慢性关节疼痛的鉴别诊断PPT课件.ppt

慢性关节疼痛的鉴别诊断 华中科技大学附属同济医院麻醉学教研室张传汉 2019 12 28 1 4个月前开始 四肢关节疼痛 僵硬 双肩关节活动受限 下蹲起立困难 右手握拳困难 2019 12 28 2 肩关节注射得宝松 膝关节臭氧治疗 2019 12 28 3 DepartmentofRheumatology 2019 12 28 4 关节疼痛 关节肿胀 关节活动减退 关节周围皮肤发红 僵硬 尤在早晨 关节周围温度增高 慢性关节疼痛常见相关症状 2019 12 28 5 2019 12 28 6 常见病因 自身免疫性疾病 关节劳损 骨折 感染 2019 12 28 7 患者的年龄 外伤 风湿热 镰状细胞病 血友病 成人Still病 淋病性关节炎 强直性脊柱炎 骨关节炎 风湿性多肌痛 痛风 假性痛风 肩周炎 2019 12 28 8 疼痛的性质 关节炎症或类风湿 牛皮癣关节炎 强制性脊柱炎 痛风 搏动性疼痛 阵发性剧烈疼痛 2019 12 28 9 感染或骨肿瘤 类风湿关节炎 炎症性疼痛 痛风 疼痛发作的时间特点 夜间和清晨更重 昼夜持续性疼痛 外伤或骨关节炎 一天结束时和活动后更重 2019 12 28 10 疼痛是否局限 是否迁移 脓毒性关节炎 痛风 结核 血友病 镰状细胞病 外伤 缺血性坏死 假性痛风 风湿热 局限性疼痛 迁移性疼痛 2019 12 28 11 病毒感染史 创伤史 蚊虫叮咬史 罗斯河热或登革热 流感 腮腺炎 风疹 水痘 甲肝 乙肝 传染性单核细胞增多症 巨细胞病毒 细小病毒 罗斯河病毒 病毒性关节炎 蚊虫叮咬 关节劳损 关节扭伤 肌腱炎 滑囊炎或者继发于损伤后的骨关节炎 创伤性关节炎 2019 12 28 12 有什么伴随症状 脓毒性关节炎 风湿热 淋病性关节炎 Reiter综合征 红斑狼疮 莱姆关节炎 风湿性多肌病 成人Still病 类风湿关节 Reiter综合征 淋病性关节炎 类风湿脊柱炎 褐黄病 痛风 炎症性肠病如溃疡性结肠炎或克罗恩病 或Reiter综合征 银屑病 淋病性关节炎 HIV感染 强制性脊柱炎 Reiter综合征 发热 尿道分泌物 腰背痛 腹泻 皮疹 眼痛 2019 12 28 13 既往史可能诱发或表现有关节疼痛的系统性疾病包括银屑病 溃疡性结肠炎 克罗恩病 系统性红斑狼疮 硬皮病 皮肌炎 出血障碍 风湿热 肺结核 乙肝 糖尿病 Wegener肉芽肿 HIV感染 肺癌 血色素沉着病 肉瘤样病 甲亢 Paget病 用药史某些药物如呋塞米和噻嗪类利尿药 可能促进痛风的发生 有的药物可能引起狼疮综合征 如肼屈嗪 普鲁卡因胺 苯妥英 氯丙嗪 异烟肼 甲基多巴 有的药物可引起关节疼痛 如复方增效磺胺 阿莫西林 米安色林 甲亢平 呋喃妥英 2019 12 28 14 静脉药物滥用史脓毒性关节炎 乙肝或丙肝 HIV相关性关节病 亚急性细菌性心内膜炎 血清病冶游史Reiter综合征 淋病性关节炎 乙肝 HIV病毒性关节炎家族史骨关节炎 类风湿关节炎 炎症性肠病 强制性脊柱炎 银屑病 痛风 假性痛风 血友病 旅游史可能有感染登革热的风险 2019 12 28 15 类风湿关节炎 早期有关节红肿热痛及功能障碍醒时疼痛更重 夜间痛影响睡眠 活动后减轻好发于手 腕 足等小关节 反复发作 呈对称分布晨僵为首发症状 起床活动后减轻或消失伴有虚弱 