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骨关节系统疾病 一 骨关节创伤 一 骨折 定义 是指骨结构连续性中断或完整性中断 分类 根据骨折的程度和形态1 完全骨折 裂纹骨折 青枝骨折2 不完全骨折 横行 斜行 纵行 螺旋行 粉碎 嵌插和压缩骨折 检查方法的选择 1 长骨 首选X线2 累及关节面和轻微骺离骨折 选用MRI3 脊柱骨折 先X线 再CT了解骨质情况 MRI了解脊髓损伤情况4 颜面 颅底骨折 需要CT三维重建 常见骨折 1 青枝骨折 为儿童四肢长骨的不完全骨折 表现骨皮质皱缩 凹陷 隆起 不见骨折线 为有机成分多柔韧性好的表现 2 骨骺损伤 为干 骺愈合之前骨骺部位发生的创伤 也称为骨骺分离 可以是单独软骨损伤 也可以是软骨 干骺端 骨骺骨质同时损伤 约30 的病人易发生肢体缩短或成角畸形 X线 1 骨骺移位 2 骺板增厚 3 临时钙化带模糊无移位的骨折不容易显示MRI可以直接显示软骨 软组织和骨成分 显示损伤全貌 MRI可显示骺板软骨 纤维桥和骨桥 3 脊椎骨折 分类 次要骨折 包括单纯横突 棘突 关节突和椎弓峡部骨折 很少引起神经损伤和畸形 重要骨折 1 压缩 楔形骨折 2 爆裂骨折 3 安全带骨折 4 骨折 脱位 影像学表现 1 X线 1 椎体压缩 为楔形或骨质塌陷 密度增高 2 骨皮质中断 上缘骨质折断 下陷 椎体边缘皮质向内凹陷 折断 3 椎体轻度压缩边缘出现骨折线或碎骨片 4 附件骨质中断2 CT显示骨折碎片的解剖关系好 尤其是椎管内有无碎骨片 3 MRI 1 轻微的椎体压缩 椎体内出现水肿和终板断裂 2 椎体压缩 楔形变 3 椎体上缘终板断裂 下陷 侧缘皮质中断 内陷 4 压缩椎体上缘向后突入椎管 脊膜囊和脊髓受压 5 临近软组织水肿 增厚 二 椎间盘突出是指在髓核和纤维环变性的基础上 髓核经纤维环向周围组织突出的病理状态 多数为慢性损伤 急性外伤可以加重 病理生理基础 1 椎间盘的退变自青年时期开始 构成椎间盘的髓核 纤维环和软骨终板均可以发生 髓核可以粘液变性和软骨增生 纤维环可以液化坏死 软骨细胞增生 纤维环裂隙形成 软骨终板可以凹陷 分离 断裂 突入椎体 2 椎间盘突出的分类 1 椎间盘膨出 变性椎间盘纤维环松弛但完整 纤维环超出椎体边缘 2 椎间盘脱出 变性的椎间盘的髓核或纤维环内层经纤维环的破口处突出 3 Schmro结节 髓核经相邻椎体终板的薄弱区突入椎体松质骨 形成椎体上下缘的压迹 为椎间盘突出的特殊类型 影像学表现 1 椎间盘膨出 1 CT表现 椎间盘向四周均匀膨出 后缘呈凸向后的弧形改变 后纵韧带受压后移 两侧椎间孔与椎间孔对称性弧形受压 硬脊膜囊可见受压 局部凹陷 椎间盘真空现象 2 MR表现 与CT相似 硬脊膜囊的改变T2WI较T1WI明确 椎间盘变性T2WI为低信号 2 椎间盘脱出 1 以髓核为主的椎间盘脱出 多为一侧或两侧突出 MR上椎间隙变窄 髓核变窄 前后经增宽 后纵韧带和硬膜囊受压 横断位可见纤维环断裂处 纤维环破口可大可小 椎间盘裂隙征在T1WI T2WI位低信号 