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1 重性精神病诊断与治疗 2 WHO有关健康的概念 健康不仅仅是没有疾病或虚弱 而且是身体 心理和社会适应的完好状态 社会适应完好状态是指通过自我调节保持个人与环境 社会及在人际交往中的均衡与协调 3 精神疾病 是指由于各种生物 心理 社会的不良因素导致大脑功能障碍 出现以精神活动功能减退或紊乱为临床表现的疾病 依据CCMD 3 中国精神障碍分类与诊断标准第三版 我们把精神疾病分为10大类 4 重性精神病与轻性精神病 重性精神病 是人的认知 情感 意志 行为等心理功能出现明显的异常或紊乱 精神活动的完整性和统一性受到破坏 他们大多数对自身异常的精神状况缺乏认识的能力无求治心 轻性精神病 主要表现为心理活动的削弱 无严重的精神活动紊乱 对自身的精神状态是有认识能力 并有求治心 5 自知力 自知力是指病人对其自身精神状态的认识能力 自知力缺失 对所有的症状都否认是病态表现 拒绝治疗自知力不全 有些 病感 但不能具体分析症状 承认部分症状是病 对其他症状予以否认 自知力完全 承认有病 并能透彻的分析症状 有求治愿望 6 重性精神疾病的概念 具有幻觉 妄想 严重思维障碍 行为紊乱等精神病性症状患者社会生活能力严重受损 主要包括 精神分裂症 分裂情感性精神障碍 偏执性精神病 双相障碍 癫痫所致精神障碍 精神发育迟滞 7 精神分裂症Schizophrenia 8 人物介绍 埃米尔 克雷佩林 EmilKraepelin 德国精神病学家 现代精神病学的创始人 1893年提出了延续至今的关于分裂症的描述和分型 早发性痴呆Dementiapraecox 布鲁勒 E Bleuler 是一个和克雷佩林同时代的瑞士精神病学专家 首次将 精神分裂症 这一术语引入精神病学 用此来表述思维的分裂 他认为患者思维难以保持一致性的特征导致了患者表现出多种多样的症状 9 精神分裂症的概念 一组病因未明的常见精神病以精神活动的不协调为特征 具有感知 思维 情感 行为等多方面的障碍 通常无意识和智能改变多起病于青壮年 常缓慢起病 病程迁延部分病人有慢性化倾向或发展为精神衰退 10 概念的分析 何谓 分裂 精神活动本身的不协调 表现为统一性和完整性受损精神活动与环境的不协调 表现为脱离现实诊断的目的就在于寻找这些不协调 11 精神分裂症的流行病学及病因学 一 统计学 比较公认的终生患病率是10 1 Jablensky1995 分裂症的终生患病率 男女大致相当 在0 2 1 5 平均影响到1 的人口 2 国内1982年的流调结果为5 69 1993年全国流调资料终生患病率为6 55 3 美国1988年调查 13 12 精神分裂症的流行病学及病因学 二 病因 虽然都说病因未明 但还是做了很多有意义的研究 1 遗传影响 1 家系调查精神分裂症发生的危险度 单卵双生 父母均精分 双卵双生 父母其中一位精分 子女 同胞 父母 父母 半个同胞 孙子孙女 侄子侄女 叔叔阿姨 第一代表兄弟 配偶 一般人 13 临床表现 起病形式 急性 2周以内亚急性 2周 3个月慢性 3个月以上 最为常见 14 临床表现 早期阶段 1 急性起病者突然兴奋 冲动 行为反常 片断的幻觉 妄想可伴有意识障碍 尤其心因下起病者亚急性起病者情感症状 强迫症状 妄想 15 临床表现 早期阶段 2 慢性起病者性格改变 冷淡 疏远 敌意 少语 懒散 多疑 恐惧等类神经官能症症状 躯体不适 失眠 易疲劳 强迫 刻板 情绪不稳 人格解体等 16 临床表现 充分发展阶段 2 思维内容障碍 妄想 被害妄想 关系妄想 影响妄想最常见妄想分为原发性和继发性精神分裂症妄想的特点是 1 内容离奇 逻辑荒谬 病人对妄想内容多不愿主动暴露 并企图隐蔽它 2 妄想涉及的范围有不断扩大和泛化趋势 3 病态的坚信 与事实不符同时又不能为事实所纠正 病人对妄想内容多不愿主动暴露 并企图隐蔽它 4 自我卷入和个人独有 5 