体重减轻 乏力和疲劳 2019 12 28 16 急性活动期以关节的急性炎症表现为主 全身症状较重 常有低热或高热 ESR 50mm h WBC 中度或重度贫血 RF 且滴度较高 亚急性活动期晨僵 肿痛及功能障碍较明显 全身症状多不明显 少数可有低热 ESR 50mm h WBC正常 中度贫血 RF 但滴度较低 慢性迁延期关节炎症状较轻 可伴不同程度的关节强硬或畸形 ESR稍增高或正常 RF多阴性 稳定期关节炎症状不明显 疾病已处于静止阶段 可留下畸形并产生不同程度的功能障碍 2019 12 28 17 晨僵持续至1小时 每天 病程至少6周 有3个或3个以上的关节肿 至少6周 腕 掌指 近指关节肿 至少6周 对称性关节肿 至少6周 有皮下结节 手X线片改变 至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄 类风湿因子阳性 滴度 1 20 美国风湿病协会1987年的诊断标准 4项者为肯定的RA 3项者为可能的RA 2项而具备下列标准2项以上者 晨僵 持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周 现在或过去曾发生关节肿大 皮下结节 ESR增快或CPR阳性 虹膜炎 为可疑的RA 2019 12 28 18 风湿热 典型发生于儿童和年轻人游走性多关节炎常对称累及膝 踝 肩 腕 肘 髋等大关节伴有局部发热 发红 肿胀 一个关节症状很少持续超过5天发热 多汗 乏力 面色苍白 精神萎靡 食欲不振等全身症状 2019 12 28 19 心肌炎心内膜炎心包炎 皮下结节环形红斑 Sydenham舞蹈症 表现为全身或部分肌肉无目的不自主快速运动 2019 12 28 20 咽拭培养链球菌阳性血清溶血性链球菌抗体测定抗链球菌溶血素O 抗链球菌激酶 抗透明质酸 链球菌感染2 3周后抗体明显增高 2月后下降 可维持6个月 血常规WBC轻度或中度 中性粒细胞增高 核左移轻度RBC和Hb 非特异性血清成分改变ESR C反应蛋白 粘蛋白免疫指标循环免疫复合物 血清补体C3 IgG IgM IgA 抗心肌抗体 链球菌感染证据 风湿活动证据 2019 12 28 21 修订版Jones诊断标准 主要标准多关节炎心脏炎皮下结节环形红斑Sydenham舞蹈症 次要标准发热关节痛ESR或CRP WBC 心电图显示传导阻滞征象 如PR间期延长一度房室传导阻滞既往有风湿热发作或隐匿性心脏病 链球菌感染证据咽拭培养阳性快速链球菌抗原试验阳性ASO滴度 2项主要标准链球菌感染证据 1项主要标准 2项次要标准 2019 12 28 22 骨关节炎 隐匿发作主要累及手 足 脊柱以及承重关节如膝 髋关节疼痛在活动和天气冷时加重 休息减轻晨僵和黏着感关节肿胀好发于老年患者 2019 12 28 23 继发性骨关节病 先天关节发育不良糖尿病炎症性疾病如莱姆病 慢性关节炎如痛风 风湿性关节炎关节外伤脓毒性关节炎肥胖关节不稳定如韧带 关节囊松弛关节过度使用血色素沉着症 马凡综合症等 2019 12 28 24 关节骨性膨大 形成Heberden结节和Bouchard结节 典型X线征象 关节间隙狭窄 软骨下骨质硬化 边缘唇样变及骨赘形成 关节周围骨内囊状改变 主要依据病史和临床检查 排除其他疾病 可做出诊断 2019 12 28 25 