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运动系统慢性损伤 重庆医科大学第二临床学院骨科程昀 运动系统范围头颅以外的骨关节以及相关的肌肉 肌腱 血管神经等软组织 第一节概论 1 慢性损伤常见病远较急性损伤多见2 骨 关节肌 肌腱 韧带慢性筋膜 滑囊临床症状血管 神经损害 3 发病过程长期姿势局部产生代偿人体反复职业动作应力组织持续肥大轻微损伤累积慢性损伤增生 4 病因1 慢性病降低应力适应能力退行性变2 局部畸形应力明显增加3 注意力不集中技术不熟练应力集中姿势不准确疲劳 好发人群手工业工人 运动员 杂技演员 伏案工作者以及家庭妇女等人 慢性损伤应强调预防为主 防治结合 否则容易复发 导致治疗困难 病理实质慢性损伤性炎症 分类 1 软组织慢性损伤包括肌 肌腱 腱鞘 韧带和滑囊的慢性损伤 2 骨的慢性损伤主要指在骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳骨折 3 软骨的慢性损伤包括关节软骨和骨骺软骨的慢性损伤 4 周围神经卡压伤神经本属软组织结构 因其功能特殊 损害后表现及后果与其他软组织损伤不同 故单列为一类 临床特点 1 躯干或肢体某部位长期疼痛 无外伤史 2 特定部位 压痛点 特殊体征 包块3 局部炎症不明显 4 近期有与疼痛部位相关的过度活动史 5 部分病人有可能产生慢性损伤的职业 工种史 治疗原则 1 应力分散限制致损伤动作纠正不良姿势增强肌力不负重活动 关节 定时改变姿势 2 理疗 按摩改善局部血循环改善症状减少粘连3 局部封闭肾上腺皮质类固醇醋酸强地松龙甲基强地松龙 作用抑制损伤炎症减少粘连并发症 继发感染肢端坏死继发神经炎肌腱自发断裂气胸一过性下肢瘫痪 注意事项1 明确诊断 排除感染 肿瘤2 部位准确无误3 严格无菌技术4 按规定剂量及方法进行类固醇0 5 1ml 2 利多卡因0 5 4ml 7 10d一次 3 4次为一疗程 间隔2周后可重复应用 5 注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者 应停止再次局部注射皮质激素 并给予相应处理 4 非甾体类抗炎药注意事项1 短期使用2 交替使用3 肠溶型或控释剂4 不能两种或以上同时使用5 辅以解痉药和镇静剂cox 2抑制剂鲁南贝特扶他林外用 5 手术治疗非手术治疗无效狭窄性腱鞘炎神经卡压综合征腱鞘囊肿 预防 多数慢性损伤均有可能预防其发生 对运动员 戏剧 杂技演员进行科学训练 流水线工作人员定时作工间操 长期固定姿势工作者 定时改变姿势等均有助于分散应力 改善血循环 以减少局部累积性损伤 当慢性损伤症状首次发生后 在积极治疗的同时 应提醒病人重视损伤局部的短期制动 以巩固疗效 减少复发 第二节慢性软组织损伤 一腰肌劳损 腰肌劳损为腰部肌肉及其附着点筋膜或骨膜的慢性损伤性炎症 病因及病理 腰部位置最低 受力最大也最集中脊柱的稳定在于脊柱本身 肌肉只起辅助作用肌肉过度负荷可肥大 增生 肌肉痉挛 血管受压 供氧不足 废物积累 损伤性炎症 病因及病理 一组肌肉劳损 对应肌肉变化补偿 对应补偿调节 不能维持正常功能 上 下或对侧肌肉再补偿 系列补偿调节 临床上表现为一个部位的疼痛 