四体液失衡PPT课件.ppt

第四章外科病人的体液失衡 第一节概述第二节水 电解质平衡失调第三节酸碱平衡失调第四节临床处理的基本原则 1 第一节概述 一 体液的组成 含量与分布体液主要组成成分 水和电解质体液含量 与性别 年龄及胖瘦有关 肌肉含水量较多 75 80 脂肪组织含水量较少 10 30 成年男性占体重的60 成年女性占体重的55 婴儿占体重的80 14岁以后与成人相近 2 水和电解质 体液的分布 男40 女35 细胞内液 水和电解质 细胞膜 细胞外液 20 毛细血管壁 组织液15 血浆5 水 水 3 4 离子成分细胞外液细胞内液阳离子Na K Mg2 阴离子Cl HCO3 蛋白质HPO42 蛋白质血浆渗透压 290 310mOsm L细胞内外液阴阳离子数相等 某种离子的减少或增加必然伴有另一种离子的增加或减少 5 二 正常体液平衡的调节1 水平衡的调节来源 ml 24h 去路 ml 24h 饮水1000 1500ml尿1000 1500ml食物含水700ml皮肤 呼吸道850 900ml代谢内生水300ml 粪便排水100 150ml2000 2500ml2000 2500ml 6 2 体液及正常渗透压的调节 正常值290 310mOsm L 体液及渗透压的稳定主要通过神经 内分泌系统进行调节体液渗透压 下丘脑 垂体 抗利尿激素系统如 水份丧失或缺水 C外液渗透压 下丘脑 垂体 抗利尿激素系统 口渴 饮水 ADH 肾远曲小管和集合管上皮C水的再吸收 尿量 水份被保留在体内 最后渗透压降至正常 ADH对体内水分变化反应十分敏感 当血浆渗透压较正常值增减约2 时 就出现分泌的变化 以维持人体水分的动态平衡 7 血容量 肾素 醛固酮系统血容量减少 BP 肾素 醛固酮系统 ADS分泌 保钠 排钾 水再吸收 维持血容和BP的稳定存在双重失调时 优先保持和恢复血容量 8 3 电解质的平衡 1 钠的平衡 NaCl4 5 9克 日 相当于0 9 NS500 1000ml 肾保钠能力较强 多吃多排 少吃少排 不吃不排 血清Na 正常值135 145mmol L 2 钾的平衡 3 4克 日 肾保钾能力差 不吃也排 K 的作用 参与 维持细胞代谢过程 糖原 蛋白质的合成与分解 维持细胞内液渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性以及维持心肌正常功能血清钾正常值3 5 5 5mmol L 3 CL 和HCO3 的平衡 CL 和Na 共同维持细胞外液渗透压的稳定 正常值98 106mmol L HCO3 正常值24mmol L 9 4 酸碱平衡的调节由三大系统相互协调共同完成 血液中的缓冲对 以HCO3 H2CO3最为重要肺 调节二氧化碳的呼出 即改变H2CO3的含量肾脏 起最重要 最根本的作用 改变 排出固定酸及保留碱性物质的量来调节血PH 其调节机制有 Na H 交换 排H 重吸收HCO3 产生NH 和H 结合以 的形式排出H 尿的酸化 直接排出H 10 第二节外科病人的体液失衡 体液平衡失调的三种形式 容量失调 指体液量呈等渗性减少或增加 仅引起细胞外液量的改变 如缺水或水过多 浓度失调 指细胞外液内水分的增加或减少导致渗透微粒的浓度发生改变 即渗透压发生改变 如低钠或高钠血症 成份失调 细胞外液内其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响 但因量少而不至明显改变细胞外液的渗透压 故仅造成成分失调 如酸中毒 碱中毒 低钾或高钾血症以及低钙或低镁血症 11 一 水和钠的代谢紊乱 一 等渗性缺水 急性 混合性缺水 外科最常见的脱水类型 二 低渗性缺水 慢性 继发性缺水 三 高渗性缺水 原发性缺水 12 一 等渗性缺水 病因 消化液的急性丧失 体液丧失在感染区或软组织内 丧失的体液成分与细胞外液相同 临床表现 细胞外液血清Na 正常轻度 体液丢失达体重的2 3 中度 血容量 的表现 体液丢失达体重的5 时 可表现为脉搏细数 肢端湿冷 血压下降或不稳定等血容量不足的症状 重度 体液丢失达体重的 出现休克 可伴有代酸或代碱 血容量不足 13 诊断 病史 临床表现 实验室检查 血浓缩 RBC计数 Hb量和血细胞比容明显增高 血清Na Cl 无明显改变 尿比重 动脉血气分析 治疗 1 病因治疗2 