强直性脊柱炎 早期症状常为腰骶痛 晨僵半数患者以下肢大关节如髋 膝 踝关节炎症为首发症状非对称性 反复发作与缓解疼痛在静止 休息时加重 活动后缓解可累及眼 肺 主动脉 神经肌肉 2019 12 28 26 2019 12 28 27 1984修订纽约标准 临床标准腰痛 晨僵3个月以上 活动改善 休息无改善腰椎额状面和矢状面活动受限胸廓活动度低于相应年龄 性别正常人 骶髂关节X表现分级0级 正常 级 可疑 级 轻度异常 可见局限性侵蚀 硬化 但关节间隙正常 级 明显异常 存在侵蚀 硬化 关节间隙增宽或狭窄 部分强直等1项或以上改变 级 严重异常 表现为完全性强直 确诊 双侧 级或单侧 级X线表现 1项及以上临床表现可能 3项临床标准or双侧 级或单侧 级X线表现而无任何临床标准 2019 12 28 28 痛风 起病急骤常为夜间剧烈疼痛多累及第一第一跖趾及胟趾关节皮肤发红 肿胀 发亮 发热疼痛可由饮酒过量 外科手术 饥饿或某些药物诱发 2019 12 28 29 X线可见软组织肿胀 关节面不规则 呈圆形 穿凿样 虫蚀样骨质透亮缺损 受累关节局部红肿 发热 形成痛风石 表现为以骨质缺损为中心的关节肿胀 僵硬及畸形 无一定形状且不对称 2019 12 28 30 美国风湿病协会提出诊断标准 关节液中找到典型尿酸结晶 痛风石形成 并证实为尿酸盐结晶 满足以下12条中6条或以上 发作1次以上炎症表现在1天内达到高峰单个关节炎症发作观察到关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧发作累及第一跖趾关节单侧发作累及跗骨关节可疑的痛风石高尿酸血症X线示关节内非对称性肿大X线示骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂关节炎症发作期间 关节液微生物培养阴性 或 或 2019 12 28 31 肩周炎 肩部呈阵发性疼痛 多数为慢性发作 以后疼痛逐渐加剧或顿痛气候变化或劳累后使疼痛加重疼痛呈昼轻夜重牵拉时 可引起剧烈疼痛肩关节活动受限 主要依据临床表现做出诊断 2019 12 28 32 慢性疲劳骨折 好发于第2趾骨干和肋骨损伤部位出现逐渐加重的疼痛运动中或运动后加重局部压痛及轻度骨性隆起症状出现3 4周后X线可见横型骨折线 及骨痂形成 主要依据临床表现做出诊断 2019 12 28 33 关节结核 儿童多见起病缓慢多为单发性好发于髋 膝关节早期疼痛不剧烈 休息后可好转伴有低热 盗汗 消瘦 贫血等全身症状 2019 12 28 34 病史 结核感染或接触史 症状 关节症状伴低热 盗汗等全身症状 体征 浮髌试验 4字试验 髋关节过伸试验 托马斯征阳性 X线 特征性表现 进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀 后期骨质破坏加重 关节间隙消失 严重时出现胫骨向后半脱位 综合病史 临床表现做出诊断 2019 12 28 35 脓毒性关节炎 多为单关节炎 成人多累及膝关节 儿童多累及髋关节关节红 肿 热 痛 压痛明显 活动受限 深部关节如髋关节感染时 局部肿胀 疼痛 但红热不明显多数病人起病急骤 有畏寒 发热 乏力 纳差等全身中毒症状原发感染病的症状和体征 2019 12 28 36 找到感染依据 发热ESR或CRP WBC 