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临床医生的法律责任 主讲人 吴开柱2016 1 27 一 死亡判定 1 脑死亡的确定 2 假死 电击伤 溺死 镇静药中毒 假死的鉴别 3 判断错误的后果 4 安乐死 脑死亡 braindeath 全脑功能的不可逆行的完全丧失 脑死亡 概念的由来 1959年 P Mollaret和M Goulon 法国 1968年 哈佛医学院 美国 1970年 通过脑死亡立法 芬兰 1970年 美国的堪萨斯州通过 死亡和死亡定义法 1999年5月 中华医学会提出了脑死亡临床诊断标准至今 80多国家和地区通过了脑死亡立法 香港和台湾已立法 可以将脑死亡作为死亡的标准 由世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定死亡标准为 1 昏迷 对环境失去一切反应 2 完全没有反射和肌张力 3 停止自主呼吸 4 动脉压陡降 5 脑电图平直 中国脑死亡诊断标准 中新社武汉2002 10 26电中国脑死亡诊断标准 成人 今天在此间举行的全国器官移植学术会议上被专家首次披露 2002年 国家卫生部推出成人 中国脑死亡诊断标准 草案 脑死亡是包括脑干在内的全脑机能丧失的不可逆转的状态 一 先决条件 昏迷原因明确 排除各种原因的可逆性昏迷 二 临床诊断 深昏迷 脑干反射全部消失 无自主呼吸 靠呼吸机维持 呼吸暂停试验阳性 以上三项必须全部具备 三 确认试验 脑电图平直 经颅脑多普勒超声呈脑死亡图型 体感诱发电位P14以上波形消失 此三项中必须有一项阳性 脑死亡观察时间是 首次确诊后 观察12小时无变化 方可确认为脑死亡 在诊断脑死亡之前必须首先排除一些复杂情况 一 药物中毒和代谢性疾病镇静药和麻醉药如巴比妥 苯二氮卓类可以导致脑功能的临床死亡和脑电静息 但它是可逆的 此时需行毒物检测 神经肌肉阻滞剂 重症肌无力等可致呼吸衰竭 新斯的明试验 肌电图可使诊断更明确 一些严重疾病如肝性脑病 高渗性昏迷 晚期尿毒症可出现深昏迷 血生化检查 脑电图有助于诊断 二 低温直肠温度低于32 时可抑制脑干反射 当低于27 时脑干反射消失 所以低温时诊断脑死亡不可靠 三 持续植物状态首先由Jennett和Plum提出 它通常由心脏骤停所致大脑缺血缺氧性新皮层坏死而引发 故又称为 新皮层死 这一类患者神志清醒 但无意识 有自发眼动 存在睡眠觉醒周期及脑干 脊髓反射 无理解能力 无言语 无目的性活动 对疼痛无反应 表现为多形的 或 波 本病可持续数月至数年 四 昏迷是由于脑干或大脑半球网状上行激动系统受到破坏导致的持久性意识障碍 患者无睡眠觉醒周期 无目的性动作 对疼痛无反应 呼吸功能降低 表现为多形的 或 波 此类患者通常可以恢复 也可发展成 或脑死亡 五 闭锁综合征是由自主运动系统的严重瘫痪导致的活动不能 而意识和认知功能仍存的一种状态 患者四肢瘫痪 球麻痹 睡眠觉醒周期存在 对疼痛刺激有反应 呼吸功能正常 此类患者可以通过眼球活动与外界建立一些有限的交流 正常或轻度异常 本病诊断主要根据临床检查 头部影像可见脑桥腹侧单个梗塞灶 本病恢复的可能性很小 六 无动性缄默症由脑干上部或丘脑的网状激活系统损害引起 患者不能言语 不能活动 大小便失禁 肌肉松驰 无锥体束征 患者自我意识可以存在 对疼痛有反应 呼吸功能正常 存在睡眠觉醒周期 表现为非特异性减慢 本病恢复的可能性极小 假死的证明手段 生命极其微弱的状态 可见于 电击 中毒 脑损伤 窒息热射病 寒冷昏睡 昏迷等鉴别手段 