补液 液体选择 必须是含钠的等渗液 平衡盐溶液 等渗盐水ivgtt 首选平衡盐液 平衡液更合理 含Cl 量 mmol L 生理盐水154平衡液103 血浆100 6 14 补充量 血容量 达5 3000ml 血容量不足表现不明显 1500 2000ml此外 生理量 水2000ml 4 5gNaCl 监测心功能 P BP CVP PAWP 快速输液时 纠正缺水后 及时补钾 尿量 40ml h 纠正酸碱失衡 15 二 低渗性缺水 病理生理 失钠失水 C外液低渗 ADH分泌 ADH分泌 多尿 尿比重低 1 010 早期 不口渴 水 钠重吸收 细胞外液 血容量 肾素 醛固酮系统 水 钠重吸收 低钠性休克 水进入细胞 细胞水肿 头痛 神志不清 16 病因 消化液持续丢失 慢性肠梗阻 长期胃肠减压引流 反复呕吐 大创面的慢性渗液 长时间应用排钠利尿剂时未注意补给钠盐 等渗性缺水时补水过多 而未补Na 17 临床表现 随缺Na 的程度而不同 一般均无口渴感 轻度 尿Na 明显减少 血清钠 135mmol L 体内缺钠0 5g kg 头晕 乏力 手足麻木 中度 血清钠 130mmol L 恶心 呕吐 P细数 BP 不稳 脉压变小 视觉模糊 站立时晕倒 体内缺钠约0 5 0 75g kg 尿少 尿中几乎不含钠和氯重度 血清钠 120mmol L 中度表现 神志不清 休克 腱反射减退 昏迷等 缺钠0 75 1 25g kg 18 诊断 1 病史 症状 体征 2 化验 血钠测定 血浓缩 BUN 尿比重 1 010 钠和氯明显减少 治疗 1 积极治疗原发病 2 补液 液体选择 含盐溶液或高渗盐水 胶体液ivgtt 补液量 轻 中度 0 5 0 75g Kg 重度 0 75 1 25g Kg 先补足血容量 晶体 胶体液 再静滴5 氯化钠溶200 300ml 或者按公式计算 实用价值小 另需加生理需水量2000ml 钠4 5克 19 三 高渗性缺 病理生理 失水 失钠 C外液高渗 口渴 C内液移向C外 C内 外液 ADH分泌 尿少 尿比重高 脑细胞缺水 脑功能障碍 循环血量减少 ADS分泌 水 钠重吸收 早期 晚期 20 病因 1 水分摄入不足 食管癌 营养支持给予高浓度溶液2 水分丧失过多 高热大汗 含氯化钠0 25 大面积烧伤暴露疗法 糖尿病未控制大量排尿 临床表现 随缺水程度加重而显著轻度 仅有口渴 缺水量为体重的2 4 中度 极度口渴 烦躁 乏力 尿少 尿比重高唇舌干燥 皮肤弹性下降 缺水量为体重的4 6 重度 上述症状 神经精神症状 狂躁 幻觉 谵妄 昏迷等 缺水量超过体重的6 21 诊断 1 病史 临床表现 2 实验室检查 尿比重 RBC计数 Hb量 血细胞比容轻度升高 血Na 150mmol L 治疗 病因治疗5 葡萄糖溶液 低渗的0 45 氯化钠溶液ivgtt 补水为主 补盐为辅 补液计算公式 ml 实用价值小 血钠测得值 血钠正常值 体重 kg 4 根据临床表现估计失水量 按每丧失体重的1 补液400 500ml 再加生理需要量2000ml 输液原则 当天给予1 2 次日再补后阶段仍需适量补充Na 及K 尿量 40ml h 22 二 体内钾的异常 钾的生理作用 钾的异常 低钾血症 血清钾 3 5mmol L 临床常见 高钾血症 血清钾 5 5mmol L 23 低钾血症 病因 钾摄入不足 禁食 术后补钾不足 钾丢失过多 胃肠道失钾 肾排钾过多 利尿剂的使用 钾向细胞内转移 大量输葡萄糖和胰岛素 碱中毒时钾向细胞内转移 2Na 1H 3K 低钾伴碱中毒 高钾伴酸中毒 3K 2Na 1H 24 临床表现 最早表现 肌无力及腱反射减弱 重者软瘫 消化系统的表现 腹胀 厌食 肠蠕动 心脏 传导阻滞和节律异常 心动过速 ECG改变 并非每个病人都有 碱中毒和反常性酸性尿 诊断 病史 表现 血清钾低于3 5mmol L 能确诊 ECG 辅助 26 治疗 病因治疗静脉补钾四原则 浓度 KCl 40ml h之后再开始补钾总量 轻度3 6克 日 重度6 8克 日伴休克者 予晶 胶体恢复血容量 27 高钾血症 血K 5 5mmol L常见原因 80 与肾衰有关摄入过多肾衰细胞内K 移出 酸中毒临床表现 神志改变心率 心律变化 心动过缓 心搏骤停ECG改变 T波高尖诊断 病因 原发病不能解释的症状典型ECG 高钾血症典型ECG改变 28 