经导管房间隔缺损闭合术ppt课件.ppt

1 经导管房间隔缺损闭合术 2 房间隔缺损封堵发展简史 Rashkind法 上世纪80年代Rashkind研制Sideris纽扣式补片闭合术 1990年Sideris发明Amplatzer封堵器房间隔缺损闭合术 1997年AmPlatz发明 3 Amplatzer封堵器房间隔缺损闭合术 由于Amplatzer双面伞封堵器结构上的特点 增加了使用的安全性 提高了成功率 术后残余分流的发生率低 操作方便 在释放前 当盘片选择不合适时也容易退回导管鞘内 便于取出 应用该盘片能闭合较大直径的房间隔缺损 4 AmPlatzer封堵器 由高弹性镍钦合金丝编织的双面盘状结构 连接两个盘片的中央部分呈圆柱形 盘片的直径比中央的圆柱部分大14mm 在盘片和圆柱部分缝有聚脂片 共3层 其主要优点是封堵器腰部圆柱直径大小与缺损直径一致 到位后不会发生移位 放置后不影响二尖瓣和三尖瓣活动 5 Amplatzer房间隔封堵术 适应证和禁忌证 适应证 中央型房间隔缺损 缺口边缘有5mm的房间隔组织 边缘离冠状窦和肺静脉5mm以上者禁忌证 1 伴有右向左分流的肺动脉高压患者 2 合并部分或完全性肺静脉异位引流 3 筛网状缺损 多发性缺损 4 左心房发育差 5 左心房内隔膜 6 房间隔缺损合并其他先天性心脏畸型 6 器材 封堵器 美国AGA公司产封堵器的型号有4 38mm 直径大小为封堵器的腰部圆柱的直径 每一型号相差1 2mm 封堵器的左心房侧的边缘比腰部直径大 2 14mm 右心房面比腰部直径大5 6mm 上海形状记忆合金材料有限公司生产的封堵器最大直径为44mm 7 器材 输送系统 一 输送鞘管输送杆加硬导丝测量球囊 测量球囊 8 器材 输送系统 二 所选用的输送鞘管的大小依封堵器腰部直径而定 表1 输送鞘管的选择 9 Amplatzer房间隔封堵术 操作方法 一 麻醉年长儿及成人用1 普鲁卡因局麻 小儿用静脉复合麻醉 穿刺股静脉 放置6F或7F鞘管 进行常规右心导管检查 测定压力和血氧饱和度等 全身肝素化 100u kg 如术程超过3h 可每小时追加1000u肝素 小儿剂量酌减 将端孔导管经股静脉 右心房 缺损房间隔及左心房送至左上肺静脉内 经导管插入0 旧5英寸或0 038英寸 长300cm导引钢丝至左上肺静脉 退出导管及外鞘 保留导引钢丝头于左上肺静脉内 10 Amplatzer房间隔封堵术 操作方法 二 沿导丝送入测量球囊至左心房中部 测量房间隔缺损伸展直径 图14 4 如房间隔缺损直径大于34mm 球囊测量较困难 可以根据超声检查结果选择封堵器 或三维超声成 像技术测量 也可经左心房造影测量房间隔缺损直径 根据所选择封堵器的大小选择输送长鞘 沿导引钢丝送人长鞘 一直送至左上肺静脉口 撤去长鞘的扩张管 保留鞘管在左心房中部 用肝素盐水冲洗长鞘 以保证长鞘通畅及无气体 封堵器的选择和装载选择的封堵器腰部直径应比球囊测量的房间隔缺损伸展直径大2mm 如房间隔缺损的残缘较薄 主动脉侧无边缘 封堵器直径应比伸展直径大4mm 对直径大于34mm的房间隔缺损 可根据超声测量的缺损直径加4 6mm 并要测量房间隔的总长度 保证封堵器放置后在心房内有足够空间 30mm直径以上的封堵器一般应选择12F输送长鞘 生理盐水浸湿盘片 将输送杆通过负载导管内与盘片的螺丝口旋接 盘片完全浸在肝素盐水中 回拉输送杆 使盘片装入负载导管内 11 Amplatzer房间隔封堵术 操作方法 三 将负载导管插人长鞘管内 向前报送输送杆使封堵器至左心房 左心房面和腰部部分顶出长鞘 使其恢复成盘状 回拉鞘管和输送杆 在左心房面垂直站立堵住房间隔缺损 用彩色多普勒二维超声心动图取心尖四腔切面观察房间隔缺损有无残余分流 并注意盘片不能影响二尖瓣 三尖瓣的开放和关闭 不能阻挡肺静脉回流 在超声指导下确认正面盘片已关闭房间隔缺损和位置恰当后 