高血压合理应用(讲座)ppt课件.ppt

5种一线抗高血压药物在高血压治疗中的地位 概述目前我国高血压的治疗状况 三低一瓶颈 如何用药 美国预防 检测 评估和治疗高血压全国联合委员会第七次报告 JNC7 指定的强适应症 JNC7贯彻了循证医学的原则 全面评述了高血压的治疗方法 是未来数年内防止高血压临床实践的指导性文件 对我国的高血压的治疗及指南的制定有着重要的临床借鉴作用 本讲座以药物的作用为基础 以循证医学为依据 对5类抗高血压药物在高血压治疗中的地位进行介绍 一 受体阻断药在高血压治疗中的地位 1 受体阻断药用于高血压治疗的理论基础1 1从发病机制看应用的合理性 原发性高血压患者血压升高和靶器官损害的重要机制 交感神经过度激活 1 2质疑的理论基础 如何克服 选择性 1受体阻断剂 选择性 1受体阻断剂 选择性 1受体阻断剂 受体阻断作用的 受体阻断剂 2 循证医学的证据 2 1 受体阻断剂治疗高血压安全有效尽管疗效与其他类降压药类似 但对不同人群疗效不尽相同 A 阿替洛尔虽能降低血压 但缺乏心血管保护作用 不如利尿剂 ARB或CCB 除飞机驾驶员 一般不建议将其作为降压治疗的首选药 但其他多种 受体阻断剂能显著降低心血管事件的风险 表1 表1 美托洛尔高血压一级预防研究 MPHY n 3234人 研究周期4 2年 中年男性 注 总死亡率 心源性死亡 心源性猝死是在两药血压降低程度相似的情况下 临床多项研究显示 受体阻断剂在降低心血管事件和死亡率方面 并不逊色于ACEI和CCB 且可有效降低终点事件的发生率 是安全有效的一线降压药物 B 受体阻断剂用于老年单纯收缩期高血压 ISH 治疗的临床效果不如其他类别的降压药物 这可能与老年患者的血浆肾素活性偏低和 受体敏感性下降有关 也可能与研究所选的 受体阻断剂都是阿替洛尔有关 2 2代谢综合症和易患糖尿病的高血压患者 受体阻断剂 噻嗪类利尿剂 有增加新发糖尿病的危险 应避免用于代谢综合症或易患糖尿病的高血压患者 糖尿病患者40 50 患高血压 非糖尿病人群20 患高血压 理论上 受体阻断剂不是代谢综合症和糖尿病患者的最佳选择 但也非禁忌 高血压合并糖尿病的患者心血管病风险显著提高 其使用 受体阻断剂的益处明显超过相关风险 涉及糖 脂代谢的主要是 2受体 1受体阻断剂可避免 大型英国糖尿病前瞻性研究 UKPDS 在降低2型糖尿病和高血压患者的主要心血管终点 糖尿病相关死亡 全因死亡 各种糖尿病相关终点 急性心肌梗死 脑卒中 外周血管疾病和微血管疾病 方面 阿替洛尔与卡托普利同样有效 差异无显著性 我国专家共识 对糖尿病合并高血压的降压治疗原则 降压目标值 130 80mmHg 利尿剂 受体阻断剂 CCB或ACEI作为初始药物均得到临床研究的证实 多数患者需联用几种降压药物 联合用药中应该包括一种阻断RAAS的药物对代谢综合征的高血压患者的降压治疗 目前尚缺乏临床研究证据 可参照糖尿病患者的治疗方案 3 年轻人群及老年人群中的应用 年轻人群舒张期高血压 高体重指数和体重增加密切相关 其发病机制是高外周阻力的结果 高龄个体舒张期高血压的发展与体重增加的相关性较弱 是随年龄的增长和动脉弹性下降的结果 特别是女性患者 中青年收缩期高血压患者的降压受心率和心输出量降低的影响 高选择性 1受体阻断剂可抑制缓慢增加的交感神经激活所带来的心血管毒副作用 高龄收缩期高血压患者 受体阻断剂的 1受体选择性 内在拟交感活性和 受体的阻断特性 对动脉血管的弹性影响不同 4 中国专家的共识与推荐 2008 5 结论 交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之一 循证医学证据表明 受体阻断剂具有明确的降压疗效和心血管保护作用 在获得进一步研究证据之前 受体阻断剂仍可作为高血压患者药物治疗的选择 尤其适用于心肌梗死病史 心绞痛 快速心律失常 如心房颤动 及心力衰竭的患者 二 噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的地位 