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运动系统慢性损伤 郑州市卫校外科教研室张宗业 一 概述 1 病因 1 运动系统各组织经常 反复 持久地承受某种外力 将逐渐增生 肥大 2 劳动时强迫体位或姿势不正 又促使应力集中 3 年老退变及体弱多病 能将普通应力变成伤力 这些因素的共同作用 超过了机体的代偿和修复能力 引起轻微损伤 并积累而成慢性劳损 2 分类 1 软组织慢性损伤 肌 肌腱 腱鞘 韧带和滑囊的慢性损伤 最常见 2 骨的慢性损伤 骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳骨折 如疲劳骨折 月骨无菌性坏死等 3 软骨的慢性损伤 关节软骨及骨骺软骨的损伤 如股骨头骨软骨病 髌骨软骨软化症 胫骨结节骨软骨病等 4 神经卡压伤 如腕管综合征等 3 病理局限性慢性损伤性炎症 4 临床表现 1 损伤部位的长期疼痛和 或 部分感觉 运动障碍 2 局限性压痛 3 发病与职业有关 5 治疗原则 1 动静结合 2 促进局部血液循环 调整机体的电磁状态 3 抗炎疗法 局部封闭 要求 a 诊断必须明确 b 严格无菌操作技术 c 注射部位必须准确无误 d 按规定剂量和方法进行 非甾体类抗炎药的应用 4 手术疗法 5 防治结合 二 肩关节周围炎 五十肩 1 诊断以肩部疼痛 活动障碍 肌肉萎缩为特点 1 起病缓 病程长 症状冬春季加重 夏秋季减轻 有自愈倾向 2 肩痛开始较轻 以后逐渐明显 甚至疼痛难忍 夜不能寐 向颈 耳 前臂及手放射 3 压痛范围广 压痛区以肩胛下肌 肱二头肌长头 冈上肌和冈下肌的各肌腱处最明显 4 活动障碍以外展 抬举 旋转较重 5 晚期肩臂部肌萎缩 6 关节周围无红 肿 热等现象 2 防治 1 保护患肩 2 坚持锻炼 3 酌情用药 4 去除病因 5 其他 针灸 推拿 按摩及理疗等 急性期肩部制动 抗炎疗法 疼痛减轻后加强肩部功能锻炼 颈椎间盘突出和胸部疾病等因素引起者 主要治疗原发病 三 肱骨外上髁炎 1 概念肱骨外上髁伸肌总腱处的慢性损伤性肌筋膜炎 2 病因需要长期 反复 用力作手和腕的旋转活动的职业 3 诊断 1 起病缓慢 无急性损伤史 2 握物无力 肘关节桡侧 背侧疼痛 向前臂外侧放射 3 肘部活动正常 无红肿 肱骨外上髁到桡骨颈范围内有一局限而敏感的压痛点 4 前臂伸肌腱牵拉试验 Mills征 阳性 4 治疗适当制动 局部封闭 个别非手术疗法无效者 作腕伸肌腱起点切断松解术 四 狭窄性腱鞘炎 1 病因 1 慢性损伤 经常使用腕部和手指握力者 2 前置因 产后 病后 风湿或类风湿疾病 先天性肌腱异常 及技术不熟练或违犯操作规程等 2 诊断 1 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎腕关节桡侧疼痛 呈慢性进行性加重 握拳乏力 局部有一豌豆大的硬结 明显压痛 握拳尺偏试验阳性 2 指屈肌腱鞘炎起病缓慢 患指疼痛 伸屈活动受限 常交锁于屈曲位 需另手扳直 此时发出清脆的弹响声 称为弹响指 拇 检查可在局部触及绿豆大小的压痛结节 3 治疗局部制动 理疗针灸 封闭疗法 手术治疗 五 骨关节炎 骨关节炎是一种最常见的关节病变 骨关节炎的名称极多 如肥大性骨关节炎 退行性关节炎 变性性关节炎 增生性骨关节炎或骨关节病等 国内统一使用骨关节炎 其患病率随着年龄而增加 女性比男性多发 骨关节炎以手的远端和近端指间关节 膝 肘和肩关节以及脊柱关节容易受累 而腕 踝关节则较少发病 骨关节炎可从20岁开始发病 大多数无症状 一般不易发现 患病率随着年龄增长而增加 WHO统计 50岁以上的人中 