抑郁障碍规范治疗流程与不良反应处理ppt课件.pptx

抑郁障碍规范治疗疗程与不良反应处理 方贻儒 心境或情感显著而持久的改变以低落为基本临床表现 可伴或不伴焦虑伴有相应的整体活动水平 思维和行为 的改变 严重者可以出现精神病性症状 其它症状多继发于心境改变有反复发作的倾向 间歇期完全缓解 定义 沈阳人流医院哪家好 大约三分之一者从未诊治大多数抑郁症状未引起病人 家属 医生重视大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视被非精神科医生漏诊者高达60 综合医院就诊者中 接受了合理治疗者仅10 诊治现状 遗传易感性 早期负性生活事件 易损性表型 抑郁焦虑 内分泌系统 免疫系统 FromC B Nemeroff 2000 生活事件 生命早期 成年 中枢神经系统神经递质改变 CRH系统功能过高5 HT和NE系统功能不足遗传携带的海马神经损害对海马的神经毒性作用 病因和发病机理 抑郁心境 情绪低落愉快感缺失兴趣索然焦虑 临床表现 思维迟钝 话少 声音低应答缓慢自责自罪 消极意念 动作 行为 明显减少反应迟钝回避社交抑郁性木僵 临床表现 生物学症状 睡眠困难 如 早醒食欲减退体重下降性欲下降昼重夜轻 其他症状 强迫 恐怖等幻觉 妄想等非特征性症状 临床表现 认知症状 记忆下降注意力集中困难抽象思维困难等 自杀观念和行为可在疾病开始好转时出现 不一定严重时出现自杀常毫无征兆 突然发生十分意外病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀2 3抑郁症患者曾有自杀想法与行为 15 25 抑郁症患者最终自杀成功 临床注意点 病程特征 起病 缓慢发病年龄 年龄20 50岁女性早于男性发作性性病程病程 抑郁6 9月预后 15 20 慢性 首次发作者50 会再发二次发作者70 会再发三次发作者90 会再发33 在一年内复发54 在三年内复发73 在八年内复发 F32抑郁发作三种不同形式的抑郁发作 轻度 中度 重度 各种形式的典型发作 通常有心境低落 兴趣和愉快感丧失常见症状 劳累增加和活动减少的精力降低还有稍做事情即感觉明显的倦怠 ICD 10诊断标准 1 F32抑郁发作其它常见症状 集中注意和注意的能力降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感 即使在轻度发作中也有 认为前途暗淡悲观自伤或自杀的观念或行为睡眠障碍食欲下降 ICD 10诊断标准 2 HAMD17 21及24项三种版本HAMD的大部分项目采用5级评分 从0到4 少数项目采用0 2分的3级评分法HAMD 17的划界是 24分以上为严重抑郁 17分以上为中度抑郁 7分以下为无抑郁症状HAMD信度和效度很好 能够评估精神运动性迟滞这类症状 文盲和症状严重的患者 汉密尔顿抑郁量表 沈阳妇科哪家好 药物治疗心理治疗电抽搐治疗 抑郁发作规范化治疗 Kupfer JClinPsychiatry1991 52 28 严重程度 时间 急性期6 8周 巩固期3 6月 维持期长短酌情 抑郁症治疗的基本疗程与结局 临床痊愈 完全缓解 指症状完全消失 HAMD 7 持续6个月复燃 急性治疗症状部分缓解 有效 HAMD减分率 50 或完全缓解 因过早减药或停药后症状的再现复发 痊愈后一次新的抑郁发作 维持治疗可有效预防复发 概念 提高有效率和临床治愈率最大限度地减少自杀率和病残率提高生存质量 恢复社会功能 达到真正意义上的治愈预防复发治疗的针对性自始至终 全面改善抑郁的核心症状 防治目标 规范化治疗流程 药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑 紧张和躯体症状 有效率60 80 治疗原则诊断确切全面考虑病人症状特点 个体化合理用药尽可能单一用药 足量 足疗程采用最小有效剂量 不良反应最小 服药依从性最好 药物治疗原则 增量 小剂量疗效不佳时 根据不良反应和耐受情况增至足量 有效剂量上限 和足疗程 4 6周 换药 换用同类另一种或另一类作用机制的药换用为MAOIs 氟西汀需停5周 其它SSRIs需2周换用为SSRIs MAOIs停用2周联合用药 当换药无效时联用二种作用机制不同药物 药物治疗原则 治疗期间密切观察病情和不良反应 及时处理心理 社会 生物医学模式 