循证医学证实 小剂量利尿剂无论是单用或联合应用 其降压疗效确切 达标率高 能显著降低高血压和高血压合并糖尿病患者心脑血管事件的发病率和死亡率适用于慢性心衰 冠心病高危因素 糖尿病和预防脑卒中再发的高血压患者 该类药物久经考验且价格低廉 在高血压治疗中有着毋庸置疑的地位 1 噻嗪类利尿剂的作用机制 作用于髓袢升支的皮质部位和远曲小管前段 可抑制钠离子 氯离子的再吸收 1957年氯噻酮用于临床治疗高血压相当一段时间里噻嗪类利尿药位列高血压治疗方案中的第一阶梯用药 随着ACEI和ARB等新型抗高血压药物问世 加上长期应用可能引起糖代谢和脂质代谢异常 血电解质和尿酸代谢紊乱等不良反应 在高血压治疗中的地位一度发生动摇 2003 JNC7重新奠定了噻嗪类利尿药剂在高血压治疗中的地位 2 噻嗪类利尿剂的确切降压效果 大量随机研究 包括活性药物与安慰剂以及多种活性药物之间的对照研究 均明确证实高血压治疗效益来自降压本身 包括利尿剂等传统降压药物与新型降压药物疗效比较的20项临床研究表明 其长期治疗的降压疗效和安全性相似 2 1ALLHAT试验 是目前为止最大规模的高血压临床研究严格双盲设计入选高血压患者33000以上 来自各级别医疗机构 包括各种高血压患者亚组结果 图 收缩压 舒张压 3 噻嗪类利尿剂是药物联合治疗中的重要配伍者 JNC7 2003 欧洲高血压指南均推荐噻嗪类利尿药和 受体阻断剂 ACEI ARB CCB和保钾利尿剂配伍 在3种或3种以上联合治疗方案中 也少不了噻嗪类利尿药 如 噻嗪类利尿药 CCB ACEI或ARB 噻嗪类利尿药 受体阻断剂 CCB ACEI或ARB 4 噻嗪类利尿剂是现有最价廉的高血压治疗药物 我国传统的小复方降压制剂 复方降压片 珍菊降压片 常药降压片和北京降压0号国外新上市的固定剂量的复方制剂 与ARBACEI 受体阻断剂 等搭配 都含有小剂量噻嗪类利尿剂 含小剂量噻嗪类利尿剂的复方制剂 增效同时不增加成本 性价比高 不良反应少 固定剂量复方制剂服用方便 有利于提高患者的依从性 提高高血压的控制率 但我国高血压治疗用噻嗪类利尿剂存在不足 5 噻嗪类利尿剂可预防和减少心脑血管事件 Pasty等荟萃分析了包括ALLHAT和ANBP2在内的42项评价小剂量噻嗪类利尿剂的研究 结果显示 对比7种主要治疗策略 含安慰剂 噻嗪类利尿剂所有的预后终点事件 冠心病 充血性心衰 脑卒中 心血管疾病事件 心血管病因死亡率和总死亡率 都显著低于安慰剂组 对上述任何一项终点 受体阻断剂 ACEI CCB 受体阻断剂 ARB等其他降压药并不优于噻嗪类利尿药 表1 ALLHAT不同抗高血压药物治疗组的疗效对比 a CHD 冠心病 此处主要指致死性冠心病和非致死性心肌梗死 b CVD 心血管疾病 此处主要指心血管疾病 卒中 心衰 CI 置信区间 RR 相对危险性 NS 无显著性 表2 降压药物选择的强适应症 JNC7 6 噻嗪类利尿剂对代谢的影响 采用终硬点 致死性或非致死性脑卒中和心肌梗死 心血管病因死亡 全因死亡 和以事件为基础的临床研究结果表明 降压治疗的获益总体上独立于所用的药物 在降低心血管事件发生率和死亡率方面 噻嗪类利尿剂与ACEI和ARB无差别 但有临床研究显示噻嗪类利尿剂组新发糖尿病比率显著高于ACEI和ARB组 ALLHAT ALLHAT 如何看待噻嗪类利尿剂对糖代谢的影响 噻嗪类利尿剂对糖代谢的不良影响客观存在其在高血压合并糖尿病患者中具有确切的降压作用和降低心脑血管事件的发病率和死亡率JNC7 高血压合并糖尿病患者目标血压 130 80mmHgUKDPD 对于高血压合并糖尿病患者 严格控制血压对降低糖尿病有关死亡 脑卒中 心肌梗死 外周血管疾病等各种心脑血管事件的意义比严格控制血糖更重要 更明显 为达以上目标 通常联合2种或两种以上的降压药 噻嗪类利尿剂对代谢的不良影是剂量依赖性的 7 高血压合并糖尿病患者应用降压药注意 小剂量噻嗪类利尿剂 CCB