发病率为50 55岁以上发病率为80 国外的调查指出 有明显骨关节炎X线证据者 45 64岁年龄组中男性占25 女性占30 而65岁以上的年龄组中男性上升为58 女性上升为65 通过临床调查证实 59 69岁之间发生率占29 而75岁以上约占70 我国老年人是指60岁以上 进入老龄人口已达1亿 如借用上述国外调查的发病率粗估 我国仅在老年中的骨关节炎患者就可达5000万左右 因此 骨关节炎又被称为 下半生疾病 1999年WHO将骨关节炎与心血管疾病及癌症列为威胁人类健康的三大杀手 病因与分类 主要病理改变为软骨退行性变性和消失 关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘 并由此引起关节疼痛 僵直畸形和功能障碍 正常情况下 关节之间摩擦力很小不会造成磨损 除非过度使用或损伤 造成骨关节炎的最可能原因是合成软骨成分的异常 如胶原 是一种坚韧的 结缔组织中的纤维蛋白 和粘蛋白 一种产生软骨弹性的物质 的异常 另外 软骨虽然生长旺盛 但是很薄 其表面很容易发生破裂 关节边缘的骨过度生长 形成可以看见和摸到的包块 骨赘 骨赘引起关节面不平 干扰正常关节的功能 引起疼痛 骨关节炎可分为原发性和继发性两类 1 原发性发病原因不清 病人无创伤 感染 先天性畸形的病史 无遗传缺陷 无全身代谢及内分泌异常 随年龄增长而逐渐出现结缔组织退化变性 软骨老化 或因肥胖而增加关节负重及引起不当姿势和步态导致骨关节炎 多见于50岁以上的肥胖者 2 继发性是指由于先天性畸形 如髋臼发育不良 创伤如关节内骨折 导致关节面不平整 关节不稳定 关节畸形引起的关节面对合不良 以及长期不恰当的使用皮质激素等而引起者 另外 职业因素导致关节的过度使用 软骨营养 代谢异常 生物力学方面的应力 平衡失调 酶对软骨基质的异常降解作用 累积性微小创伤等亦可引起 骨关节炎发展到晚期 两种类型的临床表现 病理改变均相同 临床表现 以女性为例 晨起时有手指关节僵硬与疼痛 活动片刻便可好转 慢慢在手指指间关节处出现对称的隆起 并逐渐形成结节 称为黑氏结节 见图 最后出现手指畸形 有时还有小囊肿形成 手指骨关节炎为多发性 中年女性多见 以累及远端指间关节为主 男性少见 以累及近端指间关节为主 都有家族遗传倾向 膝关节骨关节炎可为单侧性 亦可为双侧性 以女性偏多见 往往体重超标 进入中年后出现症状 早期可出现坐位起立行走时觉得膝部酸痛不适 走一段时间后症状消失 随着疾病的进展 发现活动并不能缓解疼痛 并出现上下楼梯 下蹲与从座位上站起来都有困难 需用手在膝盖上撑一下才行 走路多膝关节还会出现肿胀 部分病人肿胀十分明显 可抽出一些淡黄色液体 活动时可有响声 如关节内有游离体形成 可影响关节活动 并不时出现 关节绞锁 现象 最后出现膝关节畸形 如膝关节屈曲挛缩 O形腿或X形腿 甚至拄拐杖才能行走 辅助检查 1 实验室检查一般都在正常范围内 关节液检查可见白细胞增高 偶见红细胞 2 X射线检查早期无明显变化 以后关节软骨破坏 消失 显示关节间隙狭窄 关节表面不平整 关节边缘有骨赘形成 后期骨端变形 边缘骨质增生明显 软骨下骨有硬化和囊腔形成 伴滑膜炎时髌下脂肪垫模糊或消失 治疗 目的是阻断恶性循环 解除症状 增强关节稳定性 改善关节功能 一 一般治疗1 理疗急性期以止痛 消肿和改善功能为主 慢性期以增强局部血循环 改善关节功能为主 中医针灸 按摩 推拿等有一定效果 2 医疗体育 1 保持关节最大活动度的运动 应由病人主动进行 循序渐进 每日锻炼3次以上 2 增强肌力运动 静力锻炼 等长运动 3 增加耐力的运动 散步 游泳等户外运动 4 膝或髋关节骨关节炎者 应避免作负重的运动锻炼 