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甲状腺功能亢进症 安徽医科大学第一附属医院内分泌科陈明卫 定义 是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症 简称 甲亢 hyperthyroidism 甲状腺毒症 thyrotoxicosis 是指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征 可分类为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型 甲亢的常见病因 1 Graves病习惯称为甲亢2 多结节性毒性甲状腺肿 多结节性甲状腺肿伴甲亢 3 甲状腺自主高功能腺瘤 Plummer病 4 桥本甲状腺毒症 Hashitoxicosis 5 甲状腺癌 滤泡型腺癌 6 新生儿甲亢7 碘甲亢8 HCG相关性甲亢9 垂体TSH瘤或增生 非甲状腺功能亢进类型甲状腺毒症 1 亚急性甲状腺炎 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 deQuervain甲状腺炎 2 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎 3 产后甲状腺炎 PPT 4 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 萎缩性甲状腺炎 5 外源甲状腺激素替代6 异位甲状腺激素产生 卵巢甲状腺肿等 Graves病 GD 又称弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症 弥漫性毒性甲状腺肿 Basedow病 是甲亢的最常见原因 约占80 85 女性显著高发 4 6 1 高发年龄20 40岁 Graves病 GD 是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病 临床特点 甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿 甲状腺相关性眼病 TAO 胫前黏液性水肿 这些表现可先后出现 或单独出现 发病机制 近代研究表明GD是在遗传基础上 因感染 精神创伤等应激因素而诱发 属于抑制性 淋巴细胞 细胞 功能缺陷所致的一种器官特异性自身免疫性疾病 机制尚未完全阐明 一 遗传因素GD有非常明显的家族聚集现象 同卵双生子相继患病的达30 60 病人的50 的亲属循环血中存在甲状腺自身抗体 本病的发生与人白细胞抗原 HLA抗原 显著相关 二 环境因素感染 应激和性激素等的变化 均可能是本病的诱发因素 尤其是强烈的突发的精神刺激 常可诱发甲亢的发病 发病机制 三 自身免疫 1 体液免疫 血中促甲状腺激素受体抗体 TRAb 是人类特有的抗体 仅可在自身免疫性甲状腺疾病的病人中查出 它是GD的主要和直接的原因 包括TSH受体刺激性抗体 TSAb TSH刺激阻断性抗体 TSBAb 和甲状腺生长免疫球蛋白 TGI 甲状腺刺激抗体直接作用在甲状腺细胞膜的TSH受体部位 刺激甲状腺的生长并使其功能增强 发病机制 TSAb是GD的直接致病原因 其证据为 1 未治疗的处于甲亢期的GD TSAb阳性率高达95 2 TSAb阳性的GD患者停用ATD后 复发率高 3 GD复发时TSAb活性再度升高 4 TSAb阳性的GD孕妇分娩的新生儿可发生GD 5 GD亲属中当发生GD时 TSAb活性明显升高 发病机制 除TRAb外 50 90 的GD患者也存在其他针对甲状腺的自身抗体 如甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 