脱出的髓核T1WI为等信号 T2WI信号不同 随时间不同而不同 2 以纤维环为主的椎间盘脱出 以中央型突出为主 椎间盘变扁 脱出部分T1WI为等信号 T2WI为高信号 髓核在T2WI上为不同程度低信号 脱出部分通过瓶颈与髓核相连 髓核游离体 是指脱出的髓核与母体分离 形成小结节 可以位于后纵韧带的前后 多在硬膜囊的外边 3 椎间盘突出的继发性改变 椎体终板的改变 软骨终板变性 髓核突入椎体松质骨 造成椎体终板周围骨质增生 为Schmorl结节 椎间盘椎体上下缘的水肿 黄髓化与骨质增生 骨髓水肿为长T1长T2信号 黄髓化为短T1长T2 骨质增生为低信号 炎症反应 纤维组织增生和细胞浸润 为突出的椎间盘上下缘的小结节为长T1长体信号 二 骨关节结核骨关节结核95 继发于肺结核 好发于儿童和青年 近年来由于结核耐药菌的出现 有上升的趋势 骨关节结核多发生脊椎结核 其次为关节结核 骨结核最少 结核菌经过血液循环到达骨和关节 易停留在血管丰富的骨松质和负重大 活动多的关节滑膜内而发病 影像检查方法的选择 1 长骨结核 首选X线平片2 早期关节结核首选MRI检查3 早期脊椎结核宜选用CT MRI检查 病理生理基础 病理学上分为干酪坏死型和增生型干酪坏死型特点是干酪样坏死和死骨形成 其内易找到结核杆菌 脓肿穿破骨皮质进入在相邻的软组织内形成脓肿 因无红 肿 热 痛 所以叫冷脓肿或者为寒性脓肿 脓肿穿破皮肤可以形成窦道 增生型 病变以形成结核性肉芽组织为主 干酪坏死和死骨较少出现 脊椎结核是骨关节结核中最常见的部位 好发于儿童和青年 近年来60岁以上的老年人也有上升的发病趋势部位腰椎最多 其次胸腰段 颈椎最少 多累及两个以上椎体 也有间隔发病的病例 儿童多发于胸椎 承认多位于腰椎 病灶多位于椎体 单纯附件结核少见 临床上 多数病人为隐袭性发病 病程缓慢 症状较轻 全身症状 低热 食欲减退 乏力 局部症状 活动受限 颈背部及腰部疼痛 为钝痛 并发症状 脊髓受压 双侧肢体感觉或 和运动障碍 瘫痪 颈椎椎体破坏 咽后脓肿压迫食道和气道 引起呼吸困难和吞咽困难 胸腰段形成腰大肌脓肿可以流入髂窝或臀部 影像学表现 X线1 骨质破坏 1 中心型 见于胸椎 椎体内圆形或不规则的骨质缺损 边缘不清 有死骨 椎体可以变扁 楔形或完全消失 2 边缘型 腰椎结核多为此型 破坏椎体的上下缘 椎间盘受侵可以出现椎间隙变窄 3 韧带下型 主要见于胸椎结核 病变在前纵韧带下扩展 常累及数个椎体 椎体前缘破坏而椎间盘保持完整 病变向后扩展 可以同时累及多个椎体及椎间盘 4 附件型 少见 累及棘突 横突 椎板 椎小关节突 表现为骨小梁模糊 骨皮质中断 密度减低 累及关节突可以跨越关节 2 椎间隙变窄或消失 椎间盘或软骨终板破坏 疝入椎体 后期 邻近椎体可以相互融合 3 后突畸形 为特征表现之一 也可有侧弯 多见于儿童及少年 为病变广泛多个椎体破坏所致 4 寒性脓肿 病变周围组织的干酪脓肿 腰椎结核多为腰大肌脓肿 胸椎结核多为椎旁脓肿 颈椎结核为咽后脓肿 存在时间长可以有钙化形成 5 死骨 少见 见于椎体中央型结核 为砂砾样死骨 CT1 清楚显示骨质破坏 