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小儿腹泻 1 病因 一 易感因素消化系统特点 发育不成熟 酶量少 活性低生长发育快 胃肠负担重机体防御功能差 胃酸低 免疫球蛋白肠道菌群人工喂养 体液因子被破坏极易污染 2 二 感染因素病毒 细菌 真菌 寄生虫肠道内感染 病毒 轮状病毒 其它细菌 致腹泻大肠杆菌5大组空肠弯曲菌 金黄色葡萄球菌鼠伤寒沙门氏菌其他菌和真菌寄生虫 梨形鞭毛虫 结肠小袋虫肠道外感染 发热 毒素 中耳炎 肺炎 肾盂肾炎 皮肤感染等 3 三 非感染因素 食饵性腹泻人工喂养 时间不当 过量 食物变更症状性腹泻肠道外感染过敏性腹泻对牛奶 大豆过敏其他原发 继发双糖酶缺乏气候变化 受凉 过热 4 非感染性腹泻发病机制 饮食不当消化吸收障碍消化物积滞于小肠上部食物分解肠道下部细菌上移短链有机酸毒性产物入血肠内渗透压 刺激肠壁腹泻脱水电解质紊乱 全身中毒症状 5 6 侵袭性肠炎的发病机制 志贺氏菌属沙门氏菌属侵袭性大肠杆菌空肠弯曲菌耶尔森菌金黄色葡萄球菌 侵入肠粘膜组织上皮细胞 炎性反应 充血水肿炎细胞浸润溃疡出血 临床症状发热 呕吐腹痛 腹泻 菌痢样大便里急后重脓血便水样便 7 水样便 8 临床表现 急性腹泻 病程 2周 共同的临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻 病程2周 2个月 慢性腹泻 病程 2个月 人工喂养 营养不良儿患病率高 9 临床表现 一 急性腹泻1 共同的临床表现 1 轻型胃肠道症状无明显全身症状 2 重型1 胃肠道症状2 水 电解质 酸碱平衡紊乱 10 水 电解质 酸碱平衡紊乱 脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙和低镁血症 11 水 电解质 酸碱平衡紊乱 1 脱水 脱水性质现存体液渗透压的改变根据丧失水 电解质 钠 比例不同脱水程度 患病后累积的体液丢失量 12 2 代谢性酸中毒 病因 H 或 HCO3 原因 腹泻 丢失碱性物质进食少 吸收不良 摄入 酮体 血容量 组织灌注 乳酸 肾血流量 尿量 酸性产物 表现 分度 血HCO3 浓度轻度18 13mmol L中度13 9mmol L重度 9mmol L 13 症状 轻度 不明显 仅R 血气较重 R HR 厌食 乏力 恶心 呕吐 神萎 烦躁 嗜睡 昏睡 昏迷 严重 pH 7 20 HR 周围血管阻力 心肌收缩力 心输出量 Bp 心力衰竭 14 3 低钾血症 概念 血清钾 3 5mmo1 L病因 a 吐泻 丢失大量消化液b 进食少 摄入不足c 肾脏保钾比保钠差 久泻 营养不良d 脱水 酸中毒纠正后 血钾被稀释血清钾从细胞外移入细胞内尿量 大便继续排钾 血清钾 15 低钾血症表现 神经肌肉兴奋性 神萎 乏力 弛缓性瘫痪 肠麻痹 呼吸肌麻痹心肌兴奋性 房早 室早 室颤 房室传导阻滞肾小管上皮细胞空泡变性 浓缩 尿量 泌H 回吸收HCO3 Cl 16 4 低钙和低镁血症 进食少 丢失多一般不重久泻 佝偻病儿脱水酸中毒纠正后极少数有缺镁 17 2 几种类型肠炎的临床特点 好发季节 好发年龄 潜伏期 起病情况 症状及伴随症状 大便状况 病程 18 1 轮状病毒肠炎 好发于秋冬季 年龄6 24个月 潜伏期1 3天 起病急 伴有发热和上感症状 无明显中毒症状 大便10次 日 数十次 日 水样 蛋花汤样 无腥臭 病程 自限性3 8天 19 2 产毒性大肠杆菌肠炎 5 8月份为多 潜伏期1 2天 可有水 电解质紊乱 酸中毒症状 大便呈蛋花样 水样 镜检无WBC 病程 一般为5 10天 20 3 空肠弯曲菌肠炎 多发于夏季 6月 2岁婴幼儿 潜伏期2 11天 起病急 似菌痢 可有发热 全身不适 易误诊为肠套叠 大便10次 日 水样 粘冻样 脓血便 