原发性中枢神经淋巴瘤-诊治及2014年最新美罗华作用更新ppt课件.ppt

诊断 原发性中枢神经系统淋巴瘤的治疗策略 美罗华地位讨论 目录 PCNSL的介绍PCNSL治疗美罗华的治疗地位讨论 流行病学 原发性中枢神经系统淋巴瘤 PCNSL 是一类罕见的侵袭性非霍奇金淋巴瘤占所有结外淋巴瘤4 6 占所有原发CNS肿瘤的约3 年化发病率0 47 100 000人中位相对生存 RS 期14个月 FerreriA374 9700 1477 8 病理类型 临床表现 由于PCNSL具有多病灶特点 因此患者表现出多种临床症状局灶性缺损 70 神经精神性症状 43 高颅内压 33 癫痫 14 头疼 眼部症状 精神错乱 嗜睡等约25 有眼部累及 FerreriA25 1 119 30 目录 PCNSL的介绍PCNSL治疗美罗华的治疗地位讨论 治疗的演变 PCNSL不同治疗策略的结果 ReniM etal AnnOncol1997 治疗原则 手术不主张单独放疗无优势化疗是目前主要治疗手段 化疗后是否需补加放疗 尚有争议联合化疗优于单药化疗HDC ASCT受到重视 手术 手术切除病灶尽量避免 只用于活检立体定位活检 常规开颅手术手术切除不能够提高病人的生存率 导致神经系统症状的恶化 推迟化疗开始时间组织学检查前使用皮质类固醇激素 可能会对正确诊断造成干扰 应避免使用激素紧急状况下可用 通过脱水治疗无法控制颅高压 化疗 最有效单药 MTX 3 5g m2 以MTX为基础的联合化疗方案优于MTX单药方案可联合其他药物 利妥昔单抗 Ara c 阿糖胞苷 替莫唑胺 脂质体阿霉素 VM 26 甲基苄肼 化疗药物 因血脑屏障透过性 可选的化疗药物大致分为三类 药物的血脑屏障透过性差 并且由于毒性无法大剂量使用如蒽环类抗生素 长春花 生物碱类等 其组成的方案如CHOP 几乎对PCNSL无效药物透过血脑屏障的能力较差或中等 但是大剂量使用安全 因此也能在中枢神经系统达到治疗浓度如MTX AraC药物的血脑屏障透过性较好 常规剂量即可在中枢神经系统达到治疗浓度如类固醇激素 放疗 PCNSL对放疗较敏感 多年来 放疗已成为PCNSL治疗的标准方法 由于PCNSL侵润播散的范围较广泛 放疗必须是全脑范围 对于化疗不耐受的病人 40 50Gy剂量的WBRT可能是唯一的有效治疗方法 但放疗很难达到治愈 中位生存期仅为10 18个月 放疗最恰当的应用为作为化疗后的巩固治疗方案 大剂量MTX联合化疗方案治疗PCNSL 并未提高OS1 而且脑毒性大 1RothPetal CurrTreatOptionsNreurol 2014Jan 16 1 277 WBRT治疗PCNSL activeforrecurrentandrefractoryPCNSL1 放疗 G PCNSL SG 1研究 OS和PFS 一线化疗基础上加用WBRT并未显示OS的改善尽管PFS有所改善 但应考虑放疗所带来的毒性 ThielE etal LancetOncol 2010Nov 11 1036 1047 15 自体移植 早期HDC ASCT方法只用于复发性或难治性PCNSL CRR可达60 移植相关死亡率为16 12 的患者出现严重的神经毒性 2年的OS为45 HDC ASCT的疗效得到以上证实后 许多研究开始将HDC ASCT作为一线治疗方案年轻病人获益移植前的治疗更重要 2019 12 28 北肿目前的治疗策略 年龄 65 ECOG 2诱导化疗自体造血干细胞移植巩固治疗年龄 65 ECOG 2诱导化疗 WBRT诱导化疗方案MT RRituximab375mg m2d1MTX3 5g m2 d2 0 5g m2 15min 3g m2 3h输注 TMZ100mg m2 d2 6Q3w 4cs 2019 12 28 初治PCNSL 65岁ECOG 2 MT R方案化疗Q3w 4周期2周期后如达SD及以上疗效 采集PBHSC 挽救全脑放疗 2 4cs评效PD CR PR SD PBHSC采集失败 ASCT 北肿年轻患者的治疗方案 2周期评效CSF细胞学仍阳性者鞘内注射ara C50mg DXM5mg 4次 眼受累者移植后行眼球放疗 一线治疗 大剂量化疗 ASCT 自体干细胞移植用于PCNSL的一线治疗体现出一定疗效 但仍需进一步研究证实 FerreriAJ Blood 2011Jul21 118 3 510 22 鞘内注射 克服化疗 庇护所 的合理方法为通过鞘内 脑室内和玻璃体内注射途径给药 鞘内注射化疗药物未经任何前瞻性研究评估 其应用的支持证据不足 并且有可能增加感染 神经毒性和化学性脑膜炎的风险 鞘注化学药物多用于CSF细胞学阳性的患者 实际工作中 鞘内注射有一定疗效 一线治疗 大剂量MTX为基础的联合化疗 大剂量MTX为基础的联合化疗方案治疗PCNSL显示出较高的缓解率 68 94 5年OS达到34 56 FerreriAJ Blood 2011Jul21 118 3 510 22 2019 12 28 目录 PCNSL的介绍PCNSL治疗美罗华的治疗地位讨论 美罗华在PCNSL一线中的地位 回顾性单中心观察研究CD20阳性B细胞PCNSL初治患者 19例MIVS17例MIR治疗方案 疗程设置 