成人每天的摄碘量为150 300微克 当成人每天的摄碘量超过1000微克 儿童每天的摄碘量超过800微克时 就可能不安全了 临床表现 女性多见甲状腺肿大 弥漫性 结节性对周围器官的压迫症状 呼吸困难 声音嘶哑 吞咽困难 面部青紫浮肿 Horner综合征等 继发甲亢或恶变甲状腺功能和基础代谢率大多正常 继发甲亢时除外 诊断 症状体征辅助检查彩超放射性核素X线针吸细胞学 彩超 结甲囊性变 X线 气管受压移位 治疗原则 生理性 含碘丰富的食物 20岁的弥漫性单纯甲状腺肿 小量甲状腺素 30 60mg 2 日 3 6个月为一疗程 手术指征因气管 食管或喉返神经受压引起临床症状者胸骨后甲状腺肿巨大甲状腺肿影响生活和工作者 因思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者 可作为手术的相对适应证 结节性甲状腺肿继发功能亢进者结节性甲状腺肿疑有恶变者 手术原则 在彻底切除甲状腺结节的同时 尽量保留正常甲状腺组织 建议慎用全 近全甲状腺切除术式 后者的适应证为 结节弥漫性分布于双侧甲状腺 导致术中难于保留较多正常甲状腺组织 术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经 预防 一般补充加碘盐 碘化钾 钠 1克 10 20千克食盐注 我国食盐碘含量将由 毫克 千克 调整为 毫克 千克 同时全国也将不再统一碘盐浓度 甲状腺功能亢进的外科治疗 定义 简称甲亢 hyperthyroidism 是由于各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失 引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称 男女发病比例约为1 4 甲状腺功能亢进 简称甲亢 可分为 原发性 继发性 高功能腺瘤 Primaryhyperthyroidism 原发性甲亢最常见 指在甲状腺肿大的同时 出现功能亢进症状 病人年龄多在20 40岁之间 腺体肿大为弥漫性 两侧对称 常伴有眼球突出 故又称 突眼性甲状腺肿 有时伴胫前黏液性水肿 继发性甲亢较少见 指在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢 病人先有结节性甲状腺肿多年 以后才逐渐出现功能亢进症状 年龄多在40岁以上 肿大腺体呈结节状 两侧多不对称 无眼球突出 容易发生心肌损害 Secondaryhyperthyroidism 高功能腺瘤少见 腺体内有单个的自主性高功能结节 结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变 病人无眼球突出 病因和病理 病因不明原发性甲亢 自身免疫性疾病 长效甲状腺激素 LATS 甲状腺刺激免疫球蛋白 TSI 甲状腺滤泡壁细胞膜上的TSH受体 分泌大量T3和T4病理改变甲状腺腺体内血管增多 扩张 淋巴细胞浸润 滤泡壁细胞呈高柱状 滤泡腔内胶体含量减少 临床表现 甲状腺肿大交感神经功能亢进心血管功能改变突眼征 其严重程度与甲亢严重程度无关 基础代谢率增高其它 周期性肌麻痹等脉率增快及脉压增大常作为判断病情程度和治疗效果的重要指标 心慌气短 怕热多汗多食善饥 消瘦乏力紧张焦虑 烦躁生气手抖眼突 颈大脖粗腹泻失眠 月经紊乱 辅助检查 甲状腺彩超基础代谢率测定测定条件计算公式正常值甲状腺摄131I率测定血清中T3和T4含量的测定 对诊断有肯定价值 外科治疗 术式及疗效手术指征及禁忌征术前准备手术及术后注意事项主要并发症 术式及疗效 甲状腺大部切除术仍是目前治疗中度以上甲亢最常用而有效的方法 其它术式有一侧全切 一侧部分切除术 甲状腺全切术等 能使90 95 的病人获得痊愈手术死亡率低于1 缺点 有一定并发症约4 5 的术后复发率少数病人术后发生甲状腺功能减退 手术指征 继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原发性甲亢腺体较大 伴有压迫症状 或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者妊娠早中期甲亢具有上述指征者 