药物合并心理治疗积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖 药物治疗原则 控制症状 尽量达到临床痊愈建议足疗程足量一般2 4周起效 治疗有效率与时间呈正比关系用药6 8周无效 可改用其他作用机制不同的药物 急性期治疗 从症状完全缓解起 至少4 6个月此期间病情不稳定 复燃风险大 巩固 恢复 期治疗 首次发作 6 8月2次以上 特别近5年有2次发作者 青少年发病 伴精神病性症状 病情严重 自杀风险大 有家族史者 至少维持2 3年多次复发者 长期维持治疗 维持期治疗 以急性期治疗量作维持剂量 更有效防止复发新型抗抑郁药可提高维持依从性维持治疗结束后 可缓慢减药直至终止 观察有无复发 减少撤药综合征 一旦有复燃征象 恢复原治疗维持治疗可预防复发 但不能防转躁 甚至促发躁狂发作 对双相抑郁患者 心境稳定剂 维持期治疗 抗抑郁药物种类 TCAs 三环类SSRIs 氟西汀 帕罗西汀等SNRIs 文拉法辛SMA 曲唑酮 奈法唑酮 RIMAs 吗氯贝胺NDRIs 安非他酮NaSSA 米氮平其他 NRI瑞波西汀 SSRA噻奈普汀等 3 由于缺乏NT 受体进行调整 抑郁症 很多生理功能通过神经递质调节抑郁症患者神经递质传递下降突触后膜发生适应性改变 抑郁症发病的生物基础 既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物可获得性 价格和成本问题 抗抑郁药的选用原则 一线抗抑郁药物 SSRIs 氟西汀Fluoxetine帕罗西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普兰Citalopram 主要药理作用 选择性抑制5 HT再回收 使突触间隙5 HT含量升高作用机制类同而不是化学结构相似药代动力学和药效动力学的差异使他们与其他药物联用时发生药物相互作用的风险不同 SSRIs的作用特点 神经细胞突触 作用机制 SSRIs阻断5 羟色胺再摄取 结果 增加突触间隙的5 羟色胺浓度 有效率在60 79 1年复发率13 26 抗胆碱能不良反应小 对心血管等脏器影响小 镇静作用较轻 耐受性好 服用方便常在早餐后服药 如出现倦睡 乏力可改在晚上服 年老体弱者宜从半量或1 4量开始 缓慢加量 SSRIs的作用特点 适应症 各种抑郁障碍TCAs无效或不能耐受其不良反应的老年 躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍 PTSD 主要禁忌证 对药物过敏者严重肝 肾病及孕妇慎用禁与MAOIs 氯咪帕明 色氨酸联用慎与锂盐 抗心律失常药 降糖药联用 SSRIs的适应证和禁忌证 神经系统 头疼 头晕 焦虑 紧张 失眠 乏力 困倦 口干 多汗 震颤 痉挛发作 兴奋 转躁 5 HT综合征胃肠道 常见恶心 呕吐 厌食 腹泻 便秘过敏反应 皮疹性功能障碍 阳痿 射精延缓 性感缺失其它 罕见的有低钠血症 白细胞减少 SSRIs的不良反应 是一种罕见的 但十分严重的不良事件 常发生于提高突触间隙5 羟色胺水平的药物同时应用时 如 SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用以精神状况变化 激越 肌阵挛 反射亢进 出汗 颤抖 震颤 腹泻 协调障碍 发热 心动过速 血压升高为特征的一组症侯群 5 羟色胺综合征 所有SSRI都不能和MAOI联用 处理 停用所有精神药物支持和对症疗法 如物理降温 补液 扩容 促使药物排泄 纠正水和电解质紊乱 酸碱平衡失调 预防感染等5 羟色胺拮抗剂如普奈洛尔10mg 3次 日 或赛庚定4mg 3次 日 5 羟色胺综合征 置换作用 SSRIs蛋白结合率高 与其它蛋白结合率高的药联用 如华法令 洋地黄 可使血浆中游离型药物浓度升高 药物作用增强 SSRIs与其他药物相互作用 SSRIS的蛋白结合率 0 50 100 150 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰 血浆蛋白结合率 诱导或抑制CYP P450 酶 酶诱导剂如苯妥英 将增加SSRIs药物的清除率 降低药物血药浓度 影响疗效抑制剂会降低SSRIs药物的清除率 使药物血浓度升高 导致毒副反应 SSRIs与其他药物相互作用 