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第四章骨关节损伤各论 肩关节创伤 锁骨骨折 肩胛骨骨折 肱骨外科颈骨折 肩关节脱位 肱骨干骨折 锁骨骨折 创伤机制 由肩部来的间接外力沿锁骨长轴传递至弯曲处引起骨折 直接暴力打击也可导致骨折 如交通意外 临床表现 病人的头偏向患侧以缓解胸锁乳突肌的牵拉作用 同时用健侧托住患侧前臂和肘部 以减轻患肢的疼痛 锁骨局部畸形 肿胀压痛明显 影像学表现 锁骨骨折常发生在中段 多为横断或斜行骨折 内侧断端因受胸锁乳突肌的牵拉常向上后移位 外侧端受上肢的重力作用向内 下移位 形成凸面向上的成角 错位缩短畸形 肩胛骨骨折 创伤机制 多为直接暴力打击 如砸伤或摔伤 临床表现 有明确的外伤史 肩胛骨局部疼痛肿胀 上臂活动受限 肱骨外科颈骨折 创伤机制 直接暴力碰撞肩部所致 或间接外力 常为跌倒时肘部着地或肘伸直位时手掌撑地 外力传导至肱骨外科颈而致伤 临床表现 患肩疼痛 肿胀 肱骨大结节下部多有较大的血肿 局部压痛明显 但仍保持肩部饱满的外观 影像学表现 解剖颈下方2 3cm 大小结节下部 胸大肌止点上部骨折 肱骨外科颈骨折常合并肱骨大结节骨折 表现为撕脱的蝶形骨折片 成人 老人 儿童各显示不同的骨折特点 成人 内收型 外侧皮质分离 内侧皮质重叠或嵌顿外展型 反之侧位 无错位或向前成角老年 多为嵌插骨折 T Y 形骨折 无明显错位儿童 青枝骨折 骺线下1 2 5cm范围内 骨骺分离 相连骨块在内后侧 创伤机制 1 直接暴力撞击肩部 使肱骨头向前或向后穿破关节囊而发生脱位 2 间接外力 跌倒时臂和肩部处于过度外旋和外展 间接外力通过上肢传递到肩部 造成关节囊破裂 肱骨头脱拉 临床表现 肩呈方肩畸形 肩部肿痛不敢活动 上臂不能贴紧胸壁 肩峰下空虚 可于喙突下 腋下或于肩后部扪及肱骨头 影像学表现 按肱骨头分离的程度和方向 分为以下几型 1 肩关节前脱位 最多见分为 喙突下脱位 锁骨下脱位 盂下脱位 胸内脱位 其中以喙突下脱位尤为常见 正位片可见肱骨头与肩盂和肩胛颈重叠 位于喙突下0 5cm 1 0cm处 肱骨头呈外旋位 肱骨干轻度外展 2 肩关节后脱位 少见 值得注意的是正位片肱骨头与肩盂的对位关系尚好 关节间隙存在 极易漏诊 只有在侧位片或腋位片才能显示肱骨头向后脱出 位于肩盂后方 肘关节创伤 肱骨髁上骨折 肱骨内上髁骨折 桡骨头颈骨折 尺骨鹰嘴骨折 肘关节脱位 肱骨髁上骨折 创伤机制 肱骨髁上骨折伸直型损伤最多见 为间接外力引起 受伤时肘关节处于伸直或半屈状态 手掌着地所致 屈曲型较少见 多为直接外力致伤 如肘部直接着地碰撞或外力直接作用于尺骨鹰嘴所致 临床表现 肱骨髁上骨折好发于儿童 其次为老年人 外伤后肘部肿胀 疼痛 肘关节活动障碍 髁上部有明显压痛 甚至有异常活动和骨摩擦音 肘关节的等腰三角形解剖关系仍存在 伸直型损伤多见于儿童 屈曲型损伤多见于老年人 影像学表现 伸直型 肱骨髁上骨折的特点是 骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方 骨折的方向为前下至后上 骨折向前成角 远折端向后移位 易致肱动脉受压或正中神经损伤屈曲型 外力自后方直接作用于尺骨鹰嘴所致 骨折线可为横断 远折端向前移位或无明显移位青枝型 一侧皮质轻微成角 皱褶 肘部骨骺出现时间 肱骨小头一岁多桡头内上五岁过鹰嘴滑车十一岁十二岁出外上髁 肱骨内上髁骨折 创伤机制 跌倒时前臂屈肌腱的猛烈收缩牵拉或肘部受外翻应力作用而引起肱骨内上髁骨折或骨骺分离骨折 临床表现 儿童比成年人多见 受伤后肘内侧和内上踝周围软组织肿胀 或有较大血肿形成 临床检查肘关节的等腰三角形关系存在 影像学表现 5岁 7岁以上的儿童肱骨内上髁骨骺已经骨化 肱骨内上髁骨骺分离X线表现为点状骨骺与肱骨远端分离较远 可并有向下移位 局部软组织肿胀成年人的肱骨内上髁骨折 损伤程度差异很大 可为整个肱骨内上髁骨折 亦可仅为少量撕脱骨片 肘关节脱位 创伤机制 多为间接暴力致伤 跌倒时肘部猛烈过度后伸 或伴内翻 外翻或前臂旋转等外力 使止于喙突的肱前肌 前关节囊和双侧副韧带发生广泛的撕裂 使自下而上的外力致尺 桡骨向后脱位 临床表现 多见于青少年和成年人 儿童和老年人少见 外伤后患肘疼痛明显 呈半屈曲位姿势 肘后部饱满 尺骨鹰嘴向后突出 正常肘部三角的解剖关系消失 肘部肿胀明显 屈伸功能完全消失 影像学表现 肱骨远端与桡 尺骨近端的关节对位关系发生分离 以肱骨远端为标准点 桡尺骨近端向后上方移位为后脱位 向前下方移位为前脱位 向侧方移位为侧方脱位 以肘关节后脱位为最常见 桡骨头颈骨折 前臂骨折 尺桡骨干双骨折及单骨折 孟氏骨折 盖氏骨折 尺桡骨干双骨折 盖氏骨折 创伤机制 盖氏骨折可为直接暴力打击桡骨下段所致 有时可为桡尺骨下段双骨折 亦可为间接暴力致伤 身体向前跌倒时手掌撑地 外力通过腕关节沿桡骨传导致伤 同时腕关节三角软骨盘 尺侧副韧带的撕裂而发生尺桡下关节脱位 临床表现 患侧前臂中下段肿胀 疼痛 桡骨下段及尺桡下关节处有压痛 桡骨下1 3处可触及向背侧成角畸形和异常活动 影像学表现 桡骨下段 主要是中下1 3交界处的骨折 骨折线多为横行或斜行 同时并有尺桡下关节脱位 桡骨远折端由于受旋前圆肌的牵拉向尺侧和背侧移位 由于尺桡下关节脱位 可发生尺骨茎突撕脱骨折 严重者还并有腕部舟骨 月骨的骨折 孟氏骨折 创伤机制 按致伤的外力 孟氏骨折可分为四型 伸展型 最为常见 屈曲型 少见 内收型 特殊型 最少见 临床表现 多见于儿童 成人也可发生 患侧肘关节和前臂肿胀 如尺骨骨折移位明显者 局部成角畸形 可扪及骨擦音 肘关节活动受限 有时可并有桡 尺神经或血管的损伤 影像学表现 伸展型 尺骨上段发生向前成角的斜行或蝶形的骨折 桡骨小头向前外方脱位屈曲型 多发生于成年人 尺骨上段或喙突下发生向后或向后向外成角的斜行或蝶形的骨折 桡骨小头向后向外方脱位内收型 多见于幼儿 尺骨上段发生向桡侧成角的纵形碎裂性骨折 桡骨小头向外侧脱位特殊型 