糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识ppt课件.pptx

糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 2018 解读 1 共识更新背景及概要 糖皮质激素雾化吸入疗法概述 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用 我国雾化吸入疗法临床规范应用仍不足 ZhuZ etal JAerosolMedPulmDrugDeliv 2014 27 5 386 91 一项全国范围内关于雾化治疗临床实践的问卷调研 共收到全国27个省 1328家医院共计6449份问卷 其中 来自三级医院问卷占比74 6 科室方面 呼吸科 儿科的问卷分别占43 和35 1 基层医院雾化治疗开展率低 三级医院开展率95 8 二级医院开展率92 1 基层医院开展率47 3 2 知识缺乏是开展率低的重要原因 3 迫切需要雾化相关知识培训 所有受访者中 75 4 的医生希望获得更多雾化相关知识培训 雾化共识更新概要 1 申昆玲 等 临床儿科杂志 2014 32 6 504 511 2 申昆玲 等 临床儿科杂志 2018 36 2 164 176 前言第一章糖皮质激素雾化吸入疗法概述1 1基本概念1 2糖皮质激素雾化吸入疗法的特点和临床地位1 3雾化ICS简介 系统描述并比较ICS的药理学特性第二章雾化ICS在儿科呼吸系统疾病中的应用2 1支气管哮喘 急性期治疗疗程 更新循证证据 AAP2 2喘息相关性呼吸道疾病 毛细支气管炎 哮喘性肺炎 哮喘性支气管炎 闭塞性细支气管炎2 3儿童慢性咳嗽疾病 CVA PIC EB AC 百日咳2 4MMP2 5croup2 6BPD2 7雾化吸入布地奈德混悬液在气管插管术及支气管镜前后的用法和疗效第三章家庭雾化吸入ICS治疗的应用与管理家庭雾化治疗的灵活策略 日常装置的护理与注意事项 前言第一章糖皮质激素雾化吸入疗法概述1 1基本概念1 2糖皮质激素雾化吸入疗法的特点和临床地位1 3雾化ICS简介第二章雾化ICS在儿科呼吸系统疾病中的应用2 1支气管哮喘2 2咳嗽变异性哮喘 CVA 2 3感染后咳嗽 PIC 2 4婴幼儿喘息2 5肺炎支原体肺炎 MMP 2 6急性喉气管支气管炎 croup 2 7支气管肺发育不良 BPD 2 8雾化吸入布地奈德混悬液在气管插管术中和术后的用法和疗效第三章家庭雾化吸入ICS治疗的应用和管理 2014版1 2018版2 共识更新背景及概要 糖皮质激素雾化吸入疗法概述更新 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用更新 理想的ICS应该是有效性和安全性的完美结合 H Derendorf etal EurRespirJ 2006 281042 1050 理想的ICS药理学特性 快速长效强效局部抗炎有效控制症状 不良反应发生率低全身不良反应小 疗效 当前控制 安全性 耐受性 最小化未来风险 清除率高半衰期短组织分布容积小 适度脂溶性适当水溶性受体亲和性高口服生物利用度低 国内现有三种用于儿童雾化吸入的ICS混悬液 布地奈德是世界卫生组织 WHO 儿童基药目录 适用于12岁以下儿童 中唯一推荐的抗哮喘ICS唯一被美国食品药品管理局 FDA 定为妊娠安全分级为B类的吸入糖皮质激素FDA批准的唯一可用于 4岁儿童的雾化ICS 丙酸氟替卡松 仅适用于4 16岁儿童轻度至中度哮喘急性发作的治疗 7 布地奈德在保留较高亲脂性的同时 具有高亲水性 更易透过气道黏液层 发挥快速抗炎作用 Edsb ckerSetal Airwayselectivity anupdateofpharmacokineticfactorsaffectinglocalandsystemicdispositionofinhaledsteroids BasicClinPharmacolToxicol 2006 98 523 36 要求ICS既有适度脂溶性又有适当水溶性 1 Edsb ckerS BasicClinPharmacolToxicol 2006 98 6 523 36 2 Miller Larssonetal