听诊器 微弱呼吸音 心音ECG X RAY 心脏和心电活动 脑电图 脑电活动 nervousreflex眼底镜 视网膜血管内血流情况压眼球 瞳孔是否变形1 荧光素钠点眼 若假死 2 5分钟后黄染褪色 否则不褪色 早期尸体现象是死亡的确证 安乐死 患不治之症的病人在危重濒临死亡的状态时 由于精神和躯体的极度痛苦 在病人和亲友的要求下 经过医生认可 用人为的方法使病人在无痛苦状态下度过死亡阶段而终结生命全过程 我国实行安乐死是违法的 主动安乐死 被动安乐死 放弃治疗 1976年 日本召开国际安乐死会 2002年11月28日荷兰通过安乐死法 安乐死 消灭痛苦 结束生命 临终关怀 减轻痛苦 延长生命 中国安乐死第一案 1986年 陕西第三印染厂职工王明成为其身患绝症的母亲实施安乐死 被以故意杀人罪提起公诉 二 医疗纠纷与医疗事故现状 医疗属于高风险行业适用 侵权责任法 医疗事故处理条例 临床医生应加强责任心 不断提高临床医疗水平 并掌握医疗事故鉴定知识 免责条款 抢救垂危患者生命采取措施的后果 难以避免的合并症和并发症 患方原因延误诊疗 病情异常或体质特殊 紧急避险 不可抗力 咨询 我因为医疗纠纷准备起诉医院 我要收集哪些证据呢 解答 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 第四条第八款规定 因医疗行为引起的侵权纠纷 由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 也就是说 在医疗行为引起的侵权诉讼中 实行的是举证倒置原则 但你负有证明存在医患关系和损害后果的证明责任 为完成举证责任 你要以病历 医疗费发票 费用清单 检查报告等证据证实存在医患关系和损害后果 而医院要以医疗事故鉴定来完成自身的举证责任 如果你主张医院在诸如护理等方面存在过错 这就需要你举证 有条件的举证倒置 为了收集以上证据 你可以向医院提出复印或复制病历资料的申请 这是法律赋予你的权利 根据法律规定 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请 及时封存病历 一 患者本人或其代理人 二 死亡患者近亲属或其代理人 三 保险机构 你可以要求复印或者复制的病历资料包括 门 急 诊病历和住院病历中的住院志 即入院记录 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查 治疗 同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理报告 护理记录 出院记录 强制诊疗义务的概念 我国 执业医师法 第24条规定 对急危患者 医师应当采取紧急措施进行诊治 不得拒绝急救处置 来者不拒 根据我国 执业医师法 的规定 医师只对危急病症具有强制诊疗的义务 所谓 危急之病症 是指患者处于紧急状况 如不及时医治即有生命危险之虞或留下永久性严重后遗症的危险 实践中 在临床医疗上 各大医院急诊室往往订有 急诊就医标准 此种标准较为具体 可以作为判断急危状态的参考 三 医学证据的保全临床医生在工作中应全面 详细地书写病历 是重要的原始书证 经治医生可能被传唤作为证人出庭作证 要点 1 往往是第一手材料 较真实 唯一 手术切除脏器 含毒胃液的保存 1 病历书写中常见的问题 1 病历书写中关键部分缺记录 虽对患者进行了某项诊疗措施 但无相应的记录 如术后记录 2 未在规定的时间内完成各项病历记录的书写 如出院记录要求在患者出院后24h内完成 