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病例 患者 女 40岁 不规则阴道流血三个月 检查 宫颈下唇菜花样肿物 触之易出血 子宫大小正常 活动良 宫旁无明显增厚 问题 如何处理 可否手术 子宫颈癌 CarcimomaofCervixuteri 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一 它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤 据统计80年代在全世界每年新发子宫颈癌为461万 死亡为20万以上 我国每年新病例为13 15万 约占总数1 3 据我国70年代全国死亡回顾调查统计 每年全国有70万人死于恶性肿瘤 其中子宫颈癌死亡人数为5 3万 本病的发病有明显的地理差异 发病率最高在发展中国家 尤其是亚洲 南美洲及非洲的一部分地区 最低在澳大利亚 新西兰 南欧 北美 地理分布反映了宫颈癌的发病与经济发展有关 但不是唯一因素 从地理分布还可看出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不一样 但宫颈癌的发病率均较低 如西班牙 以色列 爱尔兰和科威特 Muir1987 在我国宫颈痉的分布主要在中部地区 不论在省 市 县区的分布都有聚集现象 农村高于城市 山区高于平原 构成了秦岭山脉西段的高发地带 近40年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防癌涂片检查 宫颈癌的发病率已明显下降 死亡率也随之不断下降 哈尔滨妇产医院 一 病因 Etiology 病因至今尚未完全清楚 根据国内外资料认为其发病与下列因素有关 性行为 早婚 性生活过早 性生活紊乱 在18岁以前有性生活或20岁结婚 因此时其下生殖道发育尚未成熟 青春期宫颈处于鳞状上皮化生期 对致癌因素的刺激比较敏感 一旦感染某些细菌或病毒 又在多个男子性关系刺激下而发展致癌 有人调查 初婚年龄在18岁以下者 比25岁以上患病率高13 3倍 分娩因素 多产 密产 分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用 有人认为多产密产与宫颈癌密切相关 调查 分娩1 3次患病率最低 110 38 10万 分娩7次以上明显增高 377 52 10万 表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致 男性性行为及有关因素 宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为多 大多有各种性病史 高危男子与宫颈癌关系密切的论点也被重视 高危男子 凡配偶有阴茎癌 前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子 配偶阴痉癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高3 6倍 某些病毒感染Centaininfectionwithvirus近年大多研究表明通过性交感染某些病毒如 单纯泡疹病毒II型 herpessimplexvirusIIH S V 2 人类乳头状瘤病毒 humanpappllomavirusHPV 人类巨细胞病毒 humanCytomegalovirusHCMV HSV 2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一种病毒 通过血清学检查发现 宫颈癌患者中HSV 2抗体阳性率高达80 以上 而对照组仅为14 14 57 14 HPV感染与宫颈癌相关性是一致的 当感染的种类增加时 其患宫颈癌危险性亦随之增高 但究竟哪一种是直接原因还不清楚 总之发病不是单一因素 各种因素之间有无协同和对抗作用 或可能还有更重要的危险因素有待进一步研究 二 宫颈癌的组织发展HistohogicDevelopmentofCervicalCancer 1 宫颈上皮的生理 physiclogicchangeofthecervicalepithelium子宫颈分颈管和宫颈阴道部 颈管部被覆柱状上皮 颈管阴道部被覆上皮为鳞状上皮 两者的交接部位在宫颈外口 称此交界部为 原始鳞 柱交接部或鳞柱交界 Primitivesquimv columnarjunction Physiologicsquimv columnarjunction 此交界并非固定不变 当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部 当雌激素水平下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部 这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部 在原始鳞 柱交接部和生理性鳞 柱交接部间所形成的区域称移行带区 transformationzone 此为宫颈癌好发部位 什么时间E2 新生女婴在母体内受胎儿胎盘单位分泌的高雌激素时 青春期卵泡发育期 生育期 尤其是妊娠期 这时E 什么时间E2 幼女期来自母体的E2消失 绝经期卵巢萎缩 在移行带区形成过程中 被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代 其机制有二种 1 鳞状上皮化生Squamousmetaplasia当鳞柱交界位于宫颈阴道部时 暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响 平时阴道液PH值为4 5 5 5 偏酸 羊水PH为7 0 7 5 尿PH为5 5 6 5 PH 7 0变兰 试纸 移行带区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生 并逐渐转化为鳞状上皮 继之柱状上皮脱落 而被复层鳞状上皮所替代 它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮 又不同于非典型增生 