哮喘的诊断、严重程度分级和治疗ppt课件.ppt

哮喘的诊断 严重程度分级和治疗 定义 支气管哮喘是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 嗜中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分 cellularelements 参与的气道慢性炎症性疾患 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 正常人 哮喘病人 气道炎症 哮喘 由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病 IgE ICAM 1 3 IL 1 CD4 antigenpresentation IL 12 CD8 MCP 3 IL 5 IL 6 NCF MIP 1 LTB 4 SCF IL 3 IL 14 tryptase GM CSF LTC 4 RANTES TNF IL 8 eotaxin IL 13 LTE 4 IFN PGD2 histamine IL 1 PAF chemokines LTD 4 IL 4 GM CSF C kit IL 6 Th 2 SCF GM CSF IL 13 TNF IL 1 IgE IL 10 IL 4 IL 3 IL 5 IL 6 Th 1 TNF IL 2 IFN Th 0 GM CSF IL 2 IFN IL 4 histamine cytokines LTC 4 LTD 4 LTE 4 IL 13 IL 4 PGS IgE GM CSF PAF protease IL 6 IL 8 TNF TGF 1 PAF LTD 4 TXA2 IL 1 IL 6 MPO Ospecies BIP IL 8 LTB 4 LTC 4 adhesionmolecules GM CSF ICAM 1 IL 4 L selectin PGS TNF ET 2 ET 1 IL 1 G CSF IL 6 TGF PDGF GM CSF IL 1 IL 6 MIP 1 RANTES COLLAGENI II V IL 8 MCP 1 PGE2 collagenase ICAM 1 IL 11 SCF VCAM 1 IL IL 5 MCP 3 MIP 1 iNOS PAF IL 10 LTB 4 EAF IL 1 TNF IL 6 IL 1 eotaxin PGE2 IL 12 IFN RANTES IL 3 GM CSF 0species IL 8 protease MCP 1 IL 5 IL 3 15 LD SLPI NEP COX2 iNOS 15 LT5 PGF2 PGE2 IGF I CGRP FGF IL 16 IL 8 CPLA2 adhesionmolecules GRO NO GM CSF MCP 2 RANTES IL 1 TNF IL 6 IL 11 ET 1 VIP 9 13HODE 15 HETE eotaxin IL 17 PDGF IL 10 MIP 1 ICAM 1 RANTES cytokines eotaxin GM CSF IL 8 MCP 1 PGE2 MCP 2 MCP 3 MCP 3 MIP 1 NO IL 1 TNF eotaxin PGE2 IFN RANTES IL 3 0species IL 2 TXA2 IL 8 cytokines IL 6 IL 10 IL 12 LTB 4 LTC 4 ICAM 1 G CSF IFN B细胞 树突状细胞 肥大细胞 嗜酸性细胞 神经细胞 神经激肽 肌成纤维细胞 嗜碱性细胞 嗜中性细胞 内皮细胞 成纤维细胞 平滑肌细胞 巨噬细胞 上皮细胞 ICS LABA介质释放调节 单核细胞 哮喘定义的内在机制 炎症 气道高反应性 危险因素 造成哮喘急性发作 气流受限 危险因素 造成哮喘发生 症状 气道炎症 与哮喘症状发展的关系 哮喘炎症发展过程Acuteonchronicinflammation 诊断标准分期严重程度分级 诊断 肺功能检查FEV1FVCPEFR激发试验血气分析 哮喘的诊断 家族史及症状特征体格检查过敏状况检查 发现过敏原 支气管哮喘诊断流程图 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 除外其它疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项试验阳性 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积 FEV1 增加15 以上 且FEV1增加绝对值 200ml 最大呼气流量 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 诊断标准 如何选择肺功能检查项目 激发试验 通气功能正常舒张试验 通气功能下降PEF日变率 以上二者均阴性 分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断如 支气管哮喘分期急性发作期 重度 严重程度分级 A急性发作期和非急性发作期B急性发作期和缓解期C急性发作期 慢性持续期和缓解期D急性发作期 迁延期 缓解期 我国 支气管哮喘防治指南 在哮喘分期上是如何规定的 急性发作期 exacerbation 慢性持续期 persistent 缓解期 2003年 中国支气管哮喘防治指南 分期 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2003 23 3 132 138 慢性持续期是指在相当长的时间内 每周均不同频度和 或 不同程度地出现症状 喘息 气急 胸闷 咳嗽等 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2003 23 3 132 