但个别病历在患者出院数日后才完成 3 未按规定将病人的各种检查报告单归入病历 如有检查医嘱 病程记录里有相应的结果记录 但在病历中未找到相应的检查结果报告单 4 涂改病历现象比较普遍 影响了病历的真实性 5 医师护士间的填写内容不一致 6 缺签名或替代别人签名现象突出 7 病历记录内容不准确 出现错字 别字 漏字 笔误 语句不通及字迹潦草以致无法辨认等 关键字的书写错误导致书写内容不准确 甚至错误 8 病历首页中规范填写的项目未写全 2 病历缺陷可能导致的法律后果病历作为证据必须真实可信 我国法律明确规定 进行诉讼时必须以事实为依据 以法律为准绳 证据必须经过查证属实 才能作为定案的根据 如果一个重要的病史没有被及时记录 一个重要的体征没有写在病历里 或者书写病历的时间有误 这些都会成为今后医疗纠纷时被投诉的依据 而且医务人员也将处于举证不能的不利地位 所以存在问题的病历在成为证据时 其真实性将受到怀疑 那么这份病历将不能成为医疗事故争议处理中的法庭证据 法院认为这种病历因其不真实而不能成为证据 因而直接影响医院的形象 让法院和患方均可怀疑医院所说的真实性 甚至会认为院方有意掩盖事实真相 这样 过错推定 最后同样作出于院方于医生不利的判决 1 因此 临床医务人员必须从法律角度清楚认识病历里记录的内容是整个医疗过程中唯一真实而全面的活动事实 所以病历书写必须客观真实 严禁涂改 必须完整全面 同时要加强证据意识 完善病历书写 提高病历书写质量 杜绝缺陷病历出现 医疗维权面面观 患方若因未及时复印封存病历而质疑医疗事故技术鉴定 将承担不利后果 2008 12 1216 56 43案情回放 陶某的儿子因牙齿疼痛被收入医院 经查疼痛的牙齿为龋齿 医方将小陶的两颗龋齿进行了拔除 后陶某认为自己儿子只有一颗龋齿 医院却将不是龋齿的牙齿拔除 遂向法院提起医疗损害赔偿诉讼 请求医院赔偿损失10万元 诉讼过程中 医院向法庭申请了医疗事故技术鉴定 但由于陶某对医院提交的病历真实性有异议 认为其已经进行了涂改 由于其没有及时对其儿子的病历进行封存 又拒不履行协助鉴定义务 导致医疗鉴定机构不得不终止了医疗事故技术鉴定 法院判定认为 陶某怀疑病历假造 但未提供证据证实 导致医疗事故技术鉴定终止系陶某造成 医院尽到了举证责任 据此 驳回了陶某的诉讼请求 鉴定为病历涂改判赔偿案件一审阶段 李家人申请对原始病历真伪性进行文证鉴定 2007年12月5日 大东区法院委托沈阳市德恒物证司法鉴定所鉴定 意见为 李大爷的病历第一页患者姓名 李某 处有擦刮涂改 治疗情况和死亡小结有5处时间和数字涂改 病历序号有10处涂改 病历档案袋封口处没有发现拆启和二次封口现象 2008年5月26日 经沈阳市德恒物证司法鉴定所补充鉴定 李大爷73页病历中 出现三种住院号 住院号不一致 大东区法院认为 经文检科学技术鉴定 医院提供的李大爷的病历中有多处字迹及页码涂改 且该病历存在三种不同的住院号 医院亦未能举证证明其病历出现不同的住院号之间的病历内容的连续性及真实性 且对涂改的内容无法作出合理的解释 致使本案无法进行医疗事故等级鉴定 故医院应承担举证不能的后果 并应对李家人的损失承担完全赔偿责任 北医三院事件 申诉书中 2016 01 0708 41患者未诉不适 感胎动号 尿量不少 临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯 1 急诊 门诊建议患者留观 患者或家属不同意 坚决要走告知内容 留观的重要性不留观存在的潜在医疗风险 谁对这些风险承担责任记录并签字 知情同意书存在问题 2 