如 爬山 爬楼梯 长距离行走等 二 药物疗法 1 镇痛剂和非甾体类抗炎药如对乙酰氨基酚等 布洛芬 氨糖美锌 尼美舒利等 连续4 6周 活血化瘀中草药应用可减轻症状 延缓病程 2 糖皮质激素不宜反复使用 同一部位2次注射间隔时间3个月以上 3 改善病情药透明质酸钠为关节液的主要成分 关节腔内注射对缓解症状及保护关节软骨有一定作用 常用25mg 次 周 连续5周 应严格无菌操作 氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机制 促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖 并抑制损伤组织和软骨的酶 如胶原酶 磷脂酶A2 的产生 减少软骨细胞的损坏 改善关节活动 缓解关节疼痛 延缓骨关节炎症病程 常用250 500mg PO Tid 就餐服用最佳 三 手术治疗 骨关节炎晚期出现畸形或持续性疼痛 生活不能自理时 可手术治疗 如关节清理术 骨赘切除术 截骨术 矫形术等 并可依年龄 职业及生活习惯等选用膝关节置换术 髋关节置换术等 关节置换术应用于 严重疼痛经各种治疗无效者 发生功能障碍而影响日常生活者 因为人工关节均有一定寿命限制 从而增加手术次数 手术难度和降低成功率 故一般用于年龄在60岁以上 六 类风湿性关节炎 类风湿性关节是以关节和关节周围组织非化脓性炎症为主的全身性疾病 常伴关节外病症状 故又称类风湿病 其特点是多发性和对称性关节痛及肿胀反复发作逐渐导致关节破坏 强直和畸形 多侵犯小关节 如手 足及腕关节等 常为对称性 呈慢性经过 可有暂时性缓解 由于多系统损害 血清中可查到自身抗体 故认为本病是自身免疫性疾病 病因和发病机制 可能与下列因素有关 感染 多数人认为甲型链球菌感染为本病之诱因 自身免疫反应 病人人类白细胞相关抗原 HLA DRwu 检出率明显升高 免疫功能紊乱 感染因子或结缔组织内在代谢异常 在关节滑膜中产生抗原性变 这些抗原刺激关节滑膜中浆细胞产生抗体 抗原抗体复合物形成后 抗体性质转变为异体 刺激关节滑膜中浆细胞产生类风湿因子 抗原抗体复合物能促进吞噬和引起溶酶体中酶的释放 滑膜细胞的溶酶体膜很易脆裂 其释放的酶导致关节组织损伤和炎症反应 病理 病变早期滑膜红肿渗出大量液体 关节囊 腱和腱鞘炎改变 关节明显肿胀 滑膜炎继续进行 富有血管的肉芽组织从关节软骨边缘的滑膜 向软骨面伸展 最后可将软骨完全覆盖 遮断了软骨从滑液摄取营养 软骨发生溃疡 最后软骨表面的肉芽组织纤维化 使上下关节面互相融合 形成纤维性关节强直 进一步发展可转化为骨性强直 关节附近的骨骼呈脱钙和骨质疏松 肌肉和皮肤都萎缩 关节本身畸形或脱位 皮下小结是本病特征性病变 其中间为坏死组织 旁边围有增生的大单核细胞 周围纤维组织包裹和圆细胞浸润 呈 栅栏 包围状 有淋巴细胞和浆细胞呈弥漫性或局灶性浸润 在周围神经鞘内和肌肉组织内也可形成小结 临床表现 发病年龄多在20 45岁 女性多于男性 女性患者多由手及腕小关节 而男性多由膝 踝关节起病 起病缓慢 多先有几周到几个月的疲倦无力 体重减轻 畏食 低热和手足麻木刺痛等前驱症状 本病可反复发作 间隙期不等 逐渐加重 病程往往可达数十年之久 一 关节症状 1 晨僵关节的最早症状 常在关节疼痛前出现 2 关节肿痛多为双侧性 对称性 常见于近侧指间关节 其次腕 肩 趾间 踝及膝关节 关节红 肿 热 痛 活动障碍 炎症加剧时 可终日关节肿胀疼痛 以清晨疼痛最显著 一段时间后其他关节也出现对称性疼痛 肿胀及晨僵 常一对关节炎症尚未完全缓解 而另一对关节又出现 炎症关节周围的肌肉萎缩 主动和被动活动均受限 甚至感到上楼或开门都有困难 