关节腔内有脓性液体关节液找到或培养发现革兰阳性菌 关节症状结合感染证据可诊断细菌培养阳性可确诊 但阴性不能排除 2019 12 28 37 莱姆病 蜱叮咬后数月或数年发展为关节痛常累及大关节如膝关节虫咬处有典型的直径6cm左右的环形红色皮疹心功能障碍 尤其是心律异常神经系统受损 如下肢肌肉无力 肌肉痛 脑膜炎 2019 12 28 38 莱姆病主要在北半球广泛分布 以美国报道病例最多 每年6月和10月为感染高峰期 以野外工作者 林业工人感染率较高 蜱虫叮咬后可见典型环形红斑 2019 12 28 39 美国疾控中心提出诊断标准 在流行区 慢性游走性红斑 单个红斑的直径必须至少为5cm 并应由医生检查确定 或抗burgdorfer疏螺旋体抗体滴度 1 256 及1个或1个以上器官系统受累 在非流行区 慢性游走性红斑及抗burgdorfer疏螺旋体抗体滴度 1 256 或慢性游走性红斑及1个或1个以上器官系统受累 或抗体滴度 1 256 及1个或1个以上器官系统受累 符合任何1条者可诊断为莱姆病 2019 12 28 40 患者 男 51岁 因 四肢关节僵硬并活动受限4月 收治入院 既往史 高血压 2型糖尿病 过敏性鼻炎 现病史 四肢大小关节僵硬 双肩抬举受限 右手握拳困难 下蹲起立困难 关节活动后疼痛伴晨僵 病史资料 2019 12 28 41 病情小结 四肢大小关节僵硬双肩抬举受限右手握拳困难下蹲起立困难关节活动后疼痛伴晨僵 T37 8双肩关节抬举受限右手握拳困难下蹲起立困难双膝关节 踝关节轻度压痛双下肢皮肤色素沉着 可见与浅静脉走向一致凹陷下腹部色素沉着 胰岛素注射处硬结 Blood RTWBC10 3G LLC13 7 EN21 1 血生化白蛋白32 6g LhsCRP101 5mg L肿瘤标志物鳞状细胞癌相关抗原3ng ml免疫全套C40 71g LESR58mm h肺部CT左下肺斑片状高密度灶 左侧胸膜增厚伴钙化 阳性症状 阳性体征 阳性检查 2019 12 28 42 类风湿关节炎 皮肤 类风湿结节 骨关节肌肉 近端指间关节 掌指关节 腕关节肿痛 活动受限 晨僵 肺 间质性肺炎 实验室 AKACCPRF X线片 关节软组织肿胀 骨质疏松 关节破坏 2019 12 28 43 结节病 皮肤 冻疮样狼疮 结节性红斑 骨关节肌肉 对称性游走性多关节炎 肌痛 肌力减弱 肌萎缩 肺 肺门淋巴结肿大 肺浸润 肺纤维化 组织学检查 可靠 实验室 LC减少 ESR增快 血钙 尿酸 ALP升高 眼 眼痛 流泪 充血 视物模糊 2019 12 28 44 Churg Strauss肉芽肿 皮肤 全身血管炎 紫癜 指趾缺血坏疽 骨关节肌肉 关节痛 肺 嗜酸性粒细胞浸润 鼻 过敏性鼻炎 哮喘 实验室 EOS ESR IgE pANCA 病理 血管外肉芽肿 2019 12 28 45 嗜酸性筋膜炎 皮肤 小腿下部多见 皮下硬肿 橘皮样改变 与浅静脉走向一致坑道状凹陷 骨关节肌肉 关节肌肉痛 关节挛缩 功能障碍 实验室 EOS ESR IgG IgM pANCA 病理 组织活检筋膜增生 浸润 2019 12 28 46 嗜酸性粒细胞性肌痛综合症 皮肤 硬皮病样改变 一过性红色斑疹 骨关节肌肉 关节肌肉痛 无力 肌肉挛缩 非特异性 低热 咳嗽 无力 呼吸困难 实验室 EOS增加 ESR增快 2019 12 28 47 高嗜酸性粒