特别是隐匿性和小的破坏 2 更容易发现死骨和病理性骨折碎片 3 了解病变的位置 大小 及其周围大血管 组织器官的关系 4 显示脓肿碎骨片突入椎管的情况 MRI是显示脊椎结核病灶和范围的最敏感的方法 可见椎体内早期炎性水肿 破坏的椎体和椎间盘T1WI多为低信号 少数为混杂信号 T2WI为混杂高信号 部分为均匀性 增强多不强化 MRI可以显示脊椎结核脓肿的蔓延 脓肿或肉芽肿T1WI多为低信号 少数为等信号 T2WI为混杂高信号 部分为均匀性 增强可以为不均匀 均匀或环形强化 脓肿壁薄而且均匀强化为特点 脂肪抑制序列显示更好 骨肿瘤一 骨肉瘤 亦称为成骨肉瘤 是指瘤细胞直接形成骨样组织或骨质的恶性肿瘤 其恶性度高 发展快 是常见的恶性肿瘤 1 按其发生部位分类 1 骨髓性骨肉瘤 发生于髓腔占3 4 2 表面骨肉瘤 2 按是否复发 1 原发性骨肉瘤 2 继发性骨肉瘤 是指原先某些疾患基础上所发生的骨肉瘤 如畸形性骨炎 慢性化脓性骨髓炎 放射性骨病基础上 临床与病理 镜下 肿瘤性成骨细胞 肿瘤性骨样组织 肿瘤骨 肿瘤性软骨组织 纤维组织 转移 血性转移 肺大于骨 偶见淋巴结转移跳跃式转移 是骨肉瘤特有的一种转移方式 即位于原发病同一骨内的或者位于邻近关节对侧骨内的转移结节 与原发瘤无直接联系 患者无远处转移的证据 也未接受过放疗或化疗 原发性骨肉瘤 男性多于女性 年龄越大发病率越低 恶性度高 进展快 发生肺转移多 症状有疼痛 局部肿胀 运动障碍三大症状 实验室检查多数碱性磷酸酶明显升高 影像学表现 X线1 部位 干骺端股骨 胫骨 肱骨 颌骨 腓骨 骨盆2 骨质破坏开始于干骺端中央或边缘部分皮质 筛孔状破坏 虫蚀样破坏 骨质缺损松质 小片状骨破坏 3 肿瘤骨是骨肉瘤的本身表现 是诊断主要依据 1 云絮状 密度低 边界模糊 分化差的骨瘤 2 斑片状 密度高 边界清楚 见于髓腔内或瘤中心 是分化较好的瘤骨 3 针状 为数条细长骨影 大小不等 边缘清楚或模糊 呈平行或放射状排列 位于骨外软组织块内 成因为肿瘤向软组织内浸润发展时 瘤细胞沿供应肿瘤的微血管周围形成的骨小梁 4 软组织肿块表示肿瘤向外侵犯软组织 呈圆形或半圆形 境界部清 软组织内可见瘤骨 5 骨膜增生或Codman三角骨膜新生骨和Codman三角是骨肉瘤常见而重要征象 6 骨肉瘤的X线分型 1 硬化型 有大量肿瘤新生骨形成 密度高 为云絮状 斑块状 有时为象牙质改变 骨膜反应明显 2 溶骨型 以骨质破坏为主 筛孔状 虫蚀状骨缺损 可有病理性骨质 骨膜增生少 肿瘤骨显示部佳 诊断困难 3 混合型 硬化型 溶骨型并存 CT1 可以显示软组织肿块2 发现瘤骨较X线敏感3 显示肿瘤与邻近结构的关系4 能显示肿瘤在髓腔内的蔓延范围 增强扫描可以显示强化 MRI1 显示小的淡的钙化 骨化较CT差2 显示骨质破坏 瘤骨 软组织肿块 骨膜反应较CT好 1 T1WI骨肉瘤为不均匀信号 T2WI为不均匀高信号 肿块不规则 边缘不清楚 2 MRI可显示骨肉瘤与周围组织的关系 3 MRI可显示肿瘤向骨骺及骨髓侵犯的范围 是发现跳跃式转移的理想方法 二 骨软骨瘤又称为骨软骨性外生骨疣 