亦常侵犯颈椎 致枕部头痛 尤其是颈部屈曲时间过长更明显 头向肩部旋转活动时头痛加剧 胸锁关节及胸骨柄关节也常受累 局部肿胀 疼痛及压痛 最后关节僵直和畸形 掌指关节向尺侧半脱位 腕 肘 膝 髋等关节强直与屈曲位 二 关节外表现 类风湿性关节炎的全身并发症 其关节病变可以致残 而关节外表现常是致死的原因 1 类风湿结节约15 20 的患者具有此表现 多见于前臂常受压的伸侧面 2 类风湿性血管炎类风湿性血管炎是本病的基本病变 是循环免疫复合物沉积所致 3 类风湿性心脏病可引起主动脉狭窄 主动脉瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全或狭窄和完全性房室传导阻滞等 若为弥漫性病变 可致心力衰竭 严重者可致心肌梗死 慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化可闻及心脏杂音 4 类风湿性肺病慢性纤维性肺炎较常见 可出现发热 咳嗽及胸痛 X射线检查从肺门向两侧肺野有扇形网状浸润 病变发展则有呼吸困难 发绀及杵状指 发生类风湿性胸膜炎的患者 90 为男性 几乎都在45岁以上 胸膜炎有渗液时可感胸痛 闻及胸膜摩擦音 常同时伴有弥漫性或结节性肺病 5 肾脏损害可发生类风湿性间质性肾炎 或因长期用药而导致肾脏损害 6 眼部表现葡萄膜炎是幼年性患者的常见病变 成人患者常引起角膜炎 7 消化道损害常致消化不良 也有发生溃疡病 或肠系膜动脉梗塞者 肝功能异常可能是长期用药所致 辅助检查 1 实验室检查 1 血液检查 贫血 白细胞计数正常或降低 活动期淋巴细胞及血小板增多 血沉 反映炎症活动度的简单可靠标准 加快 嗜酸细胞增多是类风湿性关节炎伴严重全身性并发症的象征 病变后期常发生血栓性血小板减少性紫癜 2 类风湿因子 类风湿因子有IgM IgG和IgA三类 其中以IgM类风湿因子含量较多 故目前多测定IgM类风湿因子 但类风湿因子阴性不能排除本病 3 血清蛋白电泳 球蛋白在类风湿早期及慢性期升高 病情缓解后下降 球蛋白升高表明类风湿病情严重 病情发展 4 关节穿刺液检查 关节滑液较混浊 黏稠度降低 黏蛋白凝固力差 滑液的糖含量降低 细菌培养阴性 2 X射线检查早期可见关节周围软组织肿大阴影 关节间隙因积液而增宽 正常骨小梁排列消失 骨质疏松 后期关节软骨下有囊腔形成 附近骨组织呈磨砂玻璃样改变 关节间隙因软骨面破坏而逐渐狭窄 晚期关节间隙渐消失 最终出现骨性强直以及关节畸形的表现 诊断及鉴别诊断 1987年美国风湿病协会修订的诊断标准是 早晨关节僵硬至少持续1h 6周 具有3个或3个以上关节肿胀 6周 腕关节 掌指关节或近端指间关节肿胀 6周 关节肿胀呈对称性 6周 手部关节X射线照片表现为关节及其邻近骨质疏松或明显的脱钙现象 皮下结节 类风湿因子阳性 滴度 1 32 类风湿因子阳性只能作为参考 具备4条或4条以上标准即可确诊 但应与强直性脊椎炎 风湿病 风湿性关节炎 骨关节结核 骨关节炎 银屑病性关节炎 痛风 系统性红斑狼疮等进行鉴别 治疗 目前尚无特效疗法 治疗目的是控制炎症 消除关节水肿 减轻症状 延缓病情进展 保留和改善关节功能 防止畸形 1 全身治疗急性期应卧床休息 注意保暖和防潮 积极治疗体内原发病灶 加强营养 增强体质 应用抗类风湿药物 目前常用的有阿司匹林 消炎痛 布洛芬 双氯芬酸 青霉胺 金制剂 中药雷公藤等 上述药物常有较多的毒副作用 如胃肠反应 皮疹 肝肾功能损害及造血系统损害等 应严密注意 肾上腺皮质激素可使症状迅速缓解 但不宜长期使用 免疫抑制剂与免疫增强剂亦有一定疗效 可酌情应用 2 局部治疗适当进行功能锻炼 防止关节强直和肌萎缩 