有浓厚的时代色彩 17 临床表现 充分发展阶段 3 感知觉障碍在意识清晰状态下出现幻觉 听幻觉常见言语性幻听评论性幻听思维鸣响幻视幻嗅幻触幻味感知觉综合障碍继发性妄想自我定向障碍双重定向自知力的缺乏 18 临床表现 充分发展阶段 4 情感障碍 特征性症状情感迟钝 淡漠 情感反应与思维内容及外界刺激不配合常表现为 情感迟钝 情感淡漠 情感倒错 矛盾情感等 19 临床表现 充分发展阶段 5 意志行为障碍 特征性症状意志缺乏意向倒错矛盾意向其它行为障碍紧张症状群怪异行为 20 临床表现 疾病后期 病程为持续进展或间歇发作部分病人最终衰退 以阴性症状为主要表现思维贫乏 情感淡漠 意志缺乏有些病人则病情好转 残留个别症状有些病人病情控制稳定后可出现抑郁状态 21 临床类型 偏执型 疑 青春型 乱 紧张型 呆 单纯型 懒 22 偏执型精神分裂症 最为常见起病年龄较晚 多在中年起病较缓慢以妄想为主要表现 常伴有幻觉病程进展较缓慢疗效相对较好 23 典型病例 1 李某 男 42岁 一年前因生意失败 回北京借居在父母家 入院半年前的一个深夜 患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间 此后渐渐发现街坊邻里常常 话里有话 内容多涉及患者的隐私 开始怀疑自己的房间被人录音 摄像 入院前三个月 患者听到脑子里有一个自称 国家安全部少校 的人同自己讲话 声称他已成为 全国一号嫌犯 正在对他实施全面监控 后又出现一个自称是 老书记 的女声为患者辩解 说患者是一个好同志 少校 与 书记 在许多方面都发表针锋相对的意见 令患者不胜其烦 入院前半个月 患者多次走访各个政府部门 要求 澄清事实 洗脱罪名 并计划给世界各大报章写信 申诉自己 受人迫害 的经过 入院诊断 偏执型精神分裂症 24 青春型精神分裂症 青春期起病 15 25岁起病形式多为急性或亚急性以思维 情感 行为的不协调为主要表现妄想和幻觉多呈片断性预后欠佳 25 紧张型精神分裂症 多发于青 中年多急性起病病程多呈发作性以紧张综合征为主要表现预后最好 26 单纯型精神分裂症 青少年起病起病隐袭缓慢发展 逐渐趋向精神衰退以思维贫乏 情感淡漠 意志缺乏 社会性退缩等阴性症状为主要临床相从无明显的阳性精神病性症状预后最差 27 典型病例 2 佟某 男 29岁 19岁进父亲所在的工厂当工人 生性内向腼腆 胆小 25岁后因无女友 屡次要求父母介绍对象 前后见过17位姑娘 最初约会时 患者很注重自己的仪表 并事先买好不少小吃 后患者只穿工作服会客 见面时低头看地 不发一言 同时工作能力逐渐下降 从较有技术的钳工调至车工 保洁员 门卫 最后病休在家 入院检查时患者多低头呆坐 对大多数问话无反应 偶尔以点头 摇头表达意见 在病房内多独处一隅 基本不与他人交往 入院诊断 精神分裂症单纯型 28 未分化型精神分裂症 无法归入前述分型具有一种以上的亚型特点目前有增多趋势 可能与早期发现 早期治疗有关 29 诊断 采集病史精神检查实验室和辅助检查 30 鉴别诊断 脑器质性及躯体疾病所致精神障碍情感性精神障碍神经症心因性反应人格障碍 31 精神分裂症治疗方法 早发现 早诊断 早治疗药物治疗 足量足程传统抗精神病药物 氯丙嗪 奋乃静 氟哌啶醇 舒必利等非典型抗精神病药物 氯氮平 利培酮 奥氮平 奎硫平 氨磺必利 阿利哌唑等电抽搐治疗 适用部分急性期患者心理及康复治疗 主要用于缓解期病人维持治疗针剂口服药 五氟利多 32 案例分析 李 女 23岁 某饭店职员 三年前大专二年级实习时 中午饭后腹痛 趴在桌子上哭 同学问话不答 被送回家 回家后对父母说她活不了 班里另一个同学在她的饭里下毒 是因为嫉妒她 想取代她好当班长 第二天跑到班主任那儿要求辞去班长 恐惧 不敢再去实习 一月后来就医 就医时不敢与医生交谈 怕医生与害她的同学是一伙的 追问病史 未引出疑心同学下毒前有情绪变化 近几日失眠 维思通2mg 日 两周内加至4mg 日 六周后缓解 33 抗精神病药 