多器官功能障碍综合征.ppt

多器官功能障碍综合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 1 MODS是创伤及感染后最严重的并发症 死亡率极高 死亡人数可占整个ICU死亡人数的50 以上 在当今外科ICU病人的死亡原因中 MODS排位第一 前言 2 MODS是由感染因素或非感染因素 严重创伤 烧伤 大手术 休克 引起的 在短时间内机体同时或序贯出现两个或两个以上的器官功能障碍或不全的临床综合征 MODS的定义 3 MODS认识的历史演变 从器官衰竭的演变来看 MODS是现代医学发展的产物 其产生的前提是日益完善的器官功能支持 4 一战 创伤休克循环衰竭二战 休克纠正急性肾功能衰竭朝鲜战争 越战 ARF ARDS DIC70年代 MOF 单器官功能衰竭 MODS认识的历史演变 5 1973年 Tilney 序贯性系统衰竭1975年 Baue 一个70年代综合征 对MOF概念的确立做出了贡献 1976年Border和1977年Eisernan 正式命名MSOF MOF1991年 美国胸科医师学会 ACC 和危重病医学会 SCCM 共同倡议将MOSF更名为MODS1995年10月在江西一庐山全国危重病急救医学会议 MODS认识的历史演变 6 MODS的概念 MODS比MOF更能反映疾病的本质及临床情况MODS是一种介质性疾病 无论是感染因素或非感染因素引起 均具有相似的病生过程 MODS可以是原发的 也可以是继发的 MODS的受累器官 MODS的死亡率 7 MODS比MOF更能反映疾病的本质及临床情况 量变与质变的关系 病情的轻重程度决定疾病的预后 转归动态与静态的关系线与点的关系MODS概念提出的临床意义 决定治疗策略 更早干预 及时阻断及逆转MODS的病生过程 防止MOF的发生 8 MODS是一种介质性疾病 无论是感染因素或非感染因素引起 均具有相似的病生过程 炎症损伤 9 MODS可以是原发的 也可以是继发的 继发性 原发损伤引起SIRS 过度的全身性炎症反应造成远隔器官功能不全 所以原发损伤发生后有一段时间临床表现病情稳定 然后出现器官功能不全 原发 由原发伤直接导致 故出现早 全身炎症反应不显著 创伤 休克 大量输血广义的概念与狭义的概念临床上继发的更常见 MODS常常是指狭义的MODS 10 MODS的受累器官 肺 最早最易受损的器官 ALI ARDS循环 心肌损害 心功能抑制 低灌注肝 肝功能损害胃 应激性溃疡肠道 最容易忽略的受累器官肾 ARF其它 CNS 血液系统 11 多器官序贯受损的几率 循环 肾 12 MODS的病程发展 MODS症状出现时间顺序 13 MODS的死亡率 单个器官衰竭的死亡率为15 30 2个器官衰竭的死亡率为45 55 3个器官衰竭的死亡率为 80 4个以上器官衰竭很少存活 与衰竭器官数量成正相关 与过去比较 3个以上器官衰竭的死亡率无明显降低 14 MODS的临床危险因素 年龄 65岁有严重的基础疾病全身性菌血症 脓毒症 非细菌性菌血症在ICU内发生脓毒症或感染心肺复苏后临床休克纠正后 存在隐匿型休克 组织器官持续供氧不足存在坏死或损伤的病灶如重症胰腺炎严重创伤 烧伤或重大手术肝功能衰竭的末期 15 MODS的临床危险因素 应激性溃疡大量反复输血创伤严重度评分 25营养不良长时间大剂量激素使用恶性肿瘤制酸药使用高血糖 高血钠 高乳酸血症 16 MODS的临床特征 与创伤 休克和感染的关系十分密切高动力型循环 CO R 组织缺氧 高代谢 自噬代谢 器官功能障碍 17 MODS与其他器官衰竭的区别 MODS患者发病前大多器官功能良好 发病中伴应激 SIRS衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官从最初打击到远隔器官功能障碍 时间上常有几天或数周的间隔MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致 病理变化缺乏特异性MODS病情发展迅速 一般抗休克 抗感染及支持治疗难以奏效 死亡率很高除非到终末期 MODS器官功能障碍和病理改变一般是可以逆转的 一旦治愈 不留后遗 不会转入慢性阶段 单纯由器官间相互影响的造成的多器官衰竭不应视为MODS 18 MODS的发病机制 迄今为止 MODS的发病机制尚未完全阐明目前一般认为 起其发病可能与多个环节的障碍有关 炎症反应失控 MODS的最主要机制肠屏障功能损伤及肠道细菌移位器官微循环灌注障碍 