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介入性肺病学技术概述 广东省人民医院呼吸科 基本概念 介入性气道内窥镜技术 Interventionalbronchoscopy 内科胸腔镜技术Medicalthoracoscopy介入性肺病学InterventionalPulmonology内窥镜技术由窥视 观察功能进入到 介入 功能 10年回顾 技术普遍开展 认识加深 使用新技术 如氩气技术等 但还没有创新 有水平的工作不多 技术形式基本没改变 保留原有引进技术 但基本可以解决临床问题 一个亮点是气道高压球囊扩张技术的疗效很好 内容 介入性诊断技术气道内超声自动荧光气管镜介入性治疗技术气管内消融技术气管内放疗气管内支架高压气道球囊扩张技术内科胸腔镜新的内窥镜技术 气道内超声检查技术 二 背景和历史 气道内超声 EndobronchialUltrasoundEBUS 是将超声探头通过纤维支气管镜进入气道进行探查弥补了其他方法对气管支气管壁 气管支气管旁和纵隔结构成像模糊的不足 能够对支气管壁和邻近约4厘米范围内的组织结构 包括纵隔 进行高清晰度成像 气道内超声 超声探头进入气道内 更接近病变 缩短声路而降低声衰减 故可采用高频技术 明显提高图象分辨力 发现细小病灶 这些性能在常规超声检查中是无法达到的 由于气道内超声技术上的问题远比其它器官复杂 近年气道内超声才开始应用于临床 超声图像 探头外套有球囊 球囊内注水膨胀后与支气管壁相贴 球囊内的液体作为增益介质传导超声波 形成以气道为中心围绕管壁形成3600的超声图像适用于大气道 中央气道软骨部 A 粘膜层 粘膜下层 软骨内膜层 B 软骨层 软骨外膜层 C 结缔组织层和外膜 图像和解剖相适应 血管 中央气道附近的大血管可以清晰显示 为无回声 搏动性结构 淋巴结 淋巴结回声较致密 理想状态下 超声可以分辨直径2 3mm的淋巴结 可以辨认内部的细微结构如淋巴滤泡 淋巴窦以及门区的小淋巴管 通常 淋巴结显示为圆形 椭圆形或三角形 由于回声强弱不同 远端轮廓可能会显得模糊 气管下段 左侧为主动脉弓 右侧箭头所指为奇静脉弓 11点 1点为左 右颈总动 静脉 6点为食道 病变 右上叶前段3点处管壁隆起见腔外肿大淋巴结 N 破坏软骨 气道内超声适应症 肺门和纵隔肿物或肿大淋巴结有待确诊或进行肺癌分期气道外压改变气道黏膜下病变气管腔内病变预计手术切除线肺周围性的结节 肿块拟行气道内介入治疗患者 含支架 激光 球囊扩张 新进展 2004年Yasufuku报道采用整合了凸阵探头和独立工作通道的新型气道内超声探头进行实时气道内超声引导下经纤支镜针吸活检 可采用多普勒超声区别血管 鉴别良性和恶性纵隔和肺门淋巴结的敏感性 特异性和准确性分别为95 7 100 和97 1 经超声诊断肺癌侵犯主动脉 CTA显示肿瘤与主动脉接触长度为5cm 但无清晰示主动脉壁结构是否被侵犯 超声B显示动脉壁与纵隔胸膜仍然是完整的 分期为T2 图C所示 左肺上叶有增强的病灶区与主动脉弓 降主动脉有小部分的接触 图D示 超声显示肿瘤与动脉壁之间边界有不完全性的破坏 意味着手术不能完全切除病灶 CT扫描A和磁共振B 显示可疑有主动脉侵润而横向C和纵向D 经超声显示主动脉壁和纵隔胸膜的边界仍然完整 慢性肺栓塞 经食道的TEE CT检查 显示了较大且不活动的附壁血栓 使右肺动脉主干变得狭窄 在经食管超声心动图 TEE 上 水平面 中 竖直面 螺旋CT 下 上部淋巴结 11s 定位于肺动脉和中间干之间 虽然淋巴结直径 10mm 