甲状腺球蛋白抗体 TgAb 抗钠 碘同向转运体抗体 进一步支持本病的自身免疫病因学说 GD患者的甲状腺功能结果取决于刺激性和阻断性两种抗体何者占优势 Ts细胞免疫监护功能和调节功能遗传缺陷 体内免疫稳定受到破坏 禁忌株 细胞失控 B淋巴细胞增生 分泌大量甲状腺刺激抗体 精神刺激感染应激 Th细胞协助 长期以来较公认的发病机制 发病机制 2 细胞免疫 Th1细胞介导细胞免疫反应 主要与GD浸润性突眼发病有关 T细胞主要产生白介素 2 IL 2 干扰素 IFN 和肿瘤坏死因子 TNF 病理 甲状腺多数甲状腺肿大 弥漫性 对称 或伴峡部肿大 腺泡上皮细胞增生 肥大 泡腔内胶质减少 滤泡间的淋巴组织呈现不同程度增生 眼浸润性突眼者球后组织中常有脂肪浸润 眼肌水肿增大 纤维组织增多 粘多糖沉积与透明质酸增多 淋巴细胞 浆细胞浸润 眼肌纤维增粗 纹理模糊 脂肪增多 肌纤维透明变性 断裂及破坏 其他骨骼肌 心肌可类似眼肌的表现 但较轻 胫前粘液性水肿 临床表现 女性多见 男女之比为1 4 6 青年人多见 临床表现不一 多数起病缓慢 典型临床表现包括 甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿 眼征 小儿 老年人常不典型 临床表现 一 甲状腺激素分泌过多症候群1 高代谢症候群由于T3 T4分泌过多和交感神经兴奋性增高 促进物质代谢 氧化加速使产热 散热明显增多 患者常有疲乏无力 怕热多汗 皮肤温暖潮湿 低热 体重减轻 TH促进肠道糖吸收 加速糖氧化利用和肝糖原分解 患者表现为空腹血糖偏低 餐后血糖增高 重者可呈糖耐量异常或糖尿病 TH促进脂肪合成 分解和氧化 胆固醇合成 转化及排泄均加速 常致血总胆固醇降低 蛋白质分解增加 致负氮平衡 体重下降 尿肌酸排出增多 2 精神 神经系统兴奋性增高神经过敏 多言好动 紧张忧虑 焦躁易怒 失眠不安 思想不集中 记忆力减退 有时有幻想 甚至表现为亚躁狂症或精神分裂症 偶尔表现为精神抑郁 神情淡漠 手 眼睑 舌震颤 腱反射亢进 临床表现 3 心血管系统 心悸 胸闷 气短 严重者可发生甲亢性心脏病 心动过速 常为窦性 休息和睡眠时仍快 心尖区S1亢进 I II级SM 心律失常 房性期前收缩多见 其次阵发性或持续性房颤 偶见房室传导阻滞 TH分泌过多症候群 临床表现 心脏增大 心力衰竭 SBP升高 DBP下降 脉压差增大 可出现周围血管征 甲亢性心脏病诊断标准 甲亢诊断成立 具备下列条件之一 明显心律失常 心脏扩大 心力衰竭但需排除 高心 冠心 风心 先心等其他类型心脏病 4 消化系统常有食欲亢进 多食消瘦 老年人可能出现食欲减退 厌食 由于肠道蠕动加快 消化吸收不良而致排便次数增多 重者可出现肝大 肝功能异常 黄疸 临床表现 5 运动系统 甲亢性肌病 肌无力 肌萎缩 多见于肩胛与骨盆带肌群 甲亢性周期性瘫痪 多见于男性患者 发作时血钾降低 尿钾不高 可能由于钾转移至肝及肌细胞内所致 重症肌无力 可发生在甲亢前 后或同时 二者同属自身免疫性疾病 骨质疏松 尿钙 磷及羟脯氨酸增多 血钙 磷一般正常 临床表现 6 生殖系统女性常有月经减少或闭经 男性可有阳痿 偶有乳腺发育 血PRL和雌激素增高 7 内分泌系统早期血ACTH和24h尿17 OH皮质醇升高 继而受过高的TH抑制而下降 皮质醇半衰期缩短 8 造血系统周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多 但白细胞总数偏低 血容量增大 可伴有紫癜或贫血 血小板寿命缩短 临床表现 9 皮肤 肢端表现 胫前粘液性水肿 指端粗厚症约占甲亢的5 常与浸润性突眼同时或先后发生 有时不伴甲亢而单独存在 多位于胫前下1 3处 也可见于其他部位 皮损大多为对称性 早期皮肤增厚 变粗 