小儿脓毒症PPT课件.ppt

脓毒症 感染性休克 的诊治 1 一 定义脓毒症指感染引起的全身炎症反应综合征 SIRS 脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性休克 2 儿科脓毒症定义脓毒症定义全身炎症反应综合征 SIRS 至少出现下列4项标准的2项 其中1项为体温或白细胞计数异常 1 中心温度 38 5 或0 10 3 感染存在任何病原体引起的可疑或已证实 阳性培养 组织染色或PCR 感染或与感染高度相关的临床综合征感染证据包括临床体检 X线摄片或实验室阳性结果 如正常无菌液体出现白细胞 内脏穿孔 胸片示持续性肺炎 瘀斑或紫癜样皮疹 暴发性紫癜 4 脓毒症SIRS出现在可以或已证实感染中或为感染结果严重脓毒症脓毒症 心血管功能障碍 急性呼吸窘迫综合征 2个或更多其他器官功能障碍脓毒性休克脓毒症并心血管功能障碍心血管功能障碍 1h内静脉输入等张液体 40mL kg仍有血压下降 且小于该年龄组第5百分位或收缩压小于该年龄组正常值2s以下或需用血管活性药物 始能维持血压在正常范围 多巴胺 5 g kg min 或任何剂量多巴酚丁胺 肾上腺素 去甲肾上腺素 并具备下列5条中的2条 1 不可解释的代谢性酸中毒 碱缺失 5mmol L 2 动脉血乳酸增加 为正常上限2倍以上 3 无尿 尿量5s 5 中心和周围温差 3 5 二 诊断 1 感染性休克 脓毒性休克 代偿期 早期 临床表现符合下列6项中的3项 1 意识改变 烦躁不安或萎靡 表情淡漠 意识模糊 甚至昏迷 惊厥 多见于失代偿休克 2 皮肤改变 面色苍白发灰 唇周 指趾发绀 皮肤有花纹 四肢凉 如有面色潮红 四肢温暖 皮肤干燥为暖休克 3 心率脉搏 外周动脉搏动细弱 心率 脉搏增快 4 毛细血管再充盈时间 3s 需除外环境温度影响 5 尿量 1mL kg h 6 代谢性酸中毒 除外其他缺氧缺血及代谢因素 6 2 感染性休克 脓毒性休克 失代偿期代偿期临床表现加重伴血压下降 收缩压 该年龄组第5百分位或 该年龄组正常值2s 1 12个月 70mmHg 1 10岁 7OmmHg 2 年龄 岁 10岁 9OmmHg 7 3 临床分型 1 暖休克 为高动力性休克早期 可有意识改变 尿量减少或代谢性酸中毒等 但面色潮红 四肢温暖 脉搏元明显减弱 毛细血管再充盈时间无明显延长 此期易漏诊 且可很快转为冷休克 心率快 血压低 过度通气 CVP高 心排出量低多为失代偿表现 2 冷休克 低动力性休克 皮肤苍白 花纹 四肢凉 脉搏快 细弱 毛细血管再充盈时间延长 儿科以冷休克为多 8 三 治疗 1 液体复苏充分液体复苏是逆转病情 降低病死率的最关键措施 需迅速建立2条静脉或骨髓输液通道 条件允许应放置中心静脉导管 9 1 第1h快速输液 常用0 9 氯化钠 首剂2OmL kg 10 2Omin推注 然后根据体循环灌注情况 心率 血压 脉搏 毛细血管再充盈时间等 评估 若循环无明显改善 可再予第2剂 第3剂 每剂均为10 20mL kg 总量最多可达40 60mL kg 第1h输液既要重视液量不足 又要注意心肺功能 如肺部啰音 奔马律 肝大 呼吸做功增加等 条件允许应监测中心静脉压 第1h液体复苏不用含糖液 血糖应控制在正常范围 若有低血糖可用葡萄糖0 5 1 Og kg纠正 当血糖 200mg dL时 用胰岛素0 05U kg h 强化胰岛素治疗 10 2 继续和维持输液 由于血液重新分配及毛细血管渗漏等 感染性休克液体丢失和持续低血容量可能要持续数日 因此要继续和维持输液 继续输液可用1 2 2 3张液体 可根据血电解质测定结果进行调整 6 8h输液速度5 1OmL kg h 维持输液用1 