但是淋巴结与肺动脉之间的广泛接触提示其直接侵润了肺动脉 采用经支气管镜气道内超声 EBUS 明显可见上部淋巴结 11s 肿大 其直径 10mm 且未侵润肺动脉 上 但是 在胸部CT扫描上无法清楚显示 下 采用经支气管镜气道内超声 EBUS 观察到上部淋巴结 11s 肿大 直径 10mm 并且没有直接侵润肺动脉 上 但是 在胸部CT扫描上无法清楚显示 下 下部淋巴结 11i 与肺动脉接触处 肺动脉边缘不规则 表明其直接浸润肺动脉 上 但是 胸部CT显示下部淋巴结 11i 不清楚 下 评价 作为气道内窥镜的延伸 使内窥镜探查的范围明显扩大 对原有的盲点如纵膈等部位可以进行探查新的研究和新的技术可以具有分辩良恶性病变的能力胸片或CT提示肿瘤侵犯临近的主动脉 有必要进一步的超声检查 而且应该根据检查结果选择适当的治疗方法 自体荧光支气管镜技术 检测早期肺癌 异常增生和原位癌诊断准确率由15 提高至39 活检阳性率由30 提高至78 自体荧光支气管镜 AFB 种类和原理 癌组织荧光减弱现象 LIFEsystem Xillix Canada 上皮增厚癌组织充血 Hb吸收所有绿光 癌基质氧化还原改变 减低荧光素浓度 癌组织荧光增强现象 D light AFsystem Storz Germany 药物HpD ALA易蓄积癌组织且排泄慢 激光成像荧光气管镜 LIFE 卵圆形棕红色荧光 原位癌 77岁男性 吸烟 痰细胞阳性胸片示COPD CT未见占位 原位癌 D Light AFSystem 病例 同时具备三种模式白光模式 常规纤支镜 自体荧光 药物 ALA 诱导荧光模式 即 WLB AF AIAF 评价 实用价值不高 研究的结果是阳性病人来筛选 价值有过高估计 作为普查工具有一定价值 但有限 现在的光学电子镜有类似的强化功能价格昂贵 专用电子镜不利推广 气道内消融技术 激光高频电灼氩气刀微波冷冻 适应症 气管 支气管原发与转移性恶性肿瘤医源性因素所致气管 支气管狭窄气管 支气管肉芽肿性病变气管 支气管良性病变 注意事项 气管 支气管腔外压性狭窄 是消融治疗的绝对禁忌症气道长距离漏斗状狭窄伴黏膜下浸润时 治疗效果较差气道完全闭塞时 术前必须评价阻塞的路径和阻塞远端的情况 否则易致管壁穿孔 远端肺组织如丧失气体交换能力 消融治疗已没有必要 肿瘤侵蚀气管后壁并影响食管时 治疗出现穿孔和形成窦道的几率很高 放疗的肺癌患者 由于放疗期间易致气管壁扭曲 软化 治疗也易致穿孔消融治疗肺上叶病变 该位置接近大血管 易致大出血小细胞肺癌和淋巴瘤呈弥漫性病变 化疗可取得良效 选择消融治疗应掌握好时机 出血素质 电解质紊乱 低血压状态 严重感染等均应认为禁忌症 带有心脏起搏器者 不宜行电热消融治疗 并发症 心血管系统 较常见 主要有心肌梗塞 心动过缓 心脏停搏和心功能不全大出血气道穿孔术后低氧血症氧燃烧阻塞性肺炎 评价 疗效可靠 副作用少激光消融技术具有消融速度快 视野干净 出血少等优点 但设备昂贵电热消融技术最大的优点是操作方便 治疗费用低临床疗效主要与操作者对相应设备的熟悉程度和操作经验有关 一些争议 恶性病变 良性新生物的消融治疗争议不多支气管内膜结核造成气道狭窄争议较大 因为病变的成因是气道粘膜下层受到侵犯而疤痕组织或肉芽组织增生 这种增生是伴随结核的炎症发展 如果在这时进行消融治疗 常常会出现反复消融和反复增生的情况 导致病人有进行10次以上的消融治疗和超过50次的内窥镜检查 通过不断使用活检钳清除坏死组织 这也增加了消融后气道壁穿孔的危险 这些治疗并不能停止疤痕的增生 也没有很完美的处理办法 