ClinTher 2003 25SupplC C28 41 3 H Derendorf etal EurRespirJ 2006 281042 1050 影响ICS肺内吸收的重要因素 水溶性 脂溶性 抗炎作用强度 布地奈德支气管血管收缩作用最强 MendesES etal Comparativebronchialvasoconstrictiveefficacyofinhaledglucocorticosteroids EurRespirJ 2003 21 6 989 93 哮喘患者中 引起等效缩血管作用强度 布地奈德 丙酸氟替卡松 二丙酸倍氯米松 表明布地奈德有更强的抗炎作用和肺组织靶向性 布地奈德药物微颗适宜 有助于提高雾化效能 ICS混悬液药物颗粒电镜扫描图1 2 布地奈德混悬液的药物颗粒在电镜下显示为平均直径为2 0 3 0 m的细小类圆形表面不规则颗粒 可最大限度地增大药物表面积 提高雾化效能 丙酸倍氯米松混悬液的药物颗粒在电镜下显示为长约10 0 m的针状 该颗粒形状会降低雾化效能 丙酸氟替卡松混悬液的药物颗粒在电镜下显示为长约10 m左右类圆形颗粒该粒径会降低雾化效能 丙酸倍氯米松1长约10微米的针状 布地奈德12微米左右类圆形颗粒 增大与组织接触表面积 1 VaghiA BergE etal PulmPharmacolTher 2005 18 2 151 3 2 BiddiscombeMF etal JAerosolMed 2006Fall 19 3 245 53 共识更新背景及概要 糖皮质激素雾化吸入疗法概述更新 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用更新 与未使用ICS相比哮喘急性发作早期使用ICS可显著降低住院风险 EdmondsML etal CochraneDatabaseSystRev 2012Dec12 12 CD002308 56 哮喘发作早期使用ICS总体住院风险下降 73 ICSvs安慰剂住院风险下降 46 ICS 全身激素vs全身激素 住院风险下降 NICS 263 N安慰剂 264 NICS 全身激素 221 N全身激素 212 NICS 484N非 ICS 476 Cochrane研究显示无论是否使用OCS 与未使用ICS相比 使用ICS可显著降低住院风险 急性发作期 即使轻度的喘息发作气道炎症和肺功能均需10天才能恢复 KonstantinouGN etal JAllergyClinImmunol 2013Jan 131 1 87 93 即使轻度的喘息发作升高的气道炎症指标 FENO 和下降的肺功能 FEV0 5 需10天才能恢复到基线水平病毒诱发的轻度喘息儿童 n 93 观察症状 FENO和肺功能的改变 气道炎症需10天才能恢复 肺功能需10天才能恢复 急性发作期 1 GINA 2017 P85 2 RaziCH etal IntArchAllergyImmunol 2015 166 297 303 新证据 中重度哮喘急性发作住院的患儿常规治疗基础上联合雾化吸入布地奈德1mgbid缩短住院时间36小时 布地奈德组较常规治疗组显著缩短住院时间36小时 常规治疗 静脉注射甲强龙1mg kg 天 5天 雾化吸入沙丁胺醇0 15mg kg 每4小时 异丙托溴胺250 g 6小时 2天 生理盐水2ml 天 5天 单中心 双盲 平行对照研究100例7 72个月因中重度哮喘急性发作住院的患儿常规治疗组 n 50 布地奈德组 n 50 常规治疗基础上加雾化吸入布地奈德1mgBid主要终点为平均住院时间 GINA2017新证据 急性发作期 雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法及疗程 申昆玲 等 临床儿科杂志 2018 36 2 164 176 急性发作期 支气管哮喘非急性发作期的长期控制治疗原则 1 申昆玲 等 临床儿科杂志 2014 32 6 504 511 2 申昆玲 等 临床儿科杂志 2018 36 2 164 176 哮喘治疗是一个长程 规范 个体化的过程为使患儿的哮喘症状获得完全控制 哮喘急性发作缓解后应使用控制药物进行长程规范治疗 如ICS 白三烯调节剂 哮喘管理是一个长期 持续 规范 