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心电图诊断 第一节心电图基本知识教学要求 掌握心电图 心电向量的概念掌握心电图各波段的测量方法和正常值及临床意义熟悉心电图导联的连接及使用范围了解正常心电图产生的机理 心电图基本知识 心脏传导系统解剖和生理学特点心脏传导系统 窦房结 结间束 房室交界区 房室束及其分支 浦氏纤维 心肌细胞电生理特性 自律性 自动地产生节律性兴奋的能力 兴奋性 受到刺激时产生兴奋的能力 传导性 将激动传导到相邻的心肌的特性 心电图概念 心脏兴奋产生 传导与恢复过程中 每一心动周期中的生物电变化 正常心电图包括 四波 P QRS T U 三个段 P R S T T P 两间期 P R Q T 一 心电产生的原理 心电活动的基本过程 心肌细胞的除极化和复极化过程中 离子跨膜流动 造成胞内外的电位变化 包括心肌细胞的除极化和复极化 极化状态 膜外带正电荷 膜内带负电荷 动作电位除极 Na 内流 膜外带负电荷 膜内带正电荷 与邻近处于静止的细胞膜构成一对电偶 电源在前 电穴在后 复极 K 内流 Na 外流 使细胞回复至膜外带正电荷 膜内带负电荷的极化状态 与邻近处于静止的细胞膜构成一对电偶 电源在后 电穴在前 三 心电图导联标准导联 导联 左上肢 右上肢 导联 左下肢 右上肢 III导联 左下肢 左上肢 加压单极肢导联 AVR 右上肢 中心电端与左上肢和左下肢相连 AVL 左上肢 中心电端与右上肢和左下肢相连 AVF 左下肢 中心电端与左上肢和右上肢相连 胸导联 V1 V6 电极的位置 V1 胸骨右缘第4肋间 V2 胸骨左缘第4肋间 V3 在V1与V4连线的中点 V4 左锁骨中线第5肋间 V5 左腋前线与V4同一水平 V6 在腋中线与V4同一水平 第二节心电图的测量方法 记录纸的组成波段的测量平均心电轴定义 心室激动过程中产生最大瞬时综合向量 测定方法 目测法 查表法 作图法 临床意义 正常 0 90 轻度左偏 0 30 中度左偏 0 30 重度左偏 30 90 见于横位心 肥胖 左肥和左前分支阻滞 轻度或中度右偏 90 120 重度右偏 120 见于垂位心 右肥 左后分支阻滞 第三节心电图各波段正常值及临床意义P波方向 I II avF V3 6直立 avR倒置时限及电压P R间期 0 12 0 20sQRS波群时限 0 06 0 10s VAT形态与电压 病理性Q波 振幅 1 4R 时限 0 04sST段 下移 0 05mV上抬V1 3 0 3mV 其他 0 1mVT波QT间期 延长 心损 低钙 低钾缩短 高钙 高钾 洋地黄作用 心肌缺血 心肌梗塞教学要求 熟悉心肌缺血与ST T异常改变掌握心梗的基本图形 图形演变与分期熟悉心梗的定位诊断 第五节心肌梗死与心肌缺血 心肌缺血分类 心绞痛和慢性冠状动脉供血不足一 心绞痛1 典型心绞痛 心肌耗氧增加所致 一过性ST T缺血性改变ST与R夹角 90 一过性U波倒置 QT延长一过性心律失常 2 变异型心绞痛 冠脉痉挛所致 临床特点 发作与运动无关 多发于夜间和清晨 疼痛剧烈 持时较长 心电图特征 ST对应性抬高T波高尖U波倒置心律失常 二 慢性冠状动脉供血不足ST T缺血性改变U波倒置 QT延长左室肥大心律失常 心肌梗塞 定义 持久而严重的心肌急性缺血所引起的心肌坏死 一 基本图形缺血性T波改变损伤性ST段抬高坏死性Q波改变 二 图形演变与分期超急性期 梗死后数分钟到数小时 出现巨大高耸T波 急性期 梗死后数小时到2 3周 坏死Q 损伤性ST段及缺血性T波并存 亚急性期 梗死后数周到数月 坏死Q持续存在 抬高ST段回复到基线 出现冠状T波 陈旧期 梗死后3 6个月后或更久 残留病理性Q波 倒置T波回复正常或长期无变化 三 心梗定位诊断前间壁 V1 3前壁 V3 V4 V5 侧壁 I AVL V5 V6 下壁 II III AVF广泛前壁 I AVL V1 6 心律失常的教学要求 