缺血再灌注损伤高代谢状态 氧供需平衡的失调氧化损伤一氧化氮热休克反应与细胞凋亡细胞信号转导通路激活核因子 B NF B 基因多态性 决定MODS发生的敏感度 19 全身炎症反应失控与MODS SIRS与炎症介质代偿性抗炎反应综合征 compensatoryanti inflammatoryresponsesyndrome CARS 概念的提出SIRS CARS失衡炎症反应失控MODS 20 SIRS MOF MODS 21 全身炎症反应综合征 SIRS 概念 指感染或非感染病因 创伤等 作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征 22 SIRS的临床诊断标准 1991年ACCP SCCM讨论会上提出 23 感染 创伤 休克 内毒素 缺血和再灌注损伤 肠道细菌移位 中性 单核 巨噬C激活 炎症介质大量释放 器官组织细胞广泛损伤 发生机制 24 PMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图 25 代偿性抗炎反应综合症 CARS 概念 指创伤 休克和感染等因素作用于机体时 体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征 内源性抗炎介质 如IL 4 IL 10 IL 11 可溶性TNF 受体 TGF NO等 抗炎内分泌激素 GC CA是参与CARS的主要抗炎内分泌素 26 混合性抗炎反应综合征 MARS 机体遭受创伤或感染时 既可以为 免疫亢进 SIRS 使机体对外来打击反应过于强烈 损伤自身细胞 导致MODS可以表现为免疫功能降低和易感性增加的内源性抗炎反应 即代偿性炎症反应综合征 CARS 机体对外来打击反应低下 对感染更为敏感 从而加剧脓毒症 导致MODS 27 在MODS的发生过程中 内毒素是重要的触发剂 引起一系列的细胞因子产生 其中 TNF可能起核心作用 触发了细胞因子网络 导致 瀑布反应 加重机体的损伤 有的细胞因子对炎症起促进作用 有的细胞因子 如IL 4 IL 10 IL 11等 则起抑制作用 有人认为 MODS的失控性炎症 实际上是上述两类细胞因子失衡的结果 28 肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 细菌移位 肠道细菌透过肠粘膜屏障入血 经血循环 门静脉循环或体循环 抵达远隔器官 并在远隔器官生长繁殖 产生有害作用的过程 产生条件 正常肠道菌群生态平衡破坏 G 细菌过度生长 机体防御和免疫机制受损 肠缺血 缺氧和RI 肠粘膜屏障结构和功能障碍 肠的营养障碍 29 肠源性感染 有些MODS的病人虽无明显的感染病灶 但血培养细菌阳性且有感染症状 这种由肠道细菌移位引起的感染称为肠源性感染 30 创伤肠粘膜屏障功能 细菌 内毒素吸收 失血休克肝血供 Kupffer功能受抑清除细菌 内毒素 大量使用广谱抗生素肠道菌群失调G 及ET产生 细菌 内毒素血症细菌移位激活巨噬细胞产生TNF IL 1 SIRS MODS 炎症瀑布 31 细胞代谢障碍 组织氧债增大能量代谢障碍高代谢氧利用障碍 32 2019 12 28 33 高代谢状态 概念 静息时全身氧耗量增加的情况 高代谢的标志 高分解代谢和高动力循环 创伤后高代谢的发生机制 应激激素分泌增多CA 肾上腺皮质激素 胰高血糖素 生长激素 甲状腺素分泌 分解代谢增强 细胞耗氧量增加 创面热量丧失 细胞因子诱导产生急性期蛋白创伤后高代谢本质上是一种防御性的应激反应 但若高代谢持续过盛 虽然氧运输到组织增加 但因氧耗量增加而组织摄氧减少 乳酸生成增多 进一步促进了器官衰竭的发生发展 34 应激 机体反应 细胞因子炎症介质 系统性改变 分解代谢 合成代谢 神经 血管内分泌 免疫 内稳态血液循环呼吸代谢 TNFPAF1L11L61L8NOFRPGsLTsTXA2 自噬代谢 auto cannibalism 允许性低热卡的理论基础 35 持续高分解代谢 肌肉群 内脏蛋白 器官功能 免疫反应感染多器官功能障碍 MODS 36 器官缺血和再灌注损伤 创伤 失血 休克 器官血流减少 组织缺血缺氧 器官组织损伤 复苏 血液再灌注 37 高分解代谢 营养底物不足 细胞代谢 细胞凋亡 ATP 灌注不足 氧供 炎症介质 细胞因子 内分泌紊乱 神经控制失调 38 39 肺是最易受到损伤的器官 肺是全身静脉血的滤器 