是尺桡骨上段双骨折 并桡骨小头向前外方脱位 尺骨鹰嘴骨折 腕关节创伤 柯雷氏骨折 腕舟骨骨折 腕骨脱位 柯雷氏骨折 创伤机制 为间接暴力致伤 当腕关节处于背伸位 摔倒时手掌着地 外力传导集中于桡骨远段而产生骨折 下雪或下雨时滑倒易引起这个类型的骨折 临床表现 患侧腕背部肿胀 疼痛 活动受限 手指屈伸有明显疼痛感 典型的柯雷氏骨折腕部出现 银叉 样畸形 但轻微骨折者可无畸形 影像学表现 柯雷氏骨折的X线诊断要点有 桡骨腕关节面上方2 3cm内骨折 包括儿童骨骺分离 横行骨折 或粉碎 骨折线累及关节面 骨折向掌侧成角 致桡骨远端关节面的掌侧倾斜角消失 甚至关节面向后倾斜 远折端向背侧移位 背侧骨皮质有嵌插 亦可有游离性骨折片存在 桡尺下关节分离脱位 由于下尺桡韧带和三角软骨盘的撕裂 多伴尺骨茎突的撕脱骨折 腕背部软组织肿胀 血肿形成 腕舟骨骨折 创伤机制 为间接暴力致伤 多于摔倒时手掌着地 暴力从地面向上冲击舟骨结节 而身体的重力通过桡骨远端传导致舟骨近端 由此产生的剪式应力造成舟骨骨折 临床表现 患侧腕部桡侧肿胀 腕部 鼻烟窝 变浅或消失 局部压痛明显 腕关节活动时疼痛 尤其是向桡侧偏斜时明显 沿第一 第二掌骨头向腕部叩击时疼痛加剧 影像学表现 舟骨骨折按骨折发生的部位分为舟骨腰部骨折 近段骨折和结节部骨折 舟骨骨折属关节内骨折 由于舟骨的前后外方均有软组织 韧带附着 血供丰富而内侧为关节面有关节软骨无血管进入 所以骨折愈合困难 近折段容易发生缺血坏死 腕骨脱位 创伤机制 手腕在背屈时腕部受重压 高处跌落或摔倒时手掌支撑着地 暴力集中于头月关节 致使头月骨周围的掌背侧韧带发生断裂 使之产生脱位 临床表现 患侧桡骨远端隆起并有明显压痛 正中神经分布区有麻木感 手指呈半屈位 腕关节活动功能丧失 腕间关节脱位多伴有严重的软组织撕裂伤 影像学表现 1 月骨脱位 表现为正位片上月骨发生旋转 由正常时的类四方形变为三角形 并与头骨重叠 头月关节和桡月关节间隙均可消失 侧位片可见特征性表现 即月骨向掌侧脱位 月骨凹形关节面向前 而舟骨 头骨和桡骨之间的关系不变 2 月骨周围脱位 实际上是头月关节脱位 月骨原位不动 与桡骨保持正常的对位关系 而其他腕骨都伴随头骨同时脱位 头骨脱位以向背侧脱位为最多见 手部创伤 第一掌骨基底部骨折 掌骨骨折 指骨骨折 第一掌骨基底部骨折 Bennett骨折 创伤机制 多为间接暴力传递至第一掌骨基底部所致 临床表现 第一掌骨基底部向背侧突出 局部肿痛 拇指活动受限 影像学表现 X线特点是第一掌骨近端基底部凹形关节面的一半骨折 一半脱位 骨折线从凹形关节面的中心斜行向掌侧约1cm处 骨折块留在掌 尺侧多无移位 而第一掌骨基底部的其余部分受外展拇长肌的牵拉和拇屈肌的收缩向背 外侧半脱位 第一掌骨向掌侧屈曲 掌骨骨折 创伤机制 致伤外力由下而上作用于股骨大粗隆 躯干的重力经过骨盆传递到股骨头 两种剪力作用于股骨颈产生一种成角和旋转的应力导致骨折 并引起嵌插 旋转和错位 老年人因为骨质疏松 