可能与SSRIs相互作用的药物 为诱导剂 其余为抑制剂 SSRIs药物的推荐剂量及用法 主要有文拉法辛 venlafaxine 具有5 HT和NE双重抑制作用 对M1 H1 1受体作用轻微 蛋白结合率低 27 对肝药酶P4502D6抑制作用小起效较快 服用2周内见效 有明显抗抑郁及抗焦虑作用 速释剂和缓释剂两种适应证主要为抑郁症 焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝 肾疾病 高血压 癫痫患者应慎用 禁与MAOIs和其他5 HT激活药联用 避免中枢5 羟色胺综合征 一线抗抑郁药 SNRIs 推荐剂量 治疗剂量75 300mg d 一般为150 200mg d 分2 3次服 缓释胶囊每粒75 150mg 日服1次不良反应发生与剂量有关 大剂量时血压可轻度升高 药量高于200mg d 常见不良反应 恶心 口干 出汗 乏力 焦虑 震颤 阳痿和射精障碍少数出现肝酶 血清胆固醇升高 文拉法辛 药理作用 NE能和特异性5 HT能抗抑郁剂主要有米氮平 mirtazapine 突触前 2 受体激动剂与去甲肾上腺素和5 羟色胺能抗抑郁剂增强NE 5 HT能的传递及特异阻滞5 HT2 5 HT3受体 拮抗中枢NE能神经元突触 2自身受体及异质受体 对H1受体有一定亲和力 对外周NE能神经元突触 2受体的中等程度拮抗作用 与引起体位性低血压有关 有镇静作用 抗胆碱能作用小 一线抗抑郁药 NaSSAs 推荐剂量 30 45mg d 1次 日 晚上服用耐受性好 口服吸收快 起效快 无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状 对性功能几乎没有影响 改善睡眠障碍 复发率显著低于阿米替林适应证 有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用 尤其适于重度抑郁症和明显焦虑 激越 失眠的患者及老年抑郁症 米氮平 禁忌证 严重心 肝 肾病 白细胞计数偏低的患者慎用 不宜与乙醇 安定和其它抗抑郁药联用 禁与MAOIs和其他5 HT激活药联用 避免中枢5 羟色胺综合征 对此药过敏者禁用常见不良反应 镇静 倦睡 头晕 疲乏 口干 食欲和体重增加 少见有心悸 低血压 皮疹 震颤及水肿 米氮平的不良反应与禁忌证 TCAs 三环类阿米替林amitriptyline咪帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四环类马普替林maprotiline 一线抗抑郁药 TCAs 主要药理作用为突触前摄取抑制 使突触间隙NE和5 HT含量升高从而达到治疗目的治疗有效率达70 推荐剂量 一般为50 250mg d 缓慢加剂量 分次服减药宜慢 突然停药可能出现胆碱能活动过度 引起失眠 焦虑 易激惹 胃肠道症状 抽动等症状 TCAs 适应证 各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍 惊恐障碍强迫障碍 氯咪帕明 禁忌证 严重心 肝 肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童 孕妇 前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用 TCAs适应证和禁忌证 中枢神经系统 过度镇静 失眠 惊厥 记忆力减退 转为躁狂发作心血管 体位性低血压 心动过速 传导阻滞抗胆碱能 口干 视物模糊 便秘 排尿困难体重增加性功能障碍 TCAs的不良反应 致死率高 治疗指数窄 急性中毒较为常见 过量中毒主要表现为神经 心血管和外周抗胆碱能症状 阿托品中毒症状 出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用一次吞服2 5g可致死 尤其老人和儿童 TCAs过量中毒 临床表现 昏迷 痉挛发作 心律失常 还可有兴奋 谵妄 躁动 高热 肠麻痹 瞳孔扩大 肌阵挛和强直 反射亢进 低血压 呼吸抑制 心跳骤停而死亡 TCAs过量中毒 关键在预防 一次门诊处方量不超过2周 妥为保管处理方法 支持和对症疗法洗胃 即使服入6小时以后 洗胃仍有必要毒扁豆碱 每0 5 1小时重复给药1 2mg支持疗法 输液 利尿 保持呼吸道通畅 吸氧等处理心律失常 