血内的有害物质容易阻留在肺 肺泡巨噬细胞 炎性细胞释放出种种血管活性物质和炎症介质 损伤肺组织肺泡毛细血管膜通透性增高肺组织缺血和活化的炎性介质引起肺泡II型细胞代谢障碍内皮细胞损伤将影响肺血管的调节功能肺微血管循环障碍和血栓栓塞 肺功能障碍 40 心血管系统 血管舒缩控制失调NO大量产生导致全身血管扩张血管对儿茶酚胺反映性下降 丧失心功能衰竭 心肌收缩舒张功能 41 肾功能障碍 主要原因 是由于肾的血流灌注不足 以及毒素与活化的炎性细胞和介质所直接引起的组织损伤易感因素 先前有肾脏病者 糖尿病 高血压或血管疾病 黄疸 多发性骨髓瘤 老年患者主要表现 为ARF 病理上出现ATN 目前认为 肾功能障碍最初表现为GFR 随后出现蛋白尿和肾小管细胞管型 超微结构显示肾小管周围毛细血管内皮细胞水肿 42 胃肠道功能障碍 胃肠道被喻为体内 没有引流的脓腔 undrainedabscess 并且是永远也无法引流干净的脓腔胃肠道是MODS的 始动器 motor 肠道屏障功能障碍和细菌移位胃粘膜损害 应激性溃疡和肠缺血 43 肝功能障碍 主要表现为黄疸和肝功能不全 原因机制 创伤 休克 全身性感染 肝血流 肝线粒体氧化还原电位 肝细胞 枯否细胞能量代谢障碍 多种损伤因素促发内源性细菌 毒素吸收入血 对肝细胞直接损伤 组织碎片和溶血后RBC碎片被枯否细胞大量吞噬单核吞噬细胞系统封闭和功能抑制 对感染的易感性 枯否细胞激活后产生TNF IL 1及其它炎症介质组织损伤 44 MODS的诊断 完整的MODS诊断依据 诱发因素十全身炎症反应失常 SIRS或CARS 十多器官功能障碍 目前尚无统一标准 各家根据自己的经验提出各自的标准 比较共同的有如下方面 45 MODS MOF的临床诊断 46 PCT 降钙素原 最理想的早期特异性指标 对MODS的早期诊断非常有帮助 在严重感染早期即可升高 0 5 g l SIRS 2 0 g MODS 47 MODS的预防 对创伤 低血容量 休克的病人要及时 充分的容量复苏 提高心排血量 保持组织满意的氧合 EGDT对创伤或术后感染 应进行彻底清创 充分引流 冲洗 及时清除难于恢复血液灌流和坏死组织 防止感染扩散 对骨折反复进行手法复位 有可能造成组织的出血和更广泛的损伤 促进释放细胞因子和炎性介质 而加重全身炎性反应 MODS重在治病而非治症 48 MODS的预防 尽早进食进饮 通便 补充谷氨酰胺 临床上要尽早发现SIRS的征象 查明病因 采取治疗措施 防止进一步扩大炎症反应 提高机体的免疫能力 49 MODS的治疗 治疗原则 消除引起MODS的病因和诱因 治疗原发的疾病器官功能支持 改善和维持组织充分氧合 支持呼吸和心血管系统的功能 保护肝 肾等器官功能 合理应用抗生素充分的代谢支持免疫调理特异性治疗 MODS一旦发生 救治十分困难 因此要重在预防 目前临床上多采用对症治疗和器官支持疗法 50 MODS的治疗 循环支持 维持机体的氧供需平衡 提高氧供量 纠正氧耗的病理性氧供依赖 氧债 由于隐匿性代偿性休克的存在 休克的复苏在循环治疗上应以纠正胃肠缺血和黏膜组织酸中毒为终极目标 51 要达到满意的氧输送 必须具备有三个条件 Hb110 130g L SaO2 90 满意的心脏指数 CI 2 5L min m2 PCWP15 18mmHg MAP达60 80mmHg SvO2 65 70 必要时可用正性肌力药物和血管扩张药来予以支持 DO2 CI CaO2 CI Hgb 1 36 SaO2 PaO2 0 0031 10 ml L 1 52 MODS的治疗 机械性通气的支持 保证充分的氧合避免二氧化碳潴留避免呼吸肌疲劳预防呼吸机相关性肺损伤 原则 53 注意事项 FiO2 0 6 提高气道平均压 同时改善心血管功能 应用利尿药 或接受较低的SaO2恢复肺泡的稳定 逐步提高PEEP 15cmH2O 使气流能均匀分布到非病损和病损的肺区保持最低的气道峰压 20cmH2O防止肺不张的发生 sigh openlung 关键是防止ALI向ARDS发展 54 MODS的治疗 保护肝肾功能 保护器官血流的充分供应 尤其是血管收缩药对肾脏的危害 要慎用多巴胺 去甲肾上腺素使用肾动脉扩张剂大剂量速尿有损肾功能避免应用对肝 肾功能有毒性的药物感染 肾损害抗感染药物为肝脏提供必要能量 维生素和氨基酸等 55 MODS的治疗 其他脏器 胃肠道保护时 要注意制酸药与肺部感染的问题 早进食 谷氨酰胺凝血机制障碍时 要注意新鲜血浆的输注速度 DIC时小剂量肝素的使用高凝期