定义 抗精神病药是指最适于在整个精神疾病范围内应用的药物 主要用于治疗精神分裂症 预防复发及治疗其他精神病性精障碍 34 抗精神病药分类的新概念 第一代 传统 抗精神病药低效价 高剂量 氯丙嗪高效价 低剂量 氟哌啶醇第二代 非传统 抗精神病药5 羟色胺 多巴胺拮抗药 SDAs 利培酮 齐拉西酮多受体作用药 MARTAs 氯氮平 奥氮平 奎硫平选择性D2 D3受体拮抗药 氨磺必利 amisulpiride 多巴胺受体部分激动剂 阿立哌唑 aripiprazole 35 抗精神病药 药理作用分类 典型抗精神病药物 又称传统抗精神病药物 或称多巴胺受体阻滞剂 其主要药理作用为中枢多巴胺D2受体阻断 治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高 代表药为氯丙嗪和氟哌啶醇等非典型抗精神病药物 又称非传统抗精神病药物 其主要药理作用为5 HT2A D2受体阻断 治疗剂量不产生或很少产生锥体外系症状和催乳素水平升高 代表药氯氮平 奥氮平 利培酮等 36 抗精神病药 长效制剂 五氟利多 30 60mg 周 氟奋乃静癸酸酯 12 5 25mg 3周 氟哌啶醇癸酸酯 50 200mg 4周 利培酮微球 25 50mg 2周 37 抗精神病药 适应症 精神分裂症的治疗与复发预防躁狂发作的控制具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗 38 抗精神病药 禁忌症 禁用重症肌无力阿狄森氏病闭合性青光眼既往或目前有骨髓抑制者 慎用肝 肾 心血管疾病巴金森氏症癫痫严重感染者 39 抗精神病药 剂量 1 药名剂量范围 mg day 氯丙嗪 chlorpromazine 200 600硫利达嗪 thioridazine 200 800奋乃静 perphenazine 12 64氟哌啶醇 haloperidol 8 40氟哌啶醇癸酸酯50 100mgq4wk舒必利 sulpiride 200 1500氟奋乃静癸酸酯12 5 50mgq2wk 40 抗精神病药 剂量 2 氯氮平 clozapine 100 600利培酮 risperidone 2 6喹硫平200 750齐拉西酮40 120阿立哌唑10 30氨磺必利200 800奥氮平10 20 41 抗精神病药 用药方法 口服 1 2周逐步达到有效剂量 急性期分次服 急性期过后或慢性病人可每日一次晚间服 或者中晚二次注射给药 适用于兴奋躁动 不合作或拒服药的病人 病情控制后改为口服 如肌注氯丙嗪50mg或氟哌啶醇5 10mg每4小时一次 必要时静脉注射或点滴长效制剂 适用于慢性及不依从的病人 42 抗精神病药 疗程 治疗期 2周内达有效剂量 直到症状控制 一般需6 8周巩固期 仍继续应用有效剂量至少3 6月或更长维持期 维持治疗剂量通常较有效剂量低 传统抗精神病药可以减至治疗量的1 2 维持治疗时间多数为终身治疗停药 多数为终身治疗 极少数逐渐减量 直至停用 43 抗精神病药 副作用 1 抗多巴胺能作用 锥体外系反应 急性肌张力障碍acutedystonia静坐不能akathisia巴金森氏症parkinsonism迟发性运动障碍tardivedyskinesia TD 44 抗精神病药 副作用 2 抗胆碱能作用口干少汗尿潴留便秘视力模糊诱发青光眼 抗肾上腺素能作用体位性低血压反射性心动过速射精抑制 45 抗精神病药 副作用 3 其他副作用转氨酶升高心律失常闭经溢乳诱发癫痫 体重增加低体温对光敏感过度镇静抑郁 46 抗精神病药 毒性作用 恶性征候群 malignantsyndrome 意识波动肌肉强直高热自主神经功能不稳定猝死 47 抗精神病药 急性中毒 临床表现 意识障碍 低血压 痉挛发作 低体温以及瞳孔缩小 心动过速 可致死亡处理 洗胃 大量输液 升压 阿拉明 禁用肾上腺素 催醒 保温 抗痉挛 护肝及预防感染 48 精神分裂症的预后和复发因素 家庭照顾程度发病年龄 