反复的高压球囊扩张可以达到部分的目的 尽管目前还处于探索阶段 建议对有关病例少做损伤气道壁的气道消融操作为好 但病情多变 难以进行一概而论 气道内支架 恶性肿瘤造成狭窄不能手术者原发肿瘤外压式环气管生长者继发气道肿瘤 甲状腺癌 食道癌气道良性狭窄 感染造成的气管狭窄 主要是结核 创伤后气道狭窄 愈合过程瘢痕狭窄 气管插管损伤 肉芽增生 套管摩擦 各种原因导致的气管软化 其它 肿大的甲状腺或异常的血管压迫不能手术者 各种支架简介 大致分四类硅铜类支架 Dumon Polyflex金属类支架 Palmaz Gianturco Ultraflex国产支架带膜支架混合类 OrlowskiDynamaic 目前应用的的气道支架 放置支架方法 1 全麻气管插管 纤支镜检查狭窄部位和范围X光透视下体表作标记狭窄严重先做扩张导丝导引支架到狭窄部位 释放支架检查后退出纤支镜和插管 放置支架方 1 全麻气管插管 纤支镜检查狭窄部位和范围X光透视下体表作标记狭窄严重先做扩张导丝导引支架到狭窄部位 释放支架检查后退出纤支镜和插管 支架释放完成 一些争议 争议主要是在并发症方面良性气道狭窄的支架治疗 狭窄病变主要有气管支气管内膜结核 气管插管或切开导致气管壁损伤 创伤 不同原因引起的局部和广泛气管支气管软骨软化 肺移植后的气管吻合口狭窄 肿大的甲状腺或异常血管压迫气管引起狭窄而病情又不适宜手术者 有时尽管支架的疗效不错 但由于并发症持续存在 也有争议 主要并发症有支架内肉芽组织增生和反复感染 分泌物贮留导致阻塞 与病变伤及粘膜下层和病变相关的部分肺功能较差有关 且互相影响和发展 并发症导致的咳嗽 咳痰 反复感染和再狭窄病变长期存在和需要长期治疗 病人生活质量不佳近年有提出尽量避免放置支架而尽可能使用其他替代疗法 气道内高压球囊扩张术 是我国医生针对常见的器质性气道狭窄性疾病 气道内膜结核所进行的一个有益的探索 是支架治疗的基础上或者观察过程中衔生出来的方法 通过几年的交流和总结 这个疗法疗效是肯定的 远期的疗效观察不多 但从我们自己的实践中也看到疗法的疗效的可靠 我们观察了约20例 14例病人经过1 3次的扩张 狭窄病变明显改善 疗效约3 6个月 一些病人观察2周后没再复诊 所以随访不严密 复习了国内的一些文献的结果 也发现疗效基本上是正面 同时合并症极少 我们觉得这个疗法应该总结 规范 让他变成我国气道内膜结核的一个基本疗法 工具 支气管镜高压注射器高压球囊金属球囊导丝 操作方法 探查狭窄部位 长度监护局麻声门 狭窄部位置入支气管镜置入导丝退出支气管镜通过导丝导入球囊高压注射器3 5大气压排出压力抽出导丝球囊 左主支气管内膜结核 压力低向高递增扩张时间1 3分钟每周一次 1 6次 平均2 3次扩张从直径2 9到6 9mm3 6月疗效 并发症 出血少量气胸 纵膈气肿胸痛气道痉挛气道软骨软化总体发生率低 安全 疗效直接 费用低 内科胸腔镜 内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别 内科外科目的诊断治疗设备简单复杂麻醉局麻全麻进入单个三个场所窥镜室手术室费用数百数万医院大 小医院大医院 硬镜和软镜 气胸软镜没有解决漏气问题视野太小 对胸腔大的范围易漏诊光源亮度不足 未能准确观察 操作的方式完全不一样进胸腔 排出液体 人工气胸 观察检查 排出气体 缝合硬镜人工气胸 进胸腔 检查 等结果或冰冻 引流 固定术 拔管对照研究还是优于软镜 漏诊 找不到病灶 不同镜下视野 不同镜下视野 目前软镜还在技术修改过程 正在不断的修正缺点 希望在短