可应用局部热疗 热水浴 温泉浴 蒸发疗法 蜡疗 红外线 超短波或短波透热疗法等理疗措施减轻疼痛 促进血液循环 促使炎症及肿胀消退 急性渗出性病变可用冷敷来减轻疼痛 严重疼痛 局部有渗液时可抽出渗液 并注入类固醇激素 再用夹板固定关节 腕及足下垂时可用夹板固定及理疗 应用外固定不仅能解除疼痛 还可防止畸形 3 手术治疗持续性滑膜炎可考虑行滑膜切除术 以减少关节液渗出 防止血管翳形成 保护软骨和软骨下骨组织 改善关节功能 亦可在关节镜下行关节清理 冲洗及滑膜切除术 后期关节畸形及严重障碍者可施行关节成形术 关节固定术 截骨术 人工关节置换术及伸侧肌腱重建术等 以纠正畸形 恢复功能 腰腿痛和颈肩痛 颈段和腰骶段脊柱病变 相应部位的软组织病变 邻近器官病变 甚至内分泌失调 精神因素等 均可成为致痛原因 痛的性质分三种 局部痛 感应痛 放射痛 一 腰腿痛概述 80 以上的人在其一生中曾患过腰腿痛 有人曾统计其发病率仅次于呼吸道疾病和冠心病 居第3位 腰腿痛的原因有三 1 结构与功能上的特点 2 椎间盘 小关节和韧带出现退行性变较早 3 发生先天性骨畸形的机会较多 腰椎骶化 隐形脊柱裂 骶椎腰化 滑椎症等约占人群的1 3 1 分类 1 功能性腰腿痛 因腰部软组织损伤 姿势不正或结缔组织病变所致 约占腰腿痛的70 左右 2 器质性腰腿痛 因骨折 结核 肿瘤 畸形 骨髓炎 退行性变等引起 3 反射性腰腿痛 由腹部 泌尿生殖系 妇科的内脏疾病引起 2 诊断 1 病史收集 着重了解起病缓急 疼痛的部位和时间 持续性或间断性 疼痛与活动 休息 气候 季节的关系 治疗的情况和效果等 2 体检要点 注意行走步态 站立姿势 是否存在固定压痛点或激发放射痛 腰部活动情况等 3 辅助检查 X线检查 必要时选用US CT MRI等 3 预防 1 坚持锻炼腰背肌 腹肌 2 改善劳动条件 3 注意工作 学习时的姿势 4 保暖 防寒 防湿 5 剧烈运动或重体力劳动前做好准备活动等 4 治疗 去除病因 适当卧床休息 腰背肌和腹肌锻炼 理疗 针灸 推拿按摩及手法或骨盆牵引 痛点封闭 药物 硬脊膜外腔注药 手术 二 腰椎间盘突出症 因下腰部 L4 5 L5 S1 椎间盘退变 纤维环破裂和髓核后突 压迫脊髓或一侧和双侧脊神经根所出现的临床综合征 以20 50岁发病居多 男 女 4 6 1 小于20岁者占6 左右 未退变者可承受70kg cm2 已退变者3kg cm2即可破裂 1 诊断主要依据为典型疼痛 压痛点 直腿抬高试验及加强试验阳性 1 病史 约有70 有弯腰提重物或身体急剧旋转受伤史 2 临床表现症状 反复发作性腰腿痛 可呈交接性 排便 咳嗽 喷嚏等腹压增高时加剧 病程中有明显的间歇期 部分病人可有间歇性跛行 马尾综合征 中央型突出可致腰骶部剧痛 会阴部麻木 排便排尿无力或不能控制 男性阳痿等 体征 腰生理性前凸变小或消失 脊柱侧弯 腰部及沿坐骨神经有压痛 骶棘肌痉挛 活动明显受限 直腿抬高试验及加强试验阳性 跟臀试验阳性 腱反射异常 相应部位肌萎缩 3 辅助检查 X线检查CT MRIUS手术者作椎管内造影 左 髓核突出位于神经根内前方 脊柱向患侧弯 如向健侧的弯则疼痛加剧右 髓核突出位于神经根外前方 脊柱向健侧弯 如向患侧的弯则疼痛加剧 2 治疗 1 非手术疗法卧硬板床休息 配合腰部热敷 理疗 针灸 若加骨盆牵引 孕妇 严重心脏病 脊柱先天性畸形禁忌 效果显著 用醋酸强的松50mg加1 利多卡因10ml 经骶裂孔穿刺注入硬脊膜外腔 或将木瓜凝乳蛋白酶 胶原蛋白酶注入病变椎间盘内 行髓核化学溶解疗法 可获较好效果 2 手术疗法 三 颈肩痛 一 常见病因 1 颈部软组织损伤 2 颈椎骨折与脱位 3 颈椎病 4 颈椎结核 5