个体化的过程哮喘长期管理不仅包括哮喘症状的控制 维持正常活动能力 同时需要尽可能减少或避免未来风险的发生 包括预防哮喘急性发作 不可逆肺功能损害及药物相关不良反应哮喘控制治疗应尽早开始 这对于取得最佳疗效至关重要 哮喘急性发作缓解出院时常规处方ICS治疗获益 2014版1 2018版2 非急性发作期 结果显示 常规处方和常规带药ICS可帮助有效减少住院率和1个月内再次就诊率 并降低直接和间接经济损失 处方 带药ICS 降低再入院率 30天再入院人次 每100患者 降低住院率 住院人次 每100患者 降低直接经济损失 直接经济损失USD 新证据 哮喘急性发作缓解出院时常规处方 带药ICS较传统处方可降低30天内再入院率 降低经济损失 AndrewsAL TeufelRJ BascoWT etal TheJournalofpediatrics 2012 161 5 903 907 e1 提高哮喘患儿ICS的使用率是否可以帮助减少哮喘再次发作 美国一项研究通过建立哮喘急诊处理决策树和卫生经济学模型 比较了哮喘发作患儿急诊处理出院时不同处方和带药策略 是否常规处方ICS 带药ICS 的影响 非急性发作期 与持续ICS治疗相比停用ICS显著增加哮喘急性发作风险2 35倍 RankMA etal JAllergyClinImmunol 2013 131 3 724 9 哮喘控制良好的患者 停用ICS治疗哮喘发作风险是继续ICS治疗的2 35倍 P 0 00001 检索Medline Embase和Central三大数据库关于哮喘停药研究 共有7篇文献符合研究标准 主要评估与持续应用ICS治疗相比 停用ICS治疗患者哮喘发作风险 非急性发作期 新增 2017年中国推出首版儿童哮喘行动计划 申昆玲 等 中华实用儿科临床杂志 2017 32 4 241 244 哮喘行动计划按照交通信号灯的颜色绿区控制良好每日维持控制用药黄区哮喘加重先兆缓解药物何时就诊红区哮喘急性发作紧急用药方案寻求帮助方式 使用哮喘行动计划 AAP 后 哮喘控制率明显提高 Wholey D R 34 3 136 146 美国中西部社区诊所开展的研究2 明尼苏达社区研究数据1 共识更新背景及概要 糖皮质激素雾化吸入疗法概述 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用 新增喘息相关性疾病 哮喘性肺炎 哮喘性支气管炎 闭塞性细支气管炎 1 申昆玲 等 临床儿科杂志 2018 36 2 164 176 2 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组 中华儿科杂志2014 52 3 184 188 儿童喘息的主要常见病因 毛细支气管炎的临床特征及病理变化 1中华儿科杂志 2015 53 3 168 171 2 ymarK etal ScanJTrauma Resus5 466 定义 强调临床症状1 发病机制及病理 年龄 2岁前驱症状 病毒性上呼吸道感染相关症状临床表现 多种症状 体征 但以呼吸费力和喘息为重点 发病过程及机制 炎症参与其中 气道上皮 炎症细胞及其相关炎症因子分泌是引起气道炎症反应和气道高反应的主要机制2 3病理改变包括上皮细胞坏死 黏膜水肿 黏液分泌增多 细支气管狭窄与阻塞 病毒直接侵害或 和免疫反应激活3 4 欧美指南诊断标准比较 刘恩梅 等 中华儿科杂志 2015 53 3 161 3 24 毛细支气管炎的治疗原则 中华儿科杂志 2015 53 3 168 171 雾化吸入布地奈德治疗毛细支气管炎的用法 申昆玲等 临床儿科杂志 36 2 164 176 轻度患儿联合雾化吸入布地奈德1mg 次 和支扩剂 SABA和抗胆碱药物 bid或tid重症毛支每30分钟一次 连续3次 同时给予全身激素 雾化可按需4 8h重复 至bid 门诊维持3 5天 住院患儿维持5 7天 布地奈德混悬液0 5mg 次 bid 以后视病情逐渐减量 整个雾化吸入治疗时间建议不少于3周 急性期治疗 缓解期治疗 哮喘性肺炎 简介 昆玲 等 临床儿科杂志 2018 36 2 164 176 哮喘性支气管炎 以喘息反复发作为主要病症表现 申昆玲等 临床儿科杂志 36 2 164 176 哮喘性支气管炎指急性气管 