是指在骨的表面覆以软骨帽的骨性突出物 分为单发和多发 单发多见于多发 多发性骨软骨瘤又称先天性多发性外生性骨疣 为一种先天异常发育 是由双亲传递的常染色体显性遗传病 病理与临床 肿瘤由骨性基底 软骨帽和纤维薄膜三部分组成 骨性基底可宽或窄 内为骨小梁和骨帽 外被薄层骨皮质 两者分别与母体骨的相应部分相连续 软骨帽位于骨性基底的顶部 为透明软骨 其厚度一般随年龄的增大而减退 至成年可完全骨化 镜下软骨帽组织与正常骺软骨相似 本病好发于10 30岁 男性多于女性早期物症状或仅为扪及一硬结 肿瘤增大 可有轻度压痛或局部畸形 近关节处可引起活动障碍 或压迫邻近神经而引起相应症状 如生长迅速 可能恶变 影像学表现 X线1 部位 任何软骨内化骨的骨 长骨干骺端为好发部位 以股骨下端 胫骨上端多见 2 肿瘤包括骨性基底和软骨帽两部分骨性基底 为母骨骨皮质相外延伸的骨性赘生物 生长于长骨多背向关节生长 其内可见骨小梁 且与母骨的小梁相延续 基底部顶端膨大 呈菜花状或成丘状隆起 基底顶缘为部规则致密影 软骨帽在X线上不显影 有钙化时出现点状钙化影 CT骨性基底的骨皮质和松质骨均与母体骨相连续 表面有软骨覆盖 软骨帽边缘整齐 内部可见点状钙化 增强物强化 MRI骨性基底各部特点与母体骨相同 软骨帽在T1WI呈低信号 脂肪抑制T2WI为高信号 MRI能清晰显示软骨帽 若厚度大于2cm 提示恶变 诊断与鉴别诊断 1 骨旁骨瘤 2 表面骨肉瘤 3 皮质旁骨肉瘤或皮质旁软骨肉瘤均不具有骨皮质 骨松质就构的基础 基底没有骨皮质和骨小梁连续 三 骨巨细胞瘤是一种局部侵袭性肿瘤 大部分为良性 部分生长活跃 少数一开始就为恶性 临床与病理 肿瘤主要由单核基质细胞和多核巨细胞构成 前者是决定肿瘤性质的细胞 根据单核细胞核多核巨细胞的特点分为三级 级为良性 级为过渡型 级为恶性恶性度高 多核巨细胞数量少 体积小 细胞核数少 单核细胞核大 有间变现象 排列紊乱 反之良性与之相反 组织学分级不完全代表生物学特性 有镜下分化成熟的肿瘤临床上却表现为恶性 男女发病率相近 好发年龄20 40岁 儿童少见 骨骺愈合前骨巨细胞瘤非常少见 骨骺愈合是一个年龄界限 部位 四肢长骨骨端和骨突部位 即愈合后的骨骺部 尤其是股骨远端 胫骨近端和桡骨远端 症状 疼痛或压痛 骨质膨胀变薄 有捏乒乓球感或牛皮纸音 肿块形成 皮肤成暗红色 表面静脉充盈曲张 影像学表现 X线1 发生部位为干骺愈合的骨端 为分房性膨胀性偏心性骨破坏2 骨壳较薄 轮廓完整 内部课件纤维骨嵴 为分房状3 肿瘤膨胀明显可将关节对侧骨端包绕起来 为特征性之一4 肿瘤达骨性关节面下 骨性关节面是肿瘤的部分骨性包壳 也是其特征之一5 肿瘤膨胀生长呈横向性 最大径线与骨干垂直6 骨破坏与正常骨交界清楚 部锐利 无硬化边7 破坏区内无骨化和钙化影 8 一般无骨膜反应 或仅在骨壳与正常皮质交界处可见少量骨膜反应 称为花萼样骨膜新生骨 提示骨巨细胞瘤恶变的征象1 有较明显的侵袭性表现 如肿瘤与正常交界处模糊 有虫蚀样 筛孔状骨破坏 骨性包壳和骨嵴残缺不全 2 骨膜增生明显 可有Codman三角3 软组织肿块较大