常因轻微外伤而发生骨折 儿童和青壮年的股骨颈骨折则多为强大的暴力所致 如儿童和青壮年人的股骨颈骨折仅为轻微外伤或无外伤引起 应首先考虑病理性骨折 如骨囊肿 结核 骨髓炎或骨肿瘤等可能性 股骨颈骨折 临床表现 外伤后患髋疼痛 活动受限 不能抬腿 临床检查可见患髋稍屈曲 下肢呈外旋畸形 缩短 股骨大粗隆上移有叩痛 但嵌入型股骨颈骨折有时仍可运动 甚至还能行走 影像学表现 按骨折稳定性可分为内收型 错位型 和外展型 嵌入型 骨折 这两型股骨颈骨折的骨折线可表现为致密线和 或透亮线 致密骨折线表示两骨折端的骨小梁有重叠嵌插 而透亮骨折线则意味着两骨折端有分离 内收型 最多见 林顿氏角大 两断端出现旋转和错位 股骨干外旋向上错位 骨折线分离明显外展型 无明显错位 林顿氏角小 相互嵌较为稳定 股骨头颈血供来源 关节囊血管和圆韧带血管 股骨颈骨折易致骨折不愈合 股骨头缺血性坏死 髋关节创伤性关节炎 股骨折部位又可分型为 头下型 骨折线位于头颈交界处 颈中段型 骨折线位于股骨颈的中段 颈基底型 骨折线位于股骨颈底部 大部分位于关节囊外 股骨粗隆间骨折 膝关节创伤 髌骨骨折 胫骨平台骨折 小腿骨折 髌骨骨折 创伤机制 由于股四头肌突然强烈收缩的间接暴力致使髌骨与股骨髁直接碰撞引起的髌骨横断性骨折最为多见 而髌骨的粉碎性骨折则是直接暴力打击的结果 临床表现 患膝前面肿胀 疼痛明显 不能伸曲 可扪及断裂为两块以上的骨折块 影像学表现 髌骨内可见横断或星形的X线透亮的骨折线 由于股四头肌腱和髌腱的牵扯 骨折块分离多较明显 骨折上段向上移位 而下段无移位 如股四头肌腱没有完全断裂 骨折移位较少见 膝关节脱位 小腿骨折 胫骨平台骨折 踝关节创伤 踝关节损伤 创伤机制 由于滑冰或以外旋姿势摔倒时 距骨在踝关节内向外旋转 造成关节囊内侧部分和三角韧带撕裂和 或胫骨内踝骨折 距骨外侧撞击外踝 引起胫腓联合韧带撕裂和腓骨远端骨折 还可能发生胫骨后踝骨折 导致踝关节不稳和脱位 临床表现 踝关节活动受限 肿胀 压痛明显 影像学表现 l 腓骨外踝斜行骨折 远折端向后移位 骨折向前成角 此种征象是踝关节外旋损伤的特征 以侧位片显示为好 2 胫骨内踝骨折 骨折线多为横行 骨折块向腓侧移位 3 胫骨后踝骨折 垂直压迫损伤 跟骨骨折 创伤机制 多为高处坠地时足部着地所致 临床表现 跟部肿胀 变宽畸形 压痛 影像学表现 1 跟骨前突骨折 2 跟骨结节的垂直骨折 3 载距突骨折 4 跟骨压缩性骨折 5 跟骨粉碎性骨折 脊柱骨折 脊椎骨折分为次要骨折和重要骨折主要骨折 压缩或楔形骨折 爆裂骨折 安全带型损伤和骨折 脱位次要骨折 单纯横突 棘突 关节突 和椎弓峡部骨折 罕有神经损伤和脊柱畸形 从生物力学角度脊柱分为前 中 后柱 前柱 前纵韧带 椎体及纤维环和椎间盘的前2 3 中柱 椎体及纤维环和椎间盘的后1 3 后柱 椎弓根 椎板 横突 关节突 棘突 椎间关节的关节囊 黄韧带 棘间和棘上韧带 影像学表现 压缩骨折脊柱过屈 引起前柱的压缩 压缩大于50 的骨折需经CT检查