知情同意书没有患者或其家属签字知情同意书使用专业术语或者英文缩写知情同意书口气生硬 完全系命令口气知情同意书缺漏重要的项目或者内容知情同意书字迹潦草 难以辨认 临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯 4 患者未经医护人员许可私自外出的不得同意患者请假外出 发现患者外出 医师 护士要在病历中记录 外出时间长的 要通知患者及其家属 告知其危害 及时回病房 并做记录 医疗机构如何接待 应对媒体 媒体的天职就是要发现新闻 报导新闻 吸引眼球 因此炒作是它的本性 不可回避 只能引导 建立新闻采访规章制度设立与媒体沟通的机构 保障沟通渠道畅通设立新闻发言人制度非以上两机构人员 不得接受记者的采访 医疗机构如何接待 应对律师 对待患者的律师 视同患者又有别于患者患者不懂法 可以不讲理 但是律师懂法 必须以法相待 律师法 规定 律师调查的前提是要求得到被调查单位和个人的同意 这是被调查单位和个人的权利 复印病历 必须有患者及其权利承受者的授权 最好让本单位懂法的同志或者单位的法律顾问接待 谨防对方录音 录像 四 疾病诊断某些刑事或民事案件的当事人 为了达到某种目的可能诈病 诈伤 造作病 造作伤 有的伪装精神病 故应引起临床医生足够的重视 五 临床治疗临床的诊断与治疗的证明材料往往是保险公司理陪的最重要的依据 临床医生应注意 带病投保 自伤诈保 并重视 基本医疗保险药品目录 否则将引起十分棘手的纠纷 12 28 2019 院前急救应留存和记录的法律证据 患者去向及途中特殊情况患者去向记录 1 转院患者疾病超出诊医疗机构的抢救能力 在保证患者暂无生命危险下或者维持生命体征的情况下 可建议转专业医院或者上级医院治疗 危重病人转院医务人员必须随车护送 如患者或患者家属拒绝 应告知不随车护送可能存在的风险并取得其签字 12 28 2019 院前急救应留存和记录的法律证据 患者要求转往其指定医院 在保证无生命危险 不影响其器官预后功能前提下 可以同意其转院要求 去向应书面记录 如患者病情危重 需要立即回院救治 应告知其可能存在的潜在风险及不利后果 患者或家属坚持要求转院 应取得其要求转院的书面签字记录或录音 12 28 2019 院前急救应留存和记录的法律证据 拒绝回院患者轻伤或轻病拒绝随车回院 出诊医务人员应告知其本人可能存在潜在风险及不利后果并取得本人签字或录音 录音本人应亲口回答已经知道风险及不利的后果 坚持不随车回院 未成年人 无陪伴或陪伴为未成年人 无陪伴昏迷患者 精神障碍患者 均应接回医院 通知派出所联系其家人或者工作单位 12 28 2019 院前急救应留存和记录的法律证据 急救途中特殊情况录音记录以下情况立即呼叫120指挥中心 1 途中救护车辆出现交通事故或者车辆故障 2 途中有其他急救患者拦车 3 呼叫现场无患者 患者电话无法联系 地址不明确 12 28 2019 院前急救应留存和记录的法律证据 特殊患者处治注意 一 对于自杀 他杀 重大交通事故 工伤 斗殴 枪伤及其他涉及法律问题的患者 病历书写应准确规范 字迹清楚 检查全面仔细 病历要妥善保管 切勿遗失或被涂毁 开具验伤单及诊断证明要实事求是 对诊疗工作以外的其它问题不能随便发表自己的看法 严格执行保护性医疗制度 12 28 2019 院前急救应留存和记录的法律证据 对于中毒 服毒患者 应保留患者呕吐物 排泄物以备送毒物鉴定 对于 三无 患者 无名氏患者 无治疗经费的急危重患者 智障 精神病患者 吸毒 弃婴 采取及时有效的抢救措施保障患者生命 严格病历 图像 录音记录