了解早搏发生机理和临床意义掌握各种早搏的心电图特征掌握多源性早搏和多形性早搏 房早未下传和房早伴室内差异性传导的鉴别熟悉早搏心电图的共同特点掌握室上速 室速的心电图特征掌握房颤 房扑的心电图特征的区别 第六节心律失常 定义 心脏激动的起源 频率 节律 以及传导的顺序 速度任意一项发生异常 分类 激动起源异常 激动传导异常 激动起源异常 窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏 异位心律被动性 逸搏与逸搏心律主动性 早搏阵发性与非阵发性心动过速扑动与颤动 激动传导异常 生理性传导障碍 干扰与脱节病理性传导障碍 窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞意外传导 超常传导 魏登斯基现象捷径传导 预激综合征 窦性心律失常 正常窦性心律窦性P波规律出现 PI II AVF V3 6直立 PavR倒置 P波频率成人60 100次 分 PR间期0 12 0 20s秒 同一导联中 P P及R R间差 0 12s QRS时限0 06 0 10s 窦速 窦缓 窦不齐 窦性心动过速婴儿 140次 分幼儿 1 6岁 120次 分成人 100次 分窦性心律不齐同一导联最大与最小PP间差 0 12s 窦性心动过缓婴儿 1岁 100次 分幼儿 1 6岁 80次 分成人 60次 分 四 窦性停搏定义 窦房结由于某种原因在一段时间内停止发放激动心房暂停止活动 特征 窦律后 突然出现一长间歇 期间无P QRS T出现 时间长短不一 这一长P P与最短P P无倍数关系 一般少于三个心动周期 停搏后 可出现窦律 或房室交界性 室性逸搏 早搏学习目的 了解早搏发生机理和临床意义掌握各种早搏的心电图特征掌握多源性早搏和多形性早搏 房早未下传和房早伴室内差异性传导的鉴别 熟悉早搏心电图的共同特点 一 概述定义 窦房结以下某一起搏点的自律性增高而抢先发出的激动所引起的一次心脏搏动 心脏的传导系统 窦房结 结间束 房室结 房室束 左右束支 蒲氏纤维 窦房结 正常起搏点 心房 房室交界区及心室 潜在的起搏点 二 常见病因和发生机理常见病因 1 神经因素 交感N占优 提高异位点自律性迷走N占优 降低窦房结兴奋性 吸烟 喝酒 疲劳 饱餐后 精神刺激 神经衰弱等 内脏神经反射 插管 胃肠道疾病 2 心脏方面 心肌炎症 冠脉供血不足或心肌缺氧 局部坏死 心肌中毒性损害 电解质紊乱如低血钾 心肌的机械性刺激 心脏瓣膜疾病及先天性心脏病 发生机理 1 异位点自律性增高心脏病变 药物 神经体液影响 加快第4相去极化速度 降低阈电位 2 折返激动产生条件 折返环一部分心肌存在单向阻滞而不应激 一部分心肌处于相对不应期而传导速度相对缓慢 三 早搏的分类1 按起源节律点分 常用 窦性 房性 房室交界性 室性2 按早搏发生的多少或与窦律的配对关系分 偶发性 5次 分 频发性 6次 分 联律 早搏与窦律呈固定比例的配对关系 多源性 早搏由两个以上的异位起搏点发生 短阵性心动过速 三个以上早搏连续发生 四 早搏心电图的共同特点1 代偿间期 早搏后出现的一个长的间歇 若早搏前后的PP或RR之间的距离恰好等于主导节律周期的两倍 称为代偿完全 若短于两倍则为代偿不完全 代偿间期是否完全 取决于早搏的激动是否传入窦房结 干扰其发出冲动 2 联律间期 配对间期 早搏与其前主导心律的时距称之 它可表示早搏提前的程度 3 联律 早搏与窦律呈固定比例的配对关系称之 表示不仅起搏点兴奋性增高 而且有较强的稳定性和规律性 常见的是二 三联律 4 偶发性和频发性早搏 5次 分称为偶发性早搏 6次 分称为频发性早搏 5 插入性早搏 若窦性心律比较慢 而早搏来得比较早 可以不替代下一个正常心搏的产生 早搏出现在两个相邻窦性心搏之间 其后无代偿间期 6 多源性和多形性早搏的鉴别 多源性早搏早搏的联律间期不同形态不同表示早搏来自不同起搏点不同折返途径及速度所致 多形性早搏早搏的联律间期相同形态不同表示早搏来自同一起搏点经不同折返途径所致 