可随时间而向上下或对侧发展 对应补偿调节 如一组肌肉发生这种慢性劳损 必将使对应肌产生相适应的变化 以补偿原发部位病变后的功能障碍 系列补偿调节 如原发病变部位的肌肉经对应补偿调节仍不能维持正常功能 则可使上 下或对侧肌进行再补偿 称为系列补偿调节 上述变化 在临床上表现为一个部位腰痛可随时间而向上 下或对侧发展 临床表现 无明显诱因的局部疼痛 酸胀痛 休息缓解 劳累后加重固定压痛点 肌肉起止点或神经肌肉结合点 压迫后疼痛减轻有单侧或双侧骶棘肌痉挛可能有脊柱后突 侧突或长期坐位 弯腰工作史 治疗 自我保健疗法 适当休息 定时改变姿势 少弯腰 适当带腰围局部理疗 按摩痛点封闭治疗疼痛明显时可服用非甾体类抗炎剂和或肌松剂 二棘上 棘间韧带损伤 棘上韧带从枕骨隆突到第 腰椎棘突 胸段纤细 易损伤棘间韧带是连接两个棘突之间的腱性组织 两者的作用是防止脊柱过度前屈腰骶部无棘上韧带 病因及病理 长期弯腰工作 脊柱损伤不稳定是两大主要病因韧带产生小的撕裂 出血及渗出 产生损伤性炎症 刺激棘上韧带的神经 产生腰痛 时间较长者可以退化 坏死而钙化暴力产生的韧带损伤 固定不良 生成较多的瘢痕而产生疼痛 临床表现 腰痛长期不愈 弯腰加重损伤处棘突或肌间有压痛有时可扪及棘上韧带在棘突上滑动棘间韧带可作 超或 证实 治疗 避免弯腰动作 增加修复条件局部封闭可缓解症状理疗有一定效果 激光有效可试行手术治疗 效果不肯定 三狭窄性腱鞘炎 1 腱鞘和骨形成弹性很小的骨 纤维隧道2 环状韧带 掌指关节处最厚3 长期过度用力磨损 肌腱和腱鞘发生损伤性炎症水肿4 四肢肌腱凡经过 骨 纤维隧道 处均可发生腱鞘炎 手与腕部狭窄性腱鞘炎 是最常见的腱鞘炎好发中老年妇女轻工业工人管弦乐演奏家 弹响指 屈肌腱炎弹响拇 拇长屈肌腱桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 拇长展肌腱拇短伸肌腱病因1 手指长期快速活动慢性劳损2 手指长期用力活动3 疾病 先天肌腱异常产后类风性关节炎病后虚弱无力 病理 肌腱和腱鞘水肿 增生 粘连 变性 骨 纤维隧道 狭窄 压迫水肿的肌腱呈葫芦状 阻碍肌腱的活动 临床表现 一 弹响指和弹响拇1 起病缓慢2 初时 晨僵活动后消失疼痛3 延长 弹响伴疼痛严重指屈曲不敢活动4 频度 中 环多 示 拇次之 临床表现 5 自述疼痛在近节指间关节 6 查体可在远侧掌横纹处发现痛性结节 7 屈伸关节发现结节上下移动 并有弹拨 弹响 8 小儿狭窄性腱鞘炎为双手多发性 临床表现 二 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎1 桡侧疼 渐重 无力2 局限性压疼 痛性结节3 FinkelsteinTest 握拳尺偏试验 治疗 1 制动 封闭 防止打入皮下和血管内2 狭窄的腱鞘切除术 3 小儿通常非手术治疗无效 四腱鞘囊肿 病因 可能为滑膜腔内滑液增多 形成囊性疝出 结缔组织粘液退形性变临床表现 女性和青少年多见 腕背 腕掌桡侧和足背发病率最高包块缓慢长大 质地 大小 表面 边界 活动度 基底等治疗 可非手术 压破 抽吸封闭 及手术切除 五肱骨外上髁炎 伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症 