3张液体 24h内输液速度2 4mL kg h 24h后根据情况进行调整 在保证通气前提下 根据血气分析结果给予碳酸氢钠 使pH达7 25即可 可适当补充胶体液 如血浆等 一般不输血 HCT100g L 继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态 评估液体量是否恰当 随时调整输液方案 11 2 血管活性药物在液体复苏基础上休克难以纠正 血压仍低或仍有明显灌注不良表现 可考虑使用血管活性药物以提高血压 改善脏器灌注 12 2019 12 28 13 1 多巴胺 5 10 g kg min 持续静脉泵注 根据血压监测调整剂量 最大不宜超过20 g kg min 2 肾上腺素 0 05 2 0 g kg min 持续静脉泵注 冷休克有多巴胺抵抗时首选 3 去甲肾上腺素 0 05 0 30 g kg min 持续静脉泵注 暖休克有多巴胺抵抗时首选 对儿茶酚胺反应的个体差异很大 用药需注意个体化原则 若有 受体敏感性下调 出现对去甲肾上腺素抵抗 有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素 此类药物受不受 受体影响 14 4 莨菪类药物 主要有阿托品 山莨菪碱 东莨菪碱 5 正性肌力药物 伴心功能障碍 疗效欠佳时可用正性肌力药物 常用多巴酚丁胺5 10 g kg min 持续静脉泵注 根据血压调整剂量 最大不宜超过2O g kg min 多巴酚丁胺抵抗者 可用肾上腺素 若存在儿茶酚胺抵抗 可选用磷酸二酯酶抑制剂如氨力农 米力农 6 硝普纳 心功能障碍严重且又存在高外周阻力患儿 在液体复苏及应用正性肌力药物基础上 可使用半寿期短的血管扩张剂 如硝普纳0 5 8 O g kg min 应从小剂量开始 避光使用 在治疗过程中进行动态评估 适时调整药物剂量及药物种类 使血流动力学指标达到治疗目标 切勿突然停药 应逐渐减少用药剂量 必要时小剂量可持续数天 15 3 积极拉制感染和清除病灶病原未明确前联合使用广谱高效抗生素静滴 同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶 16 4 肾上腺皮质激素对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下 如流脑 ARDS 长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时使用 目前主张小剂量 中疗程 氢化可的松3 5mg kg d 或甲泼尼龙2 3mg kg d 分2 3次给予 17 5 纠正凝血功能障碍早期可予小剂量肝素5 10IU kg皮下注射或静脉输注 注意肝素纳不能皮下注射 1次 6h 若已明确有DIC 则应按DIC常规治疗 18 6 其他 1 保证氧供及通气 充分发挥呼吸代偿作用 应用NCPAP 小婴儿更需积极气管插管及机械通气 儿童肺保护策略与成人相似 2 注意各脏器功能支持 维持内环境稳定 3 保证能量营养供给 注意监测血糖 血电解质 19 未经证实的其它治疗方法 血液净化 血浆置换 连续血液滤过纳洛酮 自由基清除剂 钙通道阻滞剂的应用静脉多克隆免疫球蛋白 活化蛋白C体外膜肺 20 测可的松基础水平 用氢化可的松 测可的松基础水平或进行ACTH刺激试验 不用氢化可的松 开始心排出量测定 补液 正性肌力药物 血管加压剂或血管扩张剂 激素治疗 以恢复灌注压和CI 3 3 并且 6 0L min m2 ECMO治疗 顽固性休克 持续儿茶酚胺抵抗性休克 输液及去甲肾上腺素 低剂量血管紧张素或血管加压素 输液及肾上腺素 输液 加用血管扩张剂或磷酸二酯酶抑制