利多卡因 心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作 苯妥英钠0 25g肌注或安定10 20mg缓慢静注 TCAs过量中毒处理 吗氯贝胺 中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂 MAOIs 适应症 不典型抑郁症为佳 包括非典型抑郁 恶劣心境 老年性抑郁 对社交焦虑障碍 惊恐障碍有效常用剂量300 600mg d 分2 3次服不良反应 头疼 头晕 恶心 口干 便秘 失眠 少数患者血压降低禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进病人不能和SSRIs SNRIs NaSSAs联用 至少间隔2周 二线抗抑郁药 RIMA 药理作用 5 HT受体拮抗和摄取抑制剂 对5 HT系统既有激动作用又有拮抗作用 抗抑郁作用主要可能由于5 HT2受体拮抗 从而兴奋其它受体特别是5 HT1A受体对5 HT的反应主要有曲唑酮 trazodone 和奈法唑酮 nefazodone 二线抗抑郁药 SMA 剂量和用法 常用剂量150 300mg d 分2 3次服不良反应 常见为头疼 镇静 体位性低血压 口干 恶心 呕吐 无力 少数可能引起阴茎异常勃起药物相互作用 可加强中枢抑制剂包括酒精的抑制作用 也不宜和降压药联用 和其它5 HT能药联用可能引起5 HT综合征 禁与MAOIs联用 曲唑酮 一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂 不作用于5 HT主要有安非他酮 bupropion 布普品 丁胺苯丙酮 为单环胺酮结构 化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似剂量 150 450mg d 缓慢加量 因半衰期短一般分为3次口服 每次剂量不应大于150mg 二线抗抑郁药 NDRIs 适应证 各种抑郁障碍禁忌证 癫痫 器质性脑病的患者 禁与MAOIs SSRIs和锂盐联用 不适合于精神病性抑郁优点 无抗胆碱能不良反应 心血管不良反应小 无镇静作用 不增加体重 不引起性功能改变少数不良反应 出现幻觉 妄想 少见而严重的为抽搐 发生率与剂量相关 转躁可能性小 但可能会引起精神病性症状或癫痫大发作 安非他酮 伴有明显激越的抑郁症治疗 选有镇静作用的抗抑郁剂 如米氮平 氟伏沙明 帕罗西汀 阿米替林 文拉法辛治疗早期 可合并苯二氮卓类的劳拉西泮或氯硝西泮 2 4mg d 之后逐渐停用保证足量足疗程 伴强迫症状的抑郁症患者预后较差治疗常使用氯咪帕明 氟伏沙明 舍曲林 帕罗西汀和氟西汀通常使用的剂量较大 如氟伏沙明可用至200 300mg d 舍曲林150 250mg d 氯咪帕明150 300mg d 伴强迫症状的抑郁症治疗 伴精神病性症状的抑郁症治疗 可合并新型抗精神病药物 如利培酮 奎硫平等 剂量可根据精神病性症状严重程度调整当精神病性症状消失后 继续治疗1 2月若症状未再出现 可考虑减药 直至停药 减药速度不宜过快 避免出现撤药综合征 伴有躯体疾病的抑郁障碍 其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一 如脑卒中 尤其是左额叶 额颞侧的卒中抑郁症状可能是躯体疾病的一种心因性反应抑郁症状也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍 伴躯体疾病的抑郁症治疗 抑郁障碍伴躯体症状的频率 伴躯体疾病和特殊人群对抗抑郁药物的选择 效能 减轻和缓解心理社会应激源的抑郁症状改善药物治疗依从性矫正抑郁症继发的各种不良心理社会性后果 如婚姻不和睦 自卑绝望 退缩回避等使患者达到心理社会功能和职业功能的康复协同抗抑郁药维持治疗 预防抑郁症的复发 抑郁障碍的心理治疗 目标应注重当前问题 消除当前症状为主要目的制定治疗计划 不以改变和重塑人格作首选目标如果治疗效果不完全 对症状的进一步评估也有助于计划下一步治疗措施一般应该限时 如6周症状无改善或12周缓解不彻底 则需考虑重新评价和换用或联用药物治疗 心理治疗的原则 支持性心理治疗动力学心理治疗认知治疗行为治疗人际心理治疗婚姻和家庭治疗 心理治疗的种类 如果采用了最佳药物治疗方案