手术禁忌证 青少年患者症状较轻者老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者 术前准备 一般准备充分休息 避免各种刺激因素精神紧张或失眠者 给予镇静 安眠药宜高热量 高纤维素饮食 忌烟 酒 茶等刺激品心率过快者口服心得安 有心衰者应用洋地黄制剂 术前准备 术前检查测定基础代谢率喉镜检查心脏检查及心电图测定血钙 血磷含量 检查神经肌肉的应激性颈部摄片 必要时做透视下的气管软化实验 可预知患者术后有无窒息危险 术前准备 药物准备先用硫脲类药物 待症状控制后停药 单独服用碘剂2 3周 可手术开始服用碘剂 2 3周后症状基本控制 可手术少数病人服碘2周后效果不明显 加服硫脲类药物 待症状基本控制停硫脲类药物 继续单独服用碘剂1周后手术 术前准备 药物准备对不能耐受碘剂或合并应用硫脲类药物 或对此两类药物无反应的病人 主张与碘剂合用或单用心得安作术前准备 20 60mg 次 q6h 最末一次给药在术前1 2h 快速准备法 碘剂加心得安加地塞米松 术前不用阿托品 以免引起心动过速 碘剂的作用及用法碘剂的作用抑制甲状腺素释放使甲状腺血流减少 缩小变硬碘剂的用法复方碘化钾 3滴 次 3次 日 4滴 3 日 16滴 3 日 或3滴 次始 逐日每次增加1滴至16滴 3 日维持 或10滴 次 3 日注意凡不准备手术者均不能服用碘剂服用硫脲类药物后必须加用碘剂 术前准备 理想的手术时机 基础代谢率降至20 以下脉率降至90次 分以下情绪稳定 睡眠良好 体重增加甲状腺体积缩小 变硬 手术要点 充分显露轻柔操作严密止血保护甲状旁腺保护喉返神经切除量的估计留置引流管 术后处理 半卧位 全麻清醒后改半卧位 避免剧烈咳嗽和颈部过度活动最初24 48小时严密观察生命体征保持环境安静 若患者烦躁不安 给予镇静剂床旁备气管切开包 换药包 吸引器 术后处理 给予吸氧及雾化吸入注意观察切口是否渗血或肿胀 引流管是否通畅及引流量 一般术后24 48小时拔出 术后1 2天内进流食 酌情补液 注意热量补充 特别注意防止输液反应发生 以免诱发甲状腺危象术前用碘剂准备者术后继续口服碘剂至病情平稳 用心得安准备者术后继续服药4 7天 主要并发症防治 术后呼吸困难和窒息是最危急的并发症 多发生于术后24 48小时内常见原因 切口出血 喉头水肿 气管软化 喉返神经损伤 双侧后支损伤 临床表现 进行性呼吸困难 烦躁 发绀 甚至窒息 可有颈部肿胀 切口渗出鲜血等处理措施 主要并发症防治 喉返神经损伤发生率 约0 5 有报道约2 4 发生原因类型 暂时性和永久性表现处理预防 喉返神经的术中监测 喉返神经区域保护法 在局麻或颈丛麻醉下行甲状腺手术时 术中不暴露喉返神经 随时与患者对话 了解喉返神经功能 避免喉返神经损伤 国内损伤率0 8 8 2 喉返神经解剖保护法 1938年 LaheyFHAnnSurg首先提倡术中喉返神经解剖暴露 与不显露神经相比 喉返神经损伤率由1 6 下降到0 3 术中喉返神经监测 1966年 Shedd首次提出甲状腺手术中应用神经监测手段评估喉返神经功能 主要并发症防治 喉上神经损伤内支损伤外支损伤手足搐搦多在术后1 3天出现发生率约3 但严重持久的发生率仅为0 3 处理 限制肉 乳和蛋类等食品 10 的氯化钙或葡萄糖酸钙 维生素D3及二氢速固醇 甲状旁腺移植 主要并发症防治 甲状腺危象为甲亢术后严重并发症 病死率高达20 30 原因 甲状腺素过量释放引起暴发性肾上腺素能兴奋所致 与术前准备不充分 甲亢症状未能很好控制及手术应激有关临床表现 绝大多数发生在术后12 36小时内 表现为高热 脉率快速而弱 大汗 不安 谵妄以至昏迷 常有呕吐和腹泻 主要并发症防治 治疗 碘剂或抗甲状腺药 以降低循环血液中甲状腺素水平 或抑制外周T4转化为T3 氢化可的松 以拮抗应激 肾上腺素能阻滞剂 利血平或心得安 以降低周围组织对儿茶酚胺的反应 镇静 降温 保持病人体温在37 左右 补能 静脉输入大量葡萄糖溶液 吸氧 以减轻组织的缺氧 强心 有心力衰竭者 加用毛地黄制剂 主要并发症防治 术后复发发生率约4 5 多在术后2 5年复发多见于年轻患者 或妊娠和闭经期妇女原因 未切除峡部或锥体叶 残留腺体太多等处理 一般以非手术疗法为主 仅在引起严重压