呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病PPT课件.ppt

前言 在世界 COPD居当前死亡原因的第四位在我国 COPD约占15岁以上人口的3 2001年4月发表了 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 GOLD 中华医学会呼吸病学分会2002年正式发表 COPD诊治指南 1 定义 COPD是一种具有气流受限特征的疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 正常 COPD 2 COPD与慢支 肺气肿 慢支指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后 患者每年咳嗽 咳痰3个月以上 并连续2年者肺气肿指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤维化当慢支 肺气肿患者肺功能检查出现气流受限 并且不能完全可逆时 则能诊断COPD如患者只有慢支和 或 肺气肿 而无气流受限 则不能诊断为COPD 可视为COPD的高危期 3 COPD与支气管哮喘 哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病 其气流受限具可逆性 它不属于COPD某些在患病过程中 可能慢支合并哮喘或哮喘合并慢支 在这种情况下 表现为气流受限不完全可逆 使两种疾病难以区分 4 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病 如支气管扩张症 肺结核纤维化病变 肺囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎等 均不属于COPD 5 病因 吸烟损伤气道上皮细胞 纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低支气管粘液腺肥大 杯状细胞增生黏液分泌增加支气管粘膜充血水肿 粘液积聚副交感神经功能亢进 支气管平滑肌收缩氧自由基产生增多 诱导中性粒细胞释放蛋白酶 破坏肺弹力纤维 诱发肺气肿 6 病因 职业性粉尘和化学物质空气污染感染 本病急性加重期重要因素蛋白酶和抗蛋白酶失衡其他 7 发病机制 气道炎症氧化应激蛋白酶 抗蛋白酶失衡COPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分 蛋白酶引起弹性蛋白破坏 是导致肺气肿的重要原因 并且是不可逆的 8 病理 按累及肺小叶的部位小叶中央型全小叶型混合型 9 病理生理 粘液高分泌纤毛功能失调气流受限肺过度充气气体交换异常肺动脉高压和肺心病 10 临床表现 症状慢性咳嗽通常为首发症状 晨间咳嗽明显咳痰一般为白色粘液或浆液性泡沫痰剧咳 痰中带血合并感染 黄色脓痰气短或呼吸困难呈进行性加重喘息和胸闷其他晚期患者常有体重下降 食欲减退 精神抑郁焦虑等 11 体征 早期 体征可无异常视诊 桶状胸 前后径增大 腹上角增宽呼吸变浅 频率加快严重者可出现缩唇呼吸 胸腹矛盾运动 前倾坐位触诊 语颤减弱叩诊 呈过清 心浊音界缩小 肺下界下移听诊 两肺呼吸音减低 呼气延长 可闻及干 湿罗音 心音遥远 12 实验室及特殊检查 肺功能检查FEV1 FVC是评价气流受限的一项敏感指标FEV1 预测值是评价COPD严重程度的良好指标 吸入支气管舒张药后FEV1 FVC 70 及FEV1 80 预计值确定为不能完全可逆的气流受限 肺过度充气指标 TLC RV RV TLC增高 VC下降 13 胸部x线检查 早期 胸片可无明显变化 中期 肺纹理增多 紊乱 肺过度充气 肺野透高度增加 横膈低平 心脏呈悬垂狭长 肺血管纹理呈残根状 并发肺动脉高压和肺心病 动脉圆锥凸出 右下肺动脉干扩张 右心增大 14 15 胸部CT检查 不应作为COPD常现检查血气分析 FEV1 40 预计值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者 均应做血气检查 血气检查对晚期病人十分重要 16 2019 12 28 17 诊断 COPD的诊断应根据病史 危险因素接触史 体征及实验室检查等资料 综合分析确定 存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件用支气管舒张剂后FEV1 80 预计值及FEV1 FVC 70 可确定为不完全可逆性气流受限 18 部分患者无咳嗽 咳痰等症状仅在肺功能做检查时FEV1 FVC 70 及FEV1 80 预计值 除外其他疾病也可诊断COPD的早期轻度气流受限时可有或无临床症状 胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别 19 鉴别诊断 1 COPD和支气管哮喘 中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆 发病年龄较轻 常在儿童期 每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏 鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆 COPD 支气管哮喘 20 鉴别诊断 2 COPD和其他疾病 支气管扩张肺结核肺癌其他原因所导致的呼吸气腔扩大呼吸气腔均匀规则扩大而不伴肺泡壁的破坏 代偿性肺气肿 老年性肺气肿 先天性肺气肿 临床表现出现劳力性呼吸困难和肺气肿征 但没有气流受限 即FEV1 FVC 70 21 并发症 慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病 22 COPD严重程度分级 COPD严重度分级是基于气流受限的程度气流受限是诊断COPD的主要指标 也反映了病理改变的严重度FEV1的变化是严重度分级的主要依据临床严重度分为四级 23 COPD的严重程度分级 级别分级标准 级 轻度 FEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值有或无慢性咳嗽 咳痰症状 级 中度 FEV1 FVC 70 50 FEV1 80 预计值有或无慢性咳嗽 咳痰症状 级 重度 FEV1 FVC 70 30 FEV1 50 预计值有或无慢性咳嗽 咳痰症状 级 极重度 FEV1 FVC 70 FEV1 30 预计值或FEV1 50 预计值 伴慢性呼吸衰竭 24 COPD病程分期 急性加重期是指在疾病过程中 患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或粘液脓性 可伴发热等症状 稳定期则指患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 25 COPD稳定期治疗 治疗目的1 减轻症状 阻止病情发展2 缓解或阻止肺功能下降3 改善活动能力 提高生活质量4 降低死亡率 26 治疗原则 一 教育与管理A教育和督促患者戒烟B使患者了解COPD的基础知识C掌握一般和某些特殊的治疗方法D学会自我控制病情的技巧 如腹式呼吸 缩唇呼吸锻炼 二 控制职业性或环境污染 避免或防止粉尘 烟雾及有害气体吸入 27 药物治疗 支气管舒张剂 1 2肾上腺素受体激动剂短效定量雾化吸入剂 沙丁胺醇 特布他林 疗效持续4 5小时 8 12喷 24小时长效定量雾化吸入剂 沙莫特罗 福莫特罗 疗效持续12小时 50微克 次2次 24小时 2 抗胆碱药异丙托溴胺 疗效持续6 8h 40 80微克 次 3 4次 24h长效抗胆碱药 塞托溴胺 疗效持续24h以上 28 3 茶碱类茶碱缓释片 舒氟美 0 1 0 2一天两次茶碱浓度 5毫克 升 即有治疗作用 15毫克 升 副作用明显增加 20毫克 升 中毒剂量24小时一般不超过1克 29 祛痰药 常用药物有 盐酸氨溴索 乙酰半胱氨酸除少数痰液粘稠的患者获效外 总的来说效果并非十分确切对COPD稳定期患者 不推荐常规应用祛痰药 30 长期家庭氧疗 LTOT 指征PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或没有