高钾血症的治疗 去除病因 改善肾功能停用含K 物质 禁钾 促K 转入细胞内 降钾 5 NaHCO325 葡萄糖 胰岛素ivgtt 葡萄糖酸钙 乳酸钠 葡萄糖 胰岛素 ivgtt 24h阳离子交换树脂 透析抗心律失常 10 葡萄糖酸钙20ml iv 29 三 低钙血症与低镁血症 低钙血症 血钙 2mmol L 2 25 2 75mmol L 病因 急性重症胰腺炎 坏死性筋膜炎 甲旁亢等 临床表现和诊断 主要是神经肌肉兴奋性增强的症状 血清钙低于正常 防治 积极治疗原发病 并补充钙剂 低镁血症 血清镁低于0 6mmol L 0 7 1 1mmol L 临床表现与低钙血症相似 30 四 酸碱平衡失调 pH 7 35 7 45HCO3 2420pH 6 1 log 6 1 log 6 1 log 7 40 0 03 PaCO2 0 03 401调节机制 缓冲系统 肺 肾反映酸碱平衡的三大基本要素 pHHCO3 PaCO2HCO3 反映代谢性因素 PaCO2反映呼吸性因素 31 代谢性酸中毒 酸性物质积聚过多 HCO3 丢失过多 PH 7 35主要病因 碱性物质丢失 腹泻 肠瘘 胰瘘酸性物质产生 休克 组织缺氧肾功能不全 代偿 呼吸 CO2排出 PaCO2 肾 增加H 及NH3 NH4 合成 排H 32 临床表现及诊断 临床表现 疲乏 迟钝 面色潮红呼吸深而快 呼出气有酮味缺水心率 血压 诊断 病史 呼吸频率 血气分析 pH HCO3 代偿期 pH正常 但HCO3 BE PaCO2均下降 33 治疗 病因治疗 放在首位轻症 输液 输血补充血容量后能自行纠正 血HCO3 为16 18mmol L 重症 补液同时用5 NaHCO3100 250mlivgtt 血HCO3 低于15mmol L 机制 NaHCO3 Na HCO3 HCO3 H H2CO3 H2O CO2CO2排出 pH恢复正常边治疗 边观察 逐步纠正 注意防治低钙 低钾 34 代谢性碱中毒 体内H 丢失过多 HCO3 增多 PH主要病因 胃液丧失 呕吐 长期胃肠减压碱性物质摄入 碱性药物缺钾 利尿剂 呋塞米 依他尼酸代偿 H 呼吸中枢抑制 CO2排出 PaCO2 肾 减少H 及NH3生成 H 排出 HCO3 再吸收减少 7 45 35 临床表现及诊断 临床表现 精神神经症状 嗜睡 谵妄 精神错乱 脑缺氧 呼吸变慢 低钾 低氯和缺水 诊断 病史 初步判断血气分析 pH HCO3 可确诊并判断严重程度治疗 病因治疗 关键丧失胃液 0 9 NaCl 5 GNSivgtt 补钾严重者 HCO3 40 50mmol L PH 7 65 中心静脉缓慢滴注0 1mol L或0 2mol的盐酸 1mol盐酸150ml 生理盐水1000ml 边治疗 边观察 逐步纠正 36 呼吸性酸中毒 肺泡通气 换气功能障碍主要病因 全身麻醉过深中枢神经系统损伤慢性阻塞性肺疾病呼吸机使用不当代偿 血液缓冲 H2CO3 Na2HPO4 NaHCO3 NaH2PO4 后者从尿中排出 HCO3 作用较弱 肾 H 及NH3生成增加 NH4 合成 H 排出 HCO3 重吸收增加 代偿较慢 机体对呼酸的代偿能力有限 37 临床表现 胸闷 呼吸困难缺氧 头痛 发绀 脑水肿 脑疝心率 血压 诊断 病史 呼吸频率 血气 pH PaCO2 HCO3 可正常 38 治疗 原发病的积极治疗改善通气 气管插管气管切开机械通气 调节潮气量 呼吸频率控制感染 扩张小支气管 39 呼吸性碱中毒 肺泡通气过度 CO2排出过多主要病因 癔病疼痛创伤发热中枢神经系统疾病低氧血症呼吸机过度通气代偿 PaCO2 呼吸抑制 CO2排出 PaCO2 作用有限 肾 泌H 及HCO3 再吸收 排出 40 临床表现 呼吸急促手足 口周麻木肌震颤 手足搐搦 心率加快诊断 病史呼吸率 血气 pH PaCO2 治疗 应特别重视原发病的治疗纸袋罩住口鼻调节呼吸机参数 41 第三节体液失调的处理原则 一 临床处理水 电解质及酸碱失调的基本原则1 初步诊断 病史 体征2 即刻的实验室检查 血 尿常规 Hct 肝 肾功能 血糖 血清钾 钠 氯 钙 镁 磷 动脉血血气分析 血 尿渗透压测定 必要时 42 3 确定体液失衡的类型和程度 4 除去病因的同时 制定治疗方案 存在多种失调时 应分清轻重缓急处理 应优先处理 恢复血容量 纠正缺氧 纠正严重的酸 碱中毒 严重高钾