更不能把它认为是癌 2 鳞状上皮化Squamousepithelazation宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间 直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代 多见宫颈糜烂愈合过程 2 子宫颈癌的形成过程Developmentofcervicalcarcer当宫颈上皮化生过程活跃 某些外来致癌物质刺激 或移行带反复变动 移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展 不典型增生特点 细胞分化不良 排列紊乱 核深染 核异型 核分裂相 这种变化称为鳞状上皮不典型增生cervicaldysplasia宫颈上皮细胞部分或大部被不同程度异型细胞所替代 由基底部逐渐向上皮全层发展的异常分化 根据其上皮异常方化的程度将宫颈不典型增生为分为三度 III级 轻度 I级 mild gradeI 病变局限在上皮层下1 3中度 II级 moderate gradeII 病变局限在上皮层下2 3重度 III级 severe gradeIII 病变几乎累及全部上皮层 上1 3 当诱发不典型增生的病因继续存在时 这些病变可继续发展为原位癌 最后形成浸润癌 什么叫宫颈原位癌 carcinomainsitu CIS 指宫颈上皮细胞发生癌变 但基底层未穿透 间质无浸润 也称为上皮内癌 这是1932年由Broders首先提出 60年代以来电镜 细胞培养和细胞遗传等研究发现宫颈不典型增生细胞在性质上与原位癌相同 认为二者是同一个病变的系列变化 只是程度上的区别 因此 Richart于1967年提出子宫颈上皮内癌变的概念 宫颈癌的癌前病变 CervicalintraepithelialneoplasiaCIN 此名称包括了所有的癌前病变和原位癌 反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程 目前已被国内外学者较为广泛采用 根据病变程度CIN又分为三个级别 CINI级 milddysplasia轻度不典型增生CINII级 moderatedysplasia中度不典型增生CINIII级 severedysplasia CIS重度 原位癌各种级别都有发展为浸润癌的趋向 一般说来 级别越高 发展为浸润癌的机会越多 据有关资料统计轻中度有10 15 重度75 机会发展为癌 并非固定不变也可逆转 防治 普及防癌知识 提倡晚婚少育 开展性卫生教育 积极治疗宫颈炎 注意高危因素 CIN诊断及治疗 三 病理Pathology 子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主占90 95 腺癌仅占5 10 二者在外观上无特殊差别 均好发在鳞柱交接部和移行带区 1 大体Grossappearance宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期浸润癌 肉眼观察无特殊异常 似一般宫颈糜烂 浸涧癌时可有四种不同类型 1 Exophyticgrowth外生型 又称增生型和菜花型 是最常见的类型 因为病灶向外生长 状如菜花 组织脆 最后形成大小不等菜花状 2 Enduphyticgrowth内生型 癌变组织向宫颈深部组织浸润 宫颈肥大而硬 外面较光滑 故又称浸润型 3 Ulcerative溃疡型 内外二型进一步发展时 癌组织坏死 脱落形成凹陷性溃疡 形如火山口 4 颈管型 癌灶发生在宫颈外口内 隐藏在宫颈管 它不同内生型 临床不多见 2 镜下MicroscopicExamination1 镜下早期浸润癌MicroinvasiveCarcinoma关于镜下早期浸润癌的标准争论很多 一般认为 在原位癌的基础上 镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状 锯齿状穿破基底膜 进而出现膨胀性间质浸润 镜下早期浸润癌轻微的一种为浸润间质不超过 mm 可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超过 mm 宽度不超过 mm 2 宫颈浸润癌invasivecarcinoma指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌 也就是说 浸润间质深超过5mm以上 宽超过 mm以上 呈网状或团块状融合浸润间距 根据细胞分化程度分三级 不同级别愈后不同 I级 分化较好 愈后较好 年生存率68 3 III级 未分化的小细胞癌 愈后差 5年生存率不足20 以上讲了鳞状上皮浸润癌大体及镜下 腺癌仅占5 10 有的病例二者并存 鳞腺癌 愈后差 四 转移途径Routesofthespread 三种 1 直接蔓延Directextension2 淋巴转移Lymphaticmetastasis3 血行转移Bloodvesselteransport宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主 癌组织可直接侵犯宫颈谤 宫旁和盆壁组织 向上累及宫体 向下累及阴道 向前累及膀胱 向后累及直肠 肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻 输尿管和肾盂积水 淋巴道转移首先至闭孔 髂内 髂外淋巴结 然后髂总 腹主动脉旁 深腹股沟或骶前淋巴结 晚期可转移至锁骨上淋巴结 血行转移发生于晚期癌 转移至肺 肝 骨 肠 脑及脾等 因癌组织破坏小血管 经体循环转移所致 五 临床分期Clinicalstaging 正确的临床分期对估计病变范围 选择治疗措施 判断预后都是很重要的 分类方法及标准很多 近年来 根据国际妇产科联盟FIGO 美国癌症联合会AJCC及国际抗癌协会UICC 相应对此作了定义 妇癌疗效年报于1991 及我国肿瘤诊治规范 宫颈癌分册 由吴爱茹教授等编 整理 分期为修订后的临床分期 分期时应注意事项 1 通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体 