ACEI ARB等降压药物联合应用 有利于血压达标并降低糖尿病伴高血压患者的心脑血管事件的发生率 对于有发生糖尿病风险的高血压患者或是只需1种降压药即可控制血压的糖尿病患者 宜选用ACEI ARB或小剂量噻嗪类利尿剂 且随访血糖水平 噻嗪类利尿剂禁用于患有痛风 伴有低血钾或低血钠的高血压患者 联合用药最好是与ACEI ARB合用 只要注意选择适应症 掌握合适的剂量 噻嗪类利尿剂的不良反应是可以避免的 8 结论 噻嗪类利尿剂是久经考验且价格低廉的抗高血压药物 循证医学证实 小剂量噻嗪类利尿剂无论单用或联合应用 其降压疗效确切 达标率高 能显著降低高血压和高血压合并糖尿病患者的心脑血管事件的发病和死亡率 适用于慢性心衰 冠心病高危因素 糖尿病和预防卒中复发的高血压患者 在抗高血压治疗中有着毋庸置疑的重要地位 三 钙拮抗剂 CCB 在高血压治疗中的地位 2004 中国高血压防治指南适用本 降压治疗的收益主要来自降压本身 要了解各类降压药在安全保证下的降压能力 循证医学大量证据证明 更有效地控制血压并使血压达标 对减少心血管事件十分重要 患者得到益处的多少与血压达标密切相关 而药物的非降压作用应建立在有效降压的基础之上 对于高危人群血压的轻度下降 会导致与一般人群完全不同的事件的下降比率 早期血压控制是几乎所有终点事件 除心肌梗死 的重要因素 关于CCB的争论 1995 美国Psty和Furberg CCB有增加心肌梗死的危险 但研究的对象是短效CCB而非长效CCB 1 钙拮抗剂的降压能力 1 1在东方人群中降压疗效较为突出 2000年中国高血压联盟 HOT china研究 以非洛地平为基础 必要时 受体阻断剂或ACEI n 50000多例 10周后血压达标率 舒张压 90mmHg 86 7 个体差异小 几年后 全球血压达标率图 2003 BPL第二轮荟萃分析 各类降压药与各自安慰剂相比 CCB降低收缩压幅度最大 脑卒中与冠心病的相对危险亦最低 JNC7 二氢吡啶类只有相对禁忌症 没有绝对禁忌症 1 2对老年高血压患者有较好的降压疗效 有关老年收缩期高血压的3项临床试验SHEP Syst Eur和Syst China荟萃分析 图 治疗这类患者的益处与收缩压的明显下降有关 HOT china亚组分析也显示 老年收缩期高血压 高龄老年高血压患者 血压均得到理想控制 英国高血压学会2004版治疗指南 BST 更是强调 55岁或黑人高血压患者的初始治疗应首选CCB或利尿剂 2 CCB与其他药物联合使用增强降压疗效 改善临床预后 HOT China 第一步 使用非洛地平单药5mg第二步 非洛地平单药5mg 小剂量 受体阻断剂或 ACEI特点 用药价格相对低 符合药物经济学 CCB与其他药物联合使用增强降压疗效 改善临床预后 FEVER中国 2005 6 109所医院 n 10000 随访60个月 非洛地平 氢氯噻嗪 n 4841 VS安慰剂 氢氯噻嗪 n 4870 CCB与其他药物联合使用增强降压疗效 改善临床预后 ASCOT BPLA 2005 9 氨氯地平地平 培朵普利VS阿替洛尔 氢氯噻嗪 中国高血压患者于西方高血压患者的临床特点不同 STONE Syst China试验 80 90年代 中国高血压人群发生卒中 心肌梗死 8 0 8 7欧洲和美国血压人群发生卒中 心肌梗死 1HOT China和FEVER试验表明 以二氢吡啶类长效CCB为主的联合治疗方案对中国高血压患者能有效达标 且依从性好 能进一步减少卒中等心脑血管终点事件 是一种重要推广意义的治疗模式 3 CCB的非降压作用 中国高血压防治指南 新 不同类别降压药除降低血压外 有不同的其他作用 正是药物的不同作用为针对不同的临床选用提供了选择依据 2004 6VALUE试验 缬沙坦与氨氯地平比较 心肌梗死风险增加了19 p 0 02 二氢吡啶类具有抗动脉粥样硬化 AS 的作用 二氢吡啶类具有抗动脉粥样硬化 AS 的作用 改善内皮功能紊乱 在AS通路中的关键阶段发挥作用 