支气管炎伴有喘息发作 临床以咳嗽 喘息 气促 两肺哮鸣音为主要表现 常可反复发作 临床出现3次及以上喘息症状则可称为反复喘息 反复喘息儿童如具有以下临床特点 则高度提示哮喘诊断 喘息性支气管炎与毛细支气管炎 Finnishguideline 哮喘性支气管炎的治疗原则 1申昆玲等 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 临床儿科杂志 36 2 164 176 2ZeigerRS etal NEnglJMed 2011 365 1990 2001 1哮喘性支气管炎急性发作治疗 其治疗方法与哮喘急性发作期雾化吸入治疗相似1 闭塞性细支气管炎 简介 昆玲 等 临床儿科杂志 2018 36 2 164 176 共识更新背景及概要 糖皮质激素雾化吸入疗法概述 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用 咳嗽相关性呼吸系统疾病 新增EB AC 百日咳 类百日咳样综合征 1 申昆玲 等 临床儿科杂志 2018 36 2 164 176 2 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组 中华儿科杂志2014 52 3 184 188 儿童非特异性慢性咳嗽的常见病因 专家共识建议 慢性咳嗽患儿经验性使用雾化吸入布地奈德的治疗方案 申昆玲 等 临床儿科杂志 2018 36 2 164 176 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识2018 百日咳 类百日咳样综合征 简介 申昆玲 等 临床儿科杂志 2018 36 2 164 176 共识更新背景及概要 糖皮质激素雾化吸入疗法概述 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用 新增 MP感染引起哮喘发病及发作 1 申昆玲 等 临床儿科杂志 2018 36 2 164 176 2 YeQ etal ScientificWorldJournal 2014 2014 986527 3 孙红 等 中华微生物学和免疫学杂志 2015 1 65 68 MP 肺炎支原体 感染引起哮喘发病及发作的机制主要与气道上皮损伤 固有免疫作用活化 Th2细胞过度活化有关1 MP感染通过迟发型和速发型变态反应引起哮喘发生2 3 共识更新背景及概要 糖皮质激素雾化吸入疗法概述 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用 新增 2mg雾化吸入布地奈德有效缓解急性喉气管支气管炎症状 KlassenTP etal NEnglJMed 1994 331 5 285 9 与安慰剂组相比 布地奈德组患儿更早出院 P 0 005 与安慰剂组相比 布地奈德组显著缓解症状 一项随机对照研究 纳入54例轻中度急性喉气管支气管炎 Croup 患儿 3个月 5岁 分别接受2mg雾化吸入布地奈德2mg或雾化生理盐水 评估症状改善情况 共识更新背景及概要 糖皮质激素雾化吸入疗法概述 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用 新证据 早期吸入布地奈德治疗可有效减少支气管肺发育不良的发生和再插管率 BasslerD etal NEnglJMed 2015 373 16 1497 506 一项随机对照研究 纳入863例胎龄23 0 27 6周需要正压支持的早产儿 出生24h内吸入布地奈德或安慰剂 直到停氧和正压支持或纠正胎龄32周 主要复合终点为胎龄36周时死亡或支气管肺发育不良 BPD 结果表明 与安慰剂相比 显著减少BPD的发生及再插管率 共识更新背景及概要 糖皮质激素雾化吸入疗法概述 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用 新增 雾化吸入疗法在儿童支气管镜操作中的应用 1 申昆玲等 临床儿科杂志 36 2 164 176 2 AkcoraB etal PakJMedSci 2017 33 1 81 85 支气管镜操作前雾化吸入布地奈德 0 5 1mg1 联合支气管舒张剂可减