所以分期向宫体的扩散不予考虑 2 临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性 因此 只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时 方可定为III期 3 由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时 即使根据其他检查应定为I期或II期者 也应定期为III期 六 临床表现ClinicalCharacteristics 1 Symptomy症状 子宫颈癌患病年龄跨度较大 15 85年 年龄高峰为50岁左右 30 40岁者近年有增多 一般早期宫颈癌常无症状 也无明显体征 有时宫颈光滑 尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管内癌 易被漏诊或误诊 一般有症状主要如下 1 阴道流血Vaginalbleeding特点是 接触性出血Cuntactbleeding年轻患者 性生活后或妇科检查后出血 量可多可少 也可有经期延长 经量多 早期流血量少 晚期如病灶大表现为多量 一旦侵蚀大血管而引起致命大出血 老年妇女呈绝经后不规则流血 俗称 倒开花 一般外生型出血较早 量多 而内生型出血较晚 2 阴道排液 Abnormalvaginaldischarge阴道分泌增多 白色或血性 稀薄如水样或米泔状 有时脓性 WaterySerousPurulent3 80 85 有阴道流血及分泌物增多病史 但是如随机病灶范围增大 继之又出现相应症状 如癌灶侵及盆腔组织 骨盆壁 压迫输尿管和直肠 膀胱 病人可出现尿频 尿急 肛门坠胀 大便秘结 里急厚重及下肢肿瘤 严重者导致输尿管梗阻肾盂积水尿毒症 4 晚期出现恶病质 消瘦 发热 全身衰竭等症 2 Signs体征 根据不同类型 病人分期不同 局部体征也不同 如 CIN 镜下早期浸润癌及极早期浸润癌 局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现 但如为外向型 可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状 乳头状 继而为菜花状 质脆 触及易出血 如合并感染表面附之脓胎 内生型宫颈膨大成桶状 如形成溃疡整个宫颈有时成空洞 表面附之坏死组织 恶臭 内诊 三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁 如晚期可形成冰冻骨盆 七 诊断Diagnosis 如果患者有接触出血 分泌物多 应排除宫颈癌 需要作详细查体及有关辅助检查 1 宫颈刮片细胞学检查 VaginalSmearSyudies PapanicolaouSmear 细胞学检查始于1847年 首先用阴道涂片研究女性周期 相继于1864年从尿 胸腹水 痰涂片查到癌细胞 但当时染色技术不良 难以显示细胞内部结构 诊断困难 故未应用于临床 于1890年巴氏致力于动物与人类阴道细胞研究 于1928年巴氏报道了应用阴道细胞涂片诊断宫颈癌 直到1944年巴氏才确定诊断价值 从此细胞学诊断才重新被重视 相继迅速发展 我国扬大望教授1951年首先改进妇科细胞学 至今逐渐达到普及和提高 由于有利的解剖学基础 宫颈易于暴露便于观察 触诊及取材 通过刮取移行带区 癌细胞易于脱落 镜下易于鉴别 故细胞学检查是最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法之一 是普查采用的主要方法 结果分V级 GradeI NormalcellsGradeII UsuallyindictinginflammatoryGradeIII Amoreseriousdegreeofcellularabnormal usuallyindicatingneedforbiopsyGradeIV Distinctlyabnormalcells possiblymalignantanddefinitelyrequoiringbiopsyGradeV Malignantcells 2 碘试验 Schillertest此试验始于1938年 方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况 正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖元 可被碘染成桔色或深赤褐色 若不着色为阳性 说明此处上皮不含糖元或缺乏 多见于宫颈炎 肿瘤 囊肿 斑痕 它对癌无特异性 主要是明确病变的危险区 便于确定取材部位 以期提高诊断率 3 阴道镜检查 Colposcopy1925年开始被应用 在细胞学涂片检查三级以上 在碘试验阳性区 应用阴道镜观察 观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变 选择病变区取材 4 宫颈活检 CervicalBiopsy 多选题 这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法 可在碘试验或阴道镜检查之下 选择鳞柱交接部按 9 12点处取 点活检 不能太浅 要取组织既有上皮又要有间间 涂片III级以上 5 宫颈锥切术 ConizationoftheCervix当宫颈刮片多次阳性 活检阴性 或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术 仔细涂片检查 目前临床采用不多 因辅助检查方法多 6 氮激光肿瘤固有荧光诊断法 应用MJ 肿瘤固有荧光诊断仪 宫颈表面颜色改变 如出现蓝白色则提示无恶性病变 如为紫色或紫红色为阳性 提示有病变 八 鉴别诊断DifferentialDiagnosis 1 Cervicalpolyporerosion2 Cervicaltubeculosis3 Condylma 湿疣 4 Abortionofacervicalpregnancy5 MetastasizedCarcinomaoftheCorpus Biopsymayhelptodiagnosis 九 治疗Treatme