影响LDL代谢和泡沫细胞的形成 氧化应激 平滑肌细胞的改变 血小板聚集 二氢吡啶类具有抗动脉粥样硬化 AS 的作用的循证医学证据 PREVENTINSIGHTELSA CCB可缓解颈动脉 中层厚度 IMT 新版欧洲高血压指南将动脉粥样硬化列入了二氢吡啶类CCB的可能适应症中 二氢吡啶类具有抗动脉粥样硬化 AS 的作用的循证医学证据 新近发表的临床试验结果 PEACECAMELOTACTION使ACEI和 受体阻断剂不再安享治疗冠心病的地位 ACTION 正常血压的冠心病患者依然能从硝苯地平控释片治疗中获益 PEACE 2004 11 在慢性稳定性冠心病的严格治疗 如应用他汀类药物 根据需要接受介入治疗等 基础上加入ACEI并无额外益处 CAMELOT 收缩压 舒张压 主要终点心血管事件的RRR 冠脉血运重建 心绞痛事件 心绞痛住院RRR 收缩压 舒张压 主要终点心血管事件RRR 4 结论 长效二氢吡啶类CCB在东方人群中降压疗效突出 有助于提高高血压的治疗率和控制率 以该类药物为主的联合治疗方案对中国高血压患者能有效达标且依从性好 能更进一步减少卒中等心脑血管终点事件 是一种具有重要推广意义的治疗模式 循证医学 无论是否伴有高血压 在严格治疗基础上 长效二氢吡啶类CCB 能够进一步改善慢性稳定性冠心病的预后 四 ACEI和ARB在高血压治疗中的地位 1 ACEI JNC7 为何ACEI独有全部6个强适应证 循证医学 ACEI是治疗心力衰竭的基石 已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的实验 CONSENSUS SOLVD V HeFT 8308名心力衰竭患者 ACEI对轻 中 重度心力衰竭患者 均能有效改善症状 ACEI的第1个强适应证 心力衰竭 ACEI是治疗心力衰竭的基石 已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的实验 CONSENSUS SOLVD V HeFT 8308名心力衰竭患者 ACEI对轻 中 重度心力衰竭患者 均能有效改善症状 图 能延缓心室重塑 防止心脏扩大的发展 对无症状的心力衰竭患者 亦有明显的作用 中国 CCPACH 贝那普利明显减轻左室重量 ACEI的第2个强适应证 心肌梗死后 SAVE AIRE TRACE试验 ACEI对心肌梗死后的益处 图 2000 Lancent 荟萃分析 图 中国 1998 贝那普利明显减少心肌梗死面积美国2001年冠心病预防指南 所有心肌梗死后患者都应使用ACEI 同时考虑将ACEI用于所有冠心病外周血管疾病患者 ACEI的第3个强适应证 冠心病高危因素 冠心病高危因素 2000年 Lancet 的荟萃分析了15项临床试验 而针对ACEI对冠心病的益处 该研究综合分析了4项临床试验 HOPE PART QUIET和SCAT 包括12 124名患者 ACEI可使冠心病发生危险平均下降20 图 图 ACEI对冠心病高危因素的影响 HOPE n 4845 4852 PART n 308 309 QUIT n 878 872 QUIT n 229 231 ACEI的第4个强适应证 糖尿病 JNC7 ACEI能延缓糖尿病肾病的进展 减少蛋白尿 UKPD 用ACEI严格控制血压 150 85mmHg 可使糖尿病相关死亡减少32 如果按JNC7的标准 用ACEI严格控制血压 130 80mmHg 发挥的作用将会更大 HOPE 图 ABCD CAPPP FACET荟萃分析 图 美国糖尿病协会ADA 糖尿病高血压治疗建议 将ACEI列为高血压伴糖尿病患者的首选药 ACEI的第5个强适应证 慢性肾病 1996 AIPRI试验 图 肌酐清除率 24小时尿蛋白 ACEI的第5个强适应证 慢性肾病 AASK试验 无肾脏损害患者临床终点事件RRR 已有肾脏损害患者临床终点事件RRR ACEI的第6个强适应证 预防中风复发 结论 正是因为ACEI的全面靶器官保护作用在大量循证