138 哮喘急性发作是指气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 或原有症状急剧加重 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2003 23 3 132 138 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持4周以上 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2003 23 3 132 138 树立医患战胜疾病的信心在哮喘定义中 也明确提出 可经治疗或自行缓解 临床治愈 确立缓解期概念的意义 在临床上可与严重程度分级和分级治疗完全对应起来 便于理解和掌握即急性发作期和慢性持续期均有相应的严重程度分级标准 并且急性发作期和慢性持续期也均有相应的治疗或处理方案 分期的意义 A治疗前和治疗后B急性发作和非急性发作C急性发作和缓期期D治疗前 规范化分级治疗期间和急性发作时 GINA和我国新修订的 支气管哮喘防治指南 在病情严重程度分级上 分为哪几个部分 病情严重程度分级可分为 治疗前分级治疗期间分级急性发作分级 理解和掌握好这部分内容 对指导治疗和开展临床研究非常有益 病情严重程度分级是GINA和我国 指南 修订的 重头戏 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2003 23 3 132 138 新发生的哮喘患者既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗者 治疗前哮喘病情严重程度的分级 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2003 23 3 132 138 A 每周1次B 每天1次C 每天1次而 每周1次D 每月1次 所谓 持续哮喘 是指哮喘症状 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2003 23 3 132 138 分级中以最重一项为准 症状 夜间症状 FEV1orPEF 重度持续 中度持续 轻度持续 轻度间歇 持续限制日常活动 每天发作时影响日常活动 1次 周 1次 天 1次 周发作间歇无症状 PEF正常 频繁 1次 周 2次 月 2次 月 60 预计值变异率 30 60 80 预计值变异率 30 80 预计值变异率20 30 80 预计值变异率 20 治疗前严重程度分级 A轻度持续B中度持续C重度持续D中 重度持续 如果哮喘患者在规范化分级治疗期间 原设立治疗级别为轻度持续 经过3个月治疗后 目前根据症状和肺功能判断仍为轻度持续 实际上病情严重程度判断应为 避免在临床诊治过程中对哮喘病情的低估指导正确使用升降级治疗 区别治疗前与规范化分级治疗期间病情严重程度分级的意义 Liard ERJ 2000 因未考虑用药因素许多患者的病情被低估 n 4362 分级正确 65 低估 35 Liard ERJ 2000 35 以上病人的病情被低估 未将用药情况考虑在内许多轻度哮喘实际比医生及病人认识的更严重病人主诉症状的严重程度通常较低 临床哮喘严重度被低估的原因 用药后的临床症状和肺功能一级间歇发作白天症状 1次 周夜间症状 2次 月发作间歇 肺功能正常二级轻度持续白天症状 1次 周但 1次 日夜间症状 2次 月但 1次 周发作间歇肺功能正常三级中度持续每日有症状 夜间发作 1次 周发作时影响活动和睡眠80 肺功能 60 预计值四级重度持续每日有症状 夜间症状影响症状持续加重 日常功能 60 预计值 目前治疗用药级别间歇发作用药轻度持续用药中度持续实际严重程度分级间歇发作轻度持续中度持续轻度持续中度持续重度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续 经规范化治疗后分级 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2003 23 3 132 138 治疗期间病情严重程度的分级 白天症状 夜间症状 肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗 则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效 2激动剂次数有助于正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要 临床哮喘严重度分级的注意事项 GINA的哮喘管理方案 成人 GINAGuidelines1998 全球哮喘防治创议 GINA2003年 速效吸入型 2受体激动剂短效口服 2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素吸入长效 2激动剂口服长效 2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠 尼多克罗米全身激素减量疗法 快速缓解用药 长期控制用药 哮喘的药物治疗 推荐的每日控制用药 吸入皮质激素二丙酸倍氯米松 BDP 布地奈德 BUD 丙酸氟替卡松 FP 吸入长效 2激动剂沙美特罗 Salmeterol 福莫特罗 Formoterol 中华结核呼吸杂志2003 中国哮喘治疗指南 成人 速效 长效 短效 慢效 非诺特罗吡布特罗丙卡特罗沙丁胺醇特布他林 福莫特罗 班布特罗沙美特罗 GINAWorkshopReport 2003 GINA更新的 2受体激动剂分类 最少的 理想 无 哮喘症状 包括夜间症状最少的 不常有的 哮喘发作 加重 无急诊就医最少 或无 需用 2激动剂无活动受限 包括运动PEF变异率 20 接近 正常PEF最少的 或无 药物副作用 全球哮喘防治创议 GINA2002年 哮喘控制的定义