心源性哮喘与肺源性哮喘的区别与治疗方案ppt课件.ppt

心源性哮喘与肺源性哮喘的区别与治疗方案 心源性哮喘 Ridley综合征 心源性哮喘综合征 本征系指由于各种原因引起的左心衰 临床以阵发性夜间呼吸困难为突出表现的一组综合病征 肺源性哮喘 肺源性哮喘是指肺 支气管原因导致的哮喘 支气管哮喘 喘息性慢性支气管炎 是慢性支气管炎中的一型 发作时的临床表现与支气管哮喘发作期相似 主要的不同点是本病多见老年人或中年人 儿童期较少 各种原因导致的支气管管腔狭窄 如慢性支气管炎并发急性感染 或支气管肺癌时肿瘤生长在气管隆突部 引起双侧支气管不完全阻塞等 也可以引起与哮喘发作状态相似的表现 发病原因发病机制临床表现辅助检查诊断标准 发病原因 心源性哮喘 主要病因有 左心室心肌病变 如冠心病 急性心肌梗死 充血型心肌病 肥厚型心肌病 心肌炎等 左心室压力负荷过重 如高血压 主动脉瓣狭窄 梗阻型心肌病等 左心室容量负荷过度 如主动脉瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全 某些有左至右分流的先天性心血管病 室间隔缺损 动脉导管未闭等 左心室舒张期顺应性减低 主要见于冠心病 高血压 梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾病 严重心律失常 如心房颤动 心房扑动 阵发性心动过速 高度房室传导阻滞等 心外疾病 如肺栓塞 脑血管意外 吸入刺激性气体 静脉补液过量 肾炎 肾衰竭等 支气管哮喘 支气管哮喘的病因 宿主因素 遗传因素 和环境因素两个方面 遗传因素在很多患者身上都可以体现出来 比如绝大多数患者的亲人都可以追溯到有哮喘 反复咳嗽 喘息 或其他过敏性疾病 过敏性鼻炎 特应性皮炎 病史 大多数哮喘患者属于过敏体质 本身可能伴有过敏性鼻炎和 特应性皮炎 或者对常见的经空气传播的变应原 螨虫 花粉 宠物 霉菌等 某些食物 坚果 牛奶 花生 海鲜类等 药物过敏等 发病机制 心源性哮喘 左心衰时 左心室充盈压即舒张末压增高 随着左心室舒张末压升高 左心房及肺静脉压也增高 使肺毛细血管压升高 导致肺淤血 肺水肿 本征的发病机制可能系卧位时有较多下肢静脉回心血量增加 加重肺淤血 同时 卧位时周围水肿液重新被吸收 使回心血容量增加 心脏负荷更为加重 支气管哮喘 发病机制 目前还不完全清楚 包括 变态反应 气道慢性炎症 气道高反应性 气道神经调节失常 遗传机制 呼吸道病毒感染 神经信号转导机制和气道重构及其相互作用等 哮喘患者的支气管狭窄与正常人支气管的差异 见图 临床表现 心源性哮喘 最突出的临床表现为阵发性夜间呼吸困难 心源性哮喘 典型发作多发生在夜间熟睡1 2h后 患者因气闷 气急而突然惊醒 被迫坐起伴以阵咳 咳泡沫样痰 轻者取坐位十余分钟至1h左右 呼吸困难可自动消退 严重者可持续发作 频频咳嗽 气促加重 发绀 大汗淋漓 手足厥冷 咳出粉红色泡沫性痰 并可发展为急性肺水肿 体征除原发疾病的体征 如心浊音界向左下扩大 心尖抬举性搏动 S4及瓣膜杂音外 尚有左心衰的体征 如心率加快 舒张早期奔马律 两肺湿啰音 特别是左肺基部的细湿啰音 及哮鸣音 支气管哮喘 症状有咳嗽 喘息 呼吸困难 胸闷 咳痰等 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染 运动等有关 典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸 干咳或咯大量白色泡沫痰 甚至出现紫绀等 哮喘症状可在数分钟内发作 经数小时至数天 用支气管扩张药或自行缓解 辅助检查 心源性哮喘 X线检查示两肺门阴影增加 不同程度的肺淤血如上叶肺静脉扩张 肺叶间水肿 KerleyB线或肺水肿 肺野呈云雾状阴影 左心室扩大 左心房与肺动脉段增大等 心电图示左心室肥厚 ST T改变 超声心动图示左心室内径增大 室壁运动振幅减弱 急性呼吸困难来急诊 病史采集 体格检查 ECG 胸片 NTproBNP 充血性心力衰竭高度不可能 充血性心力衰竭高度可能 NTproBNP 300pg mL NTproBNP 450pg mL 病人900pg mL 病人50 75岁 1800pg mL 病人 75岁 Bayes GenisA RevEspCardiol2005 NT proBNP对心源性呼吸困难的诊断 排除方面具有重要意义 支气管哮喘 1 肺功能检查 在哮喘发作时 由于呼气流速受限 表现为第一秒用力呼气量 FEV1 一秒率 FEV1 FVC 最大呼气中期流速 MMER 以及呼气峰值流量 PEFR 均减少 可有用力肺活量减少 残气量增加 功能残气量和肺总量增加 残气占肺总量百分比增高 2 痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数 可评估与哮喘相关的气道炎症 3 呼出气NO FeNO 浓度测定 也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物 痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案 4 变应原 即过敏原 检查 可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态 以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素 也可帮助确定特异性免疫治疗方案 5 胸部x线检查 缓解期哮喘多无明显异常 哮喘发作时可见两肺透亮度增加 呈过度充气状态 如并发呼吸道感染 可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影 诊断标准 支气管哮喘 1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染 运动等有关 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解 4 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下1项肺功能试验阳性 1 支气管激发试验或运动激发试验阳性 2 支气管舒张试验阳性FEV1增加 12 且FEV1增加绝对值 200ml 3 呼气流量峰值 PEF 日内 或2周 变异率 20 5 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽符合1 4条或4 5条者 可以诊断为哮喘 治疗 心源性哮喘 应努力寻找发生本征的病因并进行病因治疗 如二尖瓣狭窄所致的阵发性呼吸困难 行二尖瓣分离可使本征症状完全消失 阵发性夜间呼吸困难的治疗与其他急性心力衰竭的治疗相同 如镇静 输氧 取坐位 两腿下垂 减少静脉回流 用强心 利尿及血管扩张剂 以改善心功能 1 可用吗啡 一般3 5mg静脉注射 必要时可隔15分钟注射一次 病情轻者5 10mg皮下或肌注 吗啡可消除病人的焦虑情绪 又可反射性地扩张周围血管 减少回心血量 但因为吗啡有抑制呼吸的作用 因此对高龄哮喘 昏迷 严重肺部病变 呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用 2 利尿剂 可用髓袢利尿剂如静注速尿20 40mg或丁尿胶1 2mg 以减轻血容量 降低前负荷 3 洋地黄 对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速 心室率很快的病人 给予西地兰0 2 0 4mg稀释于20 40ml溶液中静推 缓慢 4 扩血管药物 若经上述治疗心衰仍未控制 可静滴血管扩张剂 临床上常用硝普钠 硝酸甘油 酸妥拉明等5 对于无法在短时间内鉴别该两种哮喘时 可首选氨茶碱静滴以缓解症状 支气管哮喘 糖皮质激素 激素是最有效的控制气道炎症的药物 给药途径包括吸入 口服和静脉应用等 吸入为首选途径 吸入激素的局部抗炎作用强 通过吸气过程给药 药物直接作用于呼吸道 所需剂量较小 通过消化道和呼吸道进入血液药