网球肘 病因及病理 在前臂过度旋前或旋后位 被动牵拉和主动收缩伸肌 在伸肌总腱起点处产生较大张力 基本病理变化是慢性损伤性炎症 病变范围 1 肱骨外上髁尖部筋膜炎骨膜炎2 肱骨外髁与桡骨头之间隔肌筋膜炎滑膜炎3 细小血管神经束 穿过肌腱和筋膜时被卡压 炎症细胞浸润及瘢痕组织形成 临床表现 1 职业 工种 渐出现肘外侧痛2症状 握拳加重不能持物伸腕3 严重者扭毛巾困难细小的生活动作扫地梳头 4 检查 1 三点压痛 局限性 敏锐2 无炎症 肘关节活动可 3 Mills征 伸肌牵拉试验 治疗 1 限制腕活动 治 防基本原则 2封闭 强的松1ml 2 利多卡因1 2ml3 运动员适当减量 保护带4 手术 绝大多数非手术治疗有效 伸总腱起点剥离松解术卡压神经血管束切除结扎术 粘连性肩关节囊炎 肩周炎 肩周炎 凝肩慢性损伤炎症肩周肌肉肌腱关节囊临床特点 关节内 外粘连 活动时疼痛 功能受限 病因 1 肩部原因1 40岁 软组织退变 承受力下降2 上肢外伤后固定过久 粘连萎缩3 长 过 动 姿势不良慢性致伤力 主要致发因素4 治疗不当急性挫伤牵拉伤 2 肩外因素 颈椎病牵涉痛长久不愈肌痉挛心肺胆疾病缺血炎性病灶发展为粘连性肩关节炎 病理 病变盂肱关节周围1 肌和肌腱两层外层 三角内层 岗上 下 肩胛下 小园 联合腱 肩袖相连联合腱附着肱骨上端如袖套状关节囊易损伤 肱二头肌腱骨纤维隧道炎症好发肱二头肌短头喙突炎症肌痉挛肩外展后伸2 滑囊 三角肌下炎症肩峰下喙突下影响 3 关节囊 松弛易损伤活动范围大慢损主要表现 增生粗糙产生疼痛关节内 外粘连功能受限后期滑膜粘连疼痛消失功能不能恢复 临床表现 1有自限性 女 男 中老年多见2 逐渐出现某一地方疼痛 与动作 姿势有关3 随着病程延长 痛疼范围扩大 可牵涉到上臂中段 肩部活动受限 4 严重时不能梳头 洗面和扣腰带5 夜里翻身可疼醒 6 早期尚能指出痛点 晚其感觉来疼痛自肱骨一动就痛 但绝不投降 临床表现 7 体检 三角肌有轻度萎缩 斜方肌痉挛 肩关节周围有广泛的压痛点 主被动各向活动均受限8 年龄大 病程长着 线片可见骨质疏松 或岗上肌腱 肩峰下滑囊钙化症 鉴别诊断 1 颈椎病要点 前臂及手的根性疼痛 定位体征 头颈部体征多2 肩部肿瘤 疼痛进行性加重固定不能缓解X线 治疗 1 1年可自愈 会遗留程度不等的功能障碍2 早期 理疗针灸改善症状推拿 按摩3 封闭4 芬必得 0 3gBid松弛痉挛肌肉 5 每日活动肩关节主动6 治疗原发病 第三节骨的慢性损伤 包括过度牵拉 慢性退变形成的增生 骨赘 血供障碍继发骨坏死 以及应力集中引起的疲劳骨折等 第四节软骨的慢性损伤 一髌骨软骨软化症 髌骨解剖 运动 髌股关节软骨慢性损伤肿胀侵蚀龟裂股骨髁软骨退变骨关节病破裂脱落 病因 1 髌骨稳定先天发育异常后天应力集中慢性损伤胫骨外旋2 长期反复用力 增加髌股关节的磨损3 关节滑液成分异常 临床表现 1 青年运动员多见 初髌骨下疼痛反复发作休息后消失晚期疼痛多无明显缓解不能下蹲 上 下楼困难 无力摔倒 2 髌骨边缘压痛1 摩擦感 疼痛2 髌股关节病滑膜炎积液浮髌Test 3 股四肌萎缩3 X线 早 无异常晚 骨赘 不平滑 关节间隙狭窄 可发现部分病因 异常髌骨 4 放射性核浓聚可早期诊断 治疗 1 制动1 2周 