固定输送杆 因撤长鞘管 释放出右心房面部分 使两块盘片紧贴在一起 如超声示无左向右分流即可逆向旋转输送杆 释放出封堵器 撤除长鞘及所有导管 压迫止血 12 Amplatzer房间隔封堵术 操作方法 四 术中用球囊测量房间隔缺损伸展直径 A X线影像学显示中部出现腰征 即为缺损伸展直径 B 心脏超声显示球囊充盈 无残余分流 13 Amplatzer房间隔封堵术 操作方法 五 房间隔缺损封堵术前后超声图像 对直径30mm以上的封堵器要检查封堵器在释放过程中成形是否满意 当右心房的盘片释放前 左心房的盘片应充分展开 呈一乎面的圆盘 封堵器的腰部倔校充分展开 如图 这样的成形才能保证容易放置到位 A 术前示房间隔缺损 直径为15mm B 植入直径为15mm封堵器 封堵器完全覆盖在缺损处 14 Amplatzer房间隔封堵术 操作方法 六 超声监测观察 心尖四腔心切面 可以观察房间隔的全长 房间隔缺损的直径 缺损上缘有无边缘 或部分边缘无残缘 剑突下切面 观察房间隔缺损边缘长度 缺损直径 心底短轴切面 观察主动脉的对例房间隔缺损边缘的长度 当封堵器放置后重复观察上述切面 确定封堵器是否夹在房间隔缺损边缘的两佣 特别是在心底短轴切面上应观察到封堵器夹在主动脉上 形成 V 字形 图1 反复推拉输送杆 封堵器位置固定 说明封堵器位置可靠 并结合x线透视 一般取左前斜位45 头位25 观察封堵器的边缘是否张开 图2 A B A 术前示房间隔缺损 直径为15mm B 植入直径为15mm封堵器 封堵器完全覆盖在缺损处 图1 A 封堵器夹在主动脉上形成 V 字型 B 左前斜45 头位20 显示封堵器完全打开呈 工 字型 图2 15 Amplatzer房间隔封堵术 术后处理 术后卧床12h 静脉给予抗生素3 5d 静脉注射肝素50m8 每天2次 或皮下注射低分子肝素5000u 每天2次 3 5d 口服阿司匹林每天3 5mg kg 疗程6个月 对放置的封堵器直径大于36mm的患者 术后可口服华法林抗凝治疗3 6个月 以防止封堵器表面形成血栓 以及发生血栓栓塞并发症 16 Amplatzer房间隔封堵术 并发症及其处理 一 残余分流 一般不需要处理 随着时间的推移 会自行闭合 如在封堵器覆盖以外的部分发现分流 在术中应穿刺对侧静脉 放置球囊导管测量缺损直径 如缺损大于5mm应考虑再植入另一封堵器 保证完全封堵 对小于5mm的缺损可不处理血栓栓塞 外科取栓 溶栓 抗栓空气栓塞 严格操作规程 避免发生 对症治疗 可应用阿托品提高心率心包填塞 为推送导管过程中引起心壁穿孔所致 因此在推送导管和导引钢丝过程中动作应轻柔 避免动作粗暴 17 Amplatzer房间隔封堵术 并发症及其处理 二 封堵器脱落 封堵器脱落后如未发生心室颤动 可经导管取出 国内外均有成功取出的报道 取出封堵器一般经静脉途径 应用大直径的输送鞘管 经鞘管送入鹅颈圈套器套住封堵器的右心房面的固定钢圈 将封堵器拉人输送鞘管内 再拉出体外 如失败 应行急诊外科手术心律失常 封堵器的刺激或压迫有关 可根据心律失常类型行相应处理肺栓塞 与封堵治疗的关系尚难确定主动脉至右心房瘘 与右心房的盘片损伤主动脉或房间隔缺损的前上缘较短 18 Amplatzer房间隔封堵术 并发症及其处理 三 镍过敏血肿猝死测量球囊脱落 可穿刺对例股静脉 送人圈套器 在导引钢丝的远端处套住钢丝 拉出至对侧的股静脉处 再沿导引钢丝送入大直径的输送鞘管 经输送鞘管送入圈套器 试图套住球囊 拉人输送鞘管内 再拉出体外 如失败 可通过外科手术取出球囊 19 Amplatzer房间隔封堵术 复杂情况下房间隔缺损的封堵 房间隔缺损合并肺动脉高压的封堵治疗房间隔抉损合并肺动脉辫狭窄的封堵治疗房间隔缺损合并空间隔炔损的封堵治疗房间隔缺损合并动脉导管未闻的封堵治疗双孔或多孔房间隔缺损的封堵治疗