五 各类早搏心电图的诊断 一 室性早搏定义 起源于希氏束分叉以下的异位激动引起的早搏 心电图的特征 提前出现的QRS T 其前无异位P 波 提前出现的QRS波群宽大畸形 QRS时限 0 12s T波方向与QRS波群主波方向相反 有完全性代偿间期 二 房性早搏定义 起源于心房的异位激动引起的早搏 心电图的特征 提前出现的异位房性P 波 早搏的P R间期 0 12s 房早的QRS波群与正常窦性者相同 早搏后的代偿间期不完全 六 临床意义1 偶发或发生多年而无表现早搏者 大多无意义 2 频发 多源 成对出现的早博提示多属于病理性 3 室早QRS特别宽大畸形或其QRS提示起源于左室多见于器质性心脏病 4 急性心梗或心肌缺血 急性心肌炎 药物毒性反应或低血钾时的室早 常预示可能发生室速 室颤 5 复杂的室早 如成对出现 多源或R onT 比简单的室早更具严重性 6 在左房室瓣病变 甲亢及冠心病病人中 频发 多源性房早 常预示可能发生心房颤动 异位性心动过速 定义 三次或三次以上异位性早搏形成的节律 阵发性室上性心动过速定义 希氏束或以上组织参与所形成的快速规则的心动过速 机理 折返折返条件 折返环一通道单向阻碍滞一通传导减慢 混乱性房性心动过速特征 3种或3种以上房性P 房率100 250次 分P P 间有等电位线可有房室传导阻滞 室性心动过速类型 小于30s 非持续性室速大于30s 持续性室速形态一致 单形性室速形态不同 多形性室速特征 3种或3种以上室性早搏 频率 100次 分 R R基本相等 房室分离心室夺获与室性融合波 扑动与颤动 定义 心房与心室的自主性异位心律的频率超过了阵发性心动过速 心房扑动特征 窦P消失 代之以F波 F波频率为250 350次 分 QRS波群为室上性 也可伴室内差传 意义 器质性心脏病 甲亢 心房颤动特征 窦P消失 代之以f波 频率350 600次 分 R R绝对不等 QRS为室上性 也可伴室内差传 意义 器质性心脏病 甲亢及洋地黄中毒 心室扑动和心室颤动心室扑动特征 匀齐而连续的宽大心室扑动波 QRS T无法辨认 频率为180 250次 分 心室颤动特征 QRS T消失 代之以大小形状节律不一的心室颤动波 频率为250 500次 分意义 冠心 III AVB 洋地黄中毒 电解质紊乱 房室传导阻滞教学要求 掌握房室传导阻滞的定义了解房室传导阻滞产生的机理熟悉I II III度房室传导阻滞的心电图特征了解房室传导阻滞的分类及临床意义 五 房室传导阻滞 定义 房室交界区不应期延长所引起的房室间传导延缓或阻断 分类 1 I 房室传导阻滞机理 房室交界区绝对不应期正常 相对不应期异常延长 特征 窦P后继有QRSP R间期延长 P R 0 20s 2 II 房室传导阻滞机理 房室交界区不应期延长 一部分心房激动落在不应期外 可传入心室 另一部分心房激动落在不应期内不能传入心室 II I型AVB 机理 绝对不应期延长 相对不应期明显延长 特征 PR间期逐渐延长直至一次心室脱漏 PR间期增量逐渐减少 RR逐渐缩短 心室脱漏所致长RR短于任两个最短RR之和 II II型AVB 机理 绝对不应期显著延长特征 心室脱漏前后的所有下传P R间期恒定 房室传导比例呈2 1 3 2 4 3 3 III AVB机理 房室交界区或双束支绝对不应期极度延长 特征 P与QRS无关P波频率 QRS频率QRS形态取决于心室起搏点的高低 药物和电解质对心电图影响的教学要求 了解药物和电解质对心电图影响的机理掌握洋地黄作用心电图特征熟悉洋地黄中毒心电图特征掌握高血钾 低血钾心电图特征熟悉高血钙 低血钙心电图特征 药物和电解质对心电图影响 一 洋地黄机理 影响和加速心内膜下心肌的复极 洋地黄作用心电图特征下斜ST段与倒置T波形成 鱼钩状 波形 QT间期缩短 洋地黄中毒的机理 抑制激动起搏点异位节律发生传导障碍洋地黄中毒心电图特征频发室早呈联律或成对 多源 多型 为常见表现 阵发性心动过速阵发性扑动与颤动各种房室传导阻滞窦性