锻炼股四头肌2 冷敷 48小时后湿热敷和理疗3 氨基葡萄糖0 2 0 4gBid止痛修复4 醋酸泼尼松龙注射应慎用 关节内注射玻璃酸钠5 手术治疗 非手术无效先天畸形 目的 增加稳定性刮除较小的侵蚀病灶切除髌骨 二胫骨结节骨软骨病 胫骨结节是髌韧带附着点 岁时与胫骨上端化为一体 此前易受损而产生骨骺炎 甚至缺血 坏死病因 胫骨结节骨骺在髌韧带的牵拉下易产生不同程度的撕裂伤 临床表现 本病好发于 岁的好动男孩 有近期剧烈活动史 检查可见胫骨结节明显隆起 压痛较重 质硬 伸膝抗阻力疼痛加剧 线片显示胫骨结节增大 致密或破碎 治疗 岁后症状自行消失 但隆起仍在 岁前可制动 理疗 疼痛严重时服用消炎痛等止痛药 三股骨头骨软骨病 本病为股骨头骨骺的缺血性坏死 又名为Legg Calv Perthes病 扁平髋等 骨骺的骨化中型 岁出现 岁闭合 期间均可发病 病因 慢性损伤是重要因素 岁仅有一条外骺动脉供应骨骺 岁以后圆韧带血管参与血供大多数病人早期关节囊内和股骨头内压力增高 时因时过 难以定论 临床表现 好发于 岁儿童 男多于女 髋部疼痛 随疼痛加剧可出现跛行 程度与活动度有明显关系 检查可见 跛行肌萎缩 内收肌痉挛 晚期患肢短缩 Thomas征阳性 各向活动受限 线片显示股骨头密度增高 骨骺破裂 变扁等 放射性核素扫描 早期即有放射性稀疏 与健侧比小于0 6则为异常 治疗 目的 是保持一个理想解剖学和生物力学环境 预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形 股骨头完全包容在髋臼内 避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压力 减轻对股骨头的压力 维持髋关节良好的活动和范围非手术治疗 固定 活动手术治疗 滑膜切除 转子下内翻 内旋截骨 股骨头钻孔减压等 第五节周围神经卡压综合征 一腕管综合症 正中神经在腕管内受压损伤而表现出的一组症状和体征 最常见 应用解剖 1 腕管组成2 正中N位置3 受压机制4 N支配 病因 1 外源性压迫 肿瘤 疤痕 较少见2 管腔本身变小腕横韧带病变 疤痕腕部骨折 脱位3 管腔内容物增多 体积增大囊肿 慢性炎症4 腕管内压力反复出现急剧变化 屈腕100倍伸腕300倍 临床表现 1 中年女性多见 男性多有职业病史双侧发病占30 绝经后占90 2 首先感桡侧三指麻 疼 无力 中指为重夜间 清晨为重抖动腕可减轻疼痛可向前臂放射感觉异常出现在腕关节以远 3 体检 感觉过敏或迟钝大鱼际肌萎缩拇对掌无力Tinel征 屈腕Test Phalen征 70 局部隆起 压痛 包块 4 电生理检查 鱼际肌肌电图正中N传导速度鉴别诊断 颈椎病 1 前臂屈肌运动障碍2 腕横韧带近端症状3 Phalen征Tinel征 治疗 1 早期 制动中立位 腕管内注射2 手术切除3 腕横韧带切开减压术4 神经外膜切开 束间疤痕切除 二肘管综合征 尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤 应用解剖 经肱骨内髁和内上髁之间的尺神经沟到前臂 尺神经沟的浅面有尺侧副韧带 尺侧屈腕肌筋膜和弓状韧带共同形成的顶 病因 肘外翻 最常见的原因 此时尺神经被推向内侧使张力增高 肘关节