有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫红色突起不平的伴块或结节 边界清楚 可连片 后期皮肤如桔皮或树皮样 下肢粗大 如象皮腿 二 甲状腺肿大多数为轻中度甲状腺肿大 弥漫性两侧对称 随吞咽动作上下移动 质地软 久病者较韧 肿大程度于甲亢程度无关 左右叶之下极可有震颤和血管杂音 本病重要体征 少数无甲状腺肿大或为胸骨后纵隔内甲状腺肿 需要放射性核素扫描或X线检查确定 临床表现 三 眼征 25 50 的GD患者伴有不同程度的眼病 其中5 甲状腺功能正常的Graves眼病 TAO多见于男性 突眼多与甲亢同时发生 也可在甲亢前或甲亢经治疗后发生 少数病人仅有突眼而无甲亢其他症状 突眼可分为两类 良性突眼 非浸润性 干性 单纯性突眼恶性突眼 浸润性 水肿性突眼 临床表现 眼征 良性突眼常见的眼征有1 眼球向前突出 突眼度一般小于18mm 2 瞬目减少 Stellwag征 3 上眼睑孪缩 眼裂增宽 向前平视时角膜上缘外露 4 上睑迟落 vonGraefe征 5 额纹消失 Joffroy征 6 眼球辐辏不良 Mobius征 临床表现 良性突眼眼征主要与交感神经兴奋和TH的肾上腺素能样作用致眼外肌和眼上提肌张力增高有关 球后及眶内软组织的病理改变较轻 经治疗后可以恢复 预后较好 浸润性突眼较少见 多见于成年患者 预后差有明显的症状 眼内异物感 眼胀痛 畏光 流泪 复视 斜视 视野缩小 视力下降 除良性突眼伴有的眼征外 往往伴有眼睑肿胀肥厚 结膜充血水肿 眶内软组织肿胀 增生 眼球明显突出 突眼度多在22mm以上 临床表现 严重者突眼度可达30mm 眼球固定 左右突眼度不等 相差 3mm 眼睑闭合不全 角膜外露可形成溃疡或全眼炎 甚至失明 GD眼征的分级标准 ATA 级别眼部表现0无症状和体征1无症状 存在单纯性眼征2有症状和体征 软组织受累3突眼 18mm 4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失 视神经受累 特殊临床表现 一 甲状腺危象1 原因一般认为其发病与以下因素有关血TH明显升高 其中FT3 FT4升高速度比其浓度更重要 机体内环境紊乱 机体对TH耐受性下降 肾上腺素能神经兴奋性增高 2 主要诱因应激如感染 手术 放射性碘治疗等 严重躯体疾病如充血性心力衰竭 低血糖症 败血症 脑血管意外 急腹症 重症创伤等 口服过量TH 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺 特殊临床表现 甲状腺危象 临床表现早期原有的甲亢症状加重 继而有高热 39 以上 心率快 140 240次 分 可伴有心房颤动或心房扑动 体重锐减 烦躁不安 呼吸急促 大汗淋漓 厌食 恶性 呕吐 腹泻等 终至虚脱 休克 嗜睡 瞻望或昏迷 甲状腺危象 特殊临床表现 部分病人伴有心力衰竭或肺水肿 偶有黄疸 外周血WBC总数升高及中性粒细胞升高 血FT3 FT4 TT3 TT4升高 TSH显著降低 二 淡漠型甲亢 多见于老年患者 起病隐匿 高代谢症群 眼征 甲状腺肿均不明显 主要表现为神志淡漠 乏力 嗜睡 反应迟钝 明显消瘦 有时仅有腹泻 厌食等消化系症状 年老者可合并心绞痛心肌梗死 易与冠心病混淆 由于长期得不到及时诊治而易发生甲状腺危象 特殊临床表现 三 T3型甲亢多发生于甲亢的早期或治疗中 治疗后复发期 以及缺碘地区的甲亢 症状较轻 TT3 FT3增高 TT4 FT4正常 T4型甲亢TT4 FT4增高 TT3 FT3正常或偏低 主要见于GD伴有严重躯体疾病或碘甲亢病例 可能与T4转换为T3减少有关 特殊临床表现 四 亚临床甲亢特点 T3 T4正常 TSH明显减低 发生于GD早期 GD经手术或放射碘治疗后 少数可进展为临床甲亢 需排除下丘脑 垂体疾病 非甲