病程长短生活中的应激因素康复训练药物治疗 49 总结 1 精神分裂症的概述2 精神分裂症的流行病学和病因学3 精神分裂症的临床表现与分型4 精神分裂症的诊断与鉴别诊断5 精神分裂症的治疗 50 双相障碍 已持续而显著的情绪低落或高涨为主要表现 伴有相应的思维和行为改变有躁狂和抑郁两种表现形式一般为发作性病程 间歇期完全正常虽有反复发作的倾向 但不出现精神衰退 51 躁狂状态 所谓的 三高 症状情感高涨思维奔逸活动增多 52 这样不是挺好的吗 但是 夸大妄想疯狂购物 挥金如土管闲事食欲增加 性欲亢进易激惹 说翻脸就翻脸注意力不能持久 做事虎头蛇尾 一事无成 53 抑郁状态 所谓的 三低 症状情感低落思维迟缓活动减少 54 抑郁状态 还有 集中注意困难自我评价降低无用感和自罪观念人为前途悲观自伤或自杀睡眠障碍食欲下降 55 双相障碍的诊断 躁狂状态持续1周以上抑郁状态持续2周以上影响生活和工作有反复发作倾向 56 药物治疗 抗精神病药物抗躁狂药物抗抑郁药 57 抗躁狂药 定义 抗躁狂药是指对躁狂症有效并能预防复发的药物 58 抗躁狂药 常用药物 锂盐 如碳酸锂 lithiumcarbonate 抗癫痫药卡马西平 丙戊酸等拉莫三嗪某些抗精神病药如氯丙嗪 氟哌啶醇 氯氮平 奥氮平 喹硫平 利培酮等 59 锂盐 用法 制剂 碳酸锂每片250mg用法 治疗量每日750 2000mg维持量每日500 750mg分次饭后服 缓慢加量多饮淡盐水 60 锂盐 血锂浓度监测 早期每周1次 以后半月或1月1次血锂浓度治疗浓度0 6 1 2mmol L维持浓度0 4 0 8mmol L中毒浓度 1 4mmol L 61 锂盐 副作用 早期表现 可出现恶心 呕吐 腹痛 稀便 腹泻 厌食 头昏 困倦 乏力 手轻颤 烦渴 多尿锂中毒先兆 持续烦渴 反复呕吐 腹泻 手粗动 轻度意识障碍及其他严重副反应其他表现 还可出现浮肿 体重增加 甲状腺肿大 血压下降 心电图异常 62 锂盐 锂中毒 轻度中毒表现 嗜睡 极度乏力 精神迟钝 粗大震颤 肌肉痉挛 共济失调 意识模糊 严重恶心 呕吐及各种心律紊乱重度中毒表现 意识障碍加深出现昏迷 以及肌张力增高 腱反射亢进 阵发性痉挛或持续癫痫发作 危及生命 63 锂盐 锂中毒的处理 立即停药大量静点生理盐水 血液透析安定肌注控制癫痫 预防感染等无特殊解毒药 关键在预防 64 锂盐 禁忌证 禁用急慢性肾炎肾功能不全严重心血管疾病重症肌无力妊娠头三月缺钠或低盐饮食 慎用帕金森氏病癫痫糖尿病甲状腺功能低下牛皮癣老年性白内障 65 癫痫性精神障碍 一 定义癫痫包括一组疾病和综合征 虽病因不明 均以病程中有反复发生的大脑神经元过度放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常为特征 66 一 定义 原发性和继发性癫痫都可以引起精神障碍 但是只有原发性癫痫引起的精神障碍才诊断为癫痫性精神障碍 继发性癫痫 例如 脑肿瘤时癫痫所引起的精神障碍只诊断为脑肿瘤 不再列出癫痫性精神障碍的诊断 67 二 癫痫的分类 一 癫痫发作的分类 二 癫痫和癫痫综合征的分类 68 一 癫痫发作的分类 1 全身性 全面性 普遍性 发作 非局限性开始 2 部分性 局灶性 局限性 发作 开始的发作局限在某个部位 3 癫痫持续状态 69 1 全身性发作 1 全身性强直阵挛发作 大发作 2 失神发作 小发作 每次发作持续1 2秒 不超过10秒 3 其他 肌阵挛发作等 70 2 部分性发作 1 单纯部分性发作 没有明显的意识障碍 2 复杂部分性发作 通常称精神运动性发作 有明显的意识障碍 3 部分性发作发展到全身性发作 71 3 癫痫持续状态 1 全身性癫痫发作持续状态 2 部分性癫痫发作持续状态 72 二 癫痫和癫痫综合征的分类 分类的基本原则 1 按病因分类2 按部位分类 73 1 按病因分类 1 原发性 特发性 癫痫 2 继发性 症状性 癫痫 3 隐原性癫痫 指症状性癫痫目前原因未明 74 2