6疗程 每疗程14天 化疗方案 MTX4g m2 4小时输注 每疗程第1天 IFO1 5g m2 3小时输注 每疗程第3 4 5天 美罗华 375mg m2 2小时输注 前3疗程的第0天地塞米松 3X8g 仅首疗程给药 共10天 BirnbamTetal JNeurooncol2012 109 2 285 91 美罗华在PCNSL一线中的地位 美罗华显著提高缓解率 BirnbamTetal JNeurooncol2012 109 2 285 91 缓解率 美罗华在PCNSL一线中的地位newlydiagnosedPCNSL HD MTXwithorwithoutrituximab Objective toevaluatetheefficacyofRwhenaddedtoHD MTXMethod atTheJohnsHopkinsHospital 1995 2008 54patientswithHD MTX 8g m2every2weeks monthlyafterCRfor12months 2008 2012 27patientswithsameHD MTXplusrituximab375mg m2 CR OS PFS HoldhoffMetal Neurology 2014Jul15 83 3 235 9 美罗华在PCNSL一线中的地位newlydiagnosedPCNSL HD MTXwithorwithoutrituximab HoldhoffMetal Neurology 2014Jul15 83 3 235 9 美罗华在PCNSL的地位 系统回顾PCNSL Currentstateofanti CD20therapyandappraisalofreportedresponsecriteria 背景 尽管对MTX basedchemotherapy初始反应率高 仍有50 的复发率 10 15 对化疗不敏感 治疗失败的病人预后差 mediansurvival2 6monthsRituximab在non Hodgkin slymphoma的强大地位方法 全面文献检索2000 1 2013 12 Tools Medline GoogleScholarterms CNSlymphoma PCNSL primaryCNSlymphoma intra ocularLymphoma CNSaggressivelymphoma MRI PET JClinNeurosci 2014May 21 5 709 15 美罗华在PCNSL的地位 系统回顾PCNSL Currentstateofanti CD20therapyandappraisalofreportedresponsecriteria1 血脑屏障问题 Rituximab是大蛋白质 有1328个氨基酸 分子量144kD 进入CNS的浓度低 0 1 ofsystemicconcentration 但是这些测量只提供了 实质浓度 的 间接表达 2 动物实验 Rituximab的最大浓度和疗效发生在治疗早期 肿瘤中BBB破坏期间3 另一动物试验显示Rituximab单药能延长总生存临床研究 4例软脑膜血管瘤病 leptomeningealdisease 人的Rituximab脑脊髓液浓度水平 CSFlevel 为3 4 表明了BBB破坏对CNS药物穿透的影响4 Rituximab单药治疗PCNSL MRIresponse 36 1JClinNeurosci 2014May 21 5 709 15 2J LRubensteinetal Blood v101 2003 pp 466 4683J Jinetal ExpTherMed V1 2010 pp943 9464G D Shanetal JClinOncol v25 2007 pp 4730 4735 美罗华在PCNSL的地位 系统回顾PCNSL Currentstateofanti CD20therapyandappraisalofreportedresponsecriteria1 R HD MTX improveCRandOS总体耐受性好 只有一个研究中发现嗜中性白血球减少症发生率较高 局部给药intra GSFrituximabtherapy Phase1study注射到CSF中 腰椎穿刺 室内注射welltolerated血清中rituximab的浓度缓慢平稳升高 表明rituximab从CSF向serum转移 1JClinNeurosci 2014May 21 5 709 15 一线治疗 美罗华的疗效 美罗华用于PCNSL的一线治疗体现出良好的疗效 TEM 替莫唑胺R 利妥昔单抗 ChamberlainMCandJohnstonSK NeuroOncol 2010 12 736 744ShahGD etal JClinOncol 2007 25 4730 4735 RubensteinJL etal ASH2010 Abstract763 美罗华地位总结1 美罗华作用于细胞表面CD20抗原 在绝大部分PCNSL表达 受到BBB的客观影响美罗华单药治疗有33 的有效率 表明在PCNSL中BBB有开裂MTX为基础的化疗方案