发热多在数日内消失 腹泻持续1 10天 重症可有并发症 败血症 肺炎 脑膜炎 21 4 鼠伤寒沙门菌小肠炎 全年均有 6 9月份多 2岁 潜伏期8 48小时 起病急 主要为发热 腹泻轻重不等 年龄小病情更重 重症可有败血症 休克 DIC 大便多样变 黄绿色 深绿色 粘液 脓血便 镜检WBC RBC 症状3 5天后消退 部分可持续2周 22 2019 12 28 23 5 金黄色葡萄球菌肠炎 原发性者少见 有长期用广谱抗生素史 主要症状为腹泻 停药后可恢复 可有脱水 电解质紊乱 酸中毒症状 大便腥臭味 暗绿似海水样 粘液多 镜检脓细胞 G 球菌 培养 24 6 真菌性肠炎 多伴其它感染 有长期用广谱抗生素史 常为白色念珠菌所致 鹅口疮 大便次数增多 稀黄 泡沫较多 粘液 偶呈豆腐渣样细块 菌落 大便镜检 真菌孢子和假菌丝 真菌培养 25 诊断及鉴别诊断 发病季节 病史 喂养史 流行病学史 症状 体征 大便性状 临床诊断 还应判断 有无脱水 程度 性质 有无酸中毒 电解质紊乱情况 26 鉴别诊断 大便无或偶见少量白细胞者1 生理性腹泻 2 导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病大便有较多的白细胞者1 细菌性痢疾2 坏死性肠炎3 阿米巴痢疾 27 治疗 原则 调整饮食预防和纠正脱水合理用药加强护理 预防并发症 28 一 饮食疗法 适宜的营养供应勿滥用禁食调整饮食 少食多餐腹泻止后 加强营养 29 二 护理 消毒隔离观察吐 泻情况喂水 ORS 静滴速度卫生清洁护理 30 三 控制感染 病毒性 支持饮食疗法为主非侵袭性 抗生素侵袭性 抗生素真菌性 抗真菌药 31 四 对症治疗 1 腹泻 不宜止泻蒙脱石粉各型腹泻2 腹胀 补钾 新斯的明 肛管排气3 呕吐 胃复安 氯丙嗪 32 液体疗法 目的 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱恢复机体的正常生理功能补充 累计损失量继续损失量生理需要量 33 补液总原则 三定 定量定性定速三先 先快后慢先浓后淡先盐后糖三补 见尿补钾见惊补钙见酸补碱 34 一 口服补液 补充累积损失量 轻度50 80ml kg中度80 100ml kg8 12小时补完 可暂禁食4 6小时 ORS每4 6分钟喂10 20ml维持补液 加等量水稀释约50 100ml kg d 35 二 静脉补液 三定 1 定量 定补液总量2 定性 定补液成份3 定速 定补液速度 36 三定 定量 定性 定速 第一天补液1 定量 定补液总量按脱水程度 累积 继续 生理 轻度90 120ml kg d中度120 150ml kg d重度150 180ml kg d 37 三定 定量 定性 定速 2 定性 定补液种类按脱水性质等渗性1 2张含钠液低渗性2 3含钠液高渗性1 3 1 5张含钠液判断有困难时先按等渗性脱水补充 38 三定 定量 定性 定速 3 定速 定补液速度根据脱水程度和继续损失速度重度 1 扩容 2 1等张含钠液20ml kg30 60分输入 2 累计损失量 扣除扩容量 8 12小时输入 约8 10ml kg h3 继续损失和生理需要量 12 16小时输入 约5ml kg h 39 4 纠正酸中毒 轻 中度酸中毒无需另行纠正重度酸中毒 重度脱水伴重度酸中毒 有循环衰竭时可用1 4 SB代替2 1等张含钠液也可根据血气分析补碱 40 5 钾的补充 补钾的原则 不宜过早 见尿补钾 入院前6小时有尿 不宜过浓 0 1 0 3 不宜过快 一日总量 6 8小时 不宜过久 疗程4 6天 绝对不能静脉推注 一般 按3 4mmol kg 日 KCl200 300mg kg 日严重 按4 6mmol kg 日 KCl300 450mg kg 日 41 6 钙和镁的补充 营养不良 佝偻病 早期补钙10 葡萄