小儿遗尿症的诊治PPT课件.ppt

小儿遗尿症的诊治中山市博爱医院儿科刘玉玲 关注患儿的感受 2019 12 28 2 遗尿症定义和流行病学 遗尿症的分类 病理生理 发病机制 病因 遗尿症的检查和评估 遗尿症的治疗 主要内容 定义 夜遗尿 NocturnalEnuresis NE 俗称尿床 BedWetting 5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿 并持续3个月以上诊断要点包括 年龄 5岁 反应儿童尿控能力的发育 睡眠中不自主排尿 不能从睡眠中醒来 无意识 每周 2次并持续3个月以上 除外疲劳或临睡前饮水过多而偶发 对于大年龄儿童诊断标准可适当放宽夜遗尿的次数 中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识 临床儿科杂志第32卷第10期 4 夜遗尿的流行病学 夜遗尿患病率 15 atage5 10 atage75 atage11 12 1 5 2 adults自发缓解率 15 peryear 5 夜遗尿分类 单一症状夜遗尿 monosymptomaticNE MNE 遗尿症患儿不伴有日间的下尿路症状 如 尿急尿失禁排尿次数增加 减少排尿延迟憋尿表现排尿不畅等非单一症状夜遗尿 nonmonosymptomaticNE NMNE 日间具有上述一个或一个以上症状者 6 夜遗尿分类 Nev usetal JUrol2006 176 314 324 原发性夜遗尿 PrimaryNE PNE 自幼开始尿床 之前不曾有持续6月之久不尿床的记录继发性夜遗尿 SecondaryNE SNE 遗尿患儿之前已经有长达6月或更长不尿床期后又再次出现尿床 7 夜遗尿分类 Nev usetal JUrol2006 176 314 324 PNE的病理生理 膀胱容量和夜间尿量是致病的两个关键因素只有尿量超过膀胱容量才会发生夜遗尿 不尿床 尿床 2 N rgaardetal BrJUrol1997 79 825 835 膀胱容量 夜间尿量 夜尿产生于膀胱容量不匹配 遗尿症的发病机制十分复杂 涉及中枢神经系统 若干神经递质和受体 生理节律 睡眠和多尿 以及膀胱机能紊乱 鉴别两种遗尿症类型的简单筛选过程为 此外 所有经历过遗尿症的儿童均有觉醒障碍 遗尿症的发病机制 儿童夜遗尿的主要病因为夜间多尿和夜间膀胱容量之间的失衡 其中睡眠觉醒障碍又是儿童夜遗尿发生的先决条件 儿童夜遗尿病因 遗尿症诊断的关键是排除潜在疾病和寻找病因 全面的病史采集是夜遗尿诊断和治疗的基础 排除儿童夜遗尿背后潜在疾病 13 遗尿疾病相关术语定义 病史采集要点证实 儿童夜间遗尿情况 日间排尿症状排除 是否合并其他潜在疾病 包含日间排尿 夜间遗尿 排便 饮水习惯 心理行为 家族史及既往治疗等 了解儿童夜间遗尿情况 日间排尿症状及是否合并其他潜在疾病 排尿日记评估 膀胱容量 夜间多尿膀胱容量 清晨第一次排尿外的白天最大单次排尿量夜间排尿量 尿布增重 夜间排尿量 清晨第一次尿量 排尿日记需要连续记录至少7个晚上 和3 4个白天 表5 体格检查重点证实 只有夜间遗尿症状排除 潜在解剖学或神经学异常疾病 血压 体重身高 外生殖器 腰骶椎及简单神经系统检查 表3 辅助检查证实 只有夜间遗尿症状排除 潜在的尿路感染和泌尿系先天畸形 尿常规必要时 联合超声检查 尿动力学 腰骶部核磁共振等检查 表4 儿童遗尿症的检查诊断 第一步 第二步 第三步 第四步 15 15 表2 病史采集 病史采集 16 16 病史采集 续 17 17 儿童患者就诊时需进行详细的体格检查 见表3 以排除潜在解剖学或神经学异常 表3体格检查表 体格检查 18 18 辅助检查也是儿童夜遗尿诊断的主要步骤 其中尿常规适用于所有初诊儿童 联合超声检查可以协助排除儿童膀胱功能异常和泌尿系先天畸形 对伴有明显日间排尿异常者 可考虑进行尿动力 腰骶部核磁等检查 详见表4 表4辅助检查 辅助检查 19 膀胱容量小 夜间尿量多 是评估儿童膀胱容量MVV和评估儿童夜间尿量增多NP存在的主要依据有条件的家庭均应积极记录由家长来完成 需要详细记录连续至少3 4个白天 可用于周末记录 和7个夜晚儿童饮水 遗尿 尿量等情况 在实际使用中往往存在一定困难 临床治疗前医生应该征得家长同意 并详细讲解膀胱日记的具体记录方法 排尿日记 20 排尿日记应在做到睡前2小时限水 睡前排空膀胱之后进行评价 详细记录连续2周儿童饮水 遗尿 尿量等情况 详见表5 表5排尿日记 排尿日记 21 预计膀胱容量 EBC 以及最大排尿量 MVV 及总夜间排尿量 TVV 351 MVV小于上述表格中MVV的患儿提示为 功能性膀胱容量偏小TVV大于上述TVV最大正常值的患儿提示为 夜间多尿 各年龄的预计膀胱容量 最大排尿量及总夜间排尿量 22 遗尿症的治疗 23 加强对患者家长的教育 向其讲解关于儿童夜遗尿的基本信息 夜遗尿不是儿童的过错 家长不应因此对其进行责罚 此外积极的生活方式指导是儿童夜遗尿治疗的基础 某些儿童仅经生活方式 生活习惯调整 夜遗尿症状便可消失 对于年龄小 遗尿对生活影响小的儿童可首先进行基础治疗 调整作息习惯家长不应该责备孩子 应该多一些鼓励 减轻孩子的心理负担养成良好的排尿 排便习惯请按照医生指导 认真记录 排尿日记遗尿症治疗细节 doc 基础治疗 25 两种一线疗法可用 去氨加压素和尿床报警器 临床医生需根据儿童夜遗尿的具体类型判断适合患儿的治疗方案 并在选择时充分尊重家长和患儿的意见 遗尿症治疗 两种一线疗法 26 日记信息可鉴别出4类MNE亚型 27 去氨加压素是精氨酸加压素合成类似物 一种天然抗利尿激素 主要作用之一是将夜间尿量减少至正常范围内 去氨加压素受到2009年国际尿失禁咨询委员会 ICI 的1级A等推荐 去氨加压素简要介绍 28 完全应答 减少程度 90 部分应答 减少程度50 90 疗效不佳 较少程度 50 去氨加压素简要介绍去氨加压素治疗流程 去氨加压素使用注意事项 交代吃药方法 30 当床单或睡衣浸湿时会触发报警器 发出警报声而唤醒患儿起床排尿 建议患儿家长在报警器响时唤醒患儿 否则 患儿容易关闭报警器继续入睡 在西方国家使用较为普遍是ICI一级证据A级推荐的儿童夜遗尿的一线治疗方法 ICI 国际尿失禁咨询委员会 遗尿报警器简要介绍 2019 12 28 31 32 遗尿报警器治疗流程 遗尿报警器不适用于每晚遗尿频率 2次的患者内裤或床单浸湿时触发警报器 发出警报声而唤醒患者起床排尿 此时家长应积极配合协助患者起床排尿患者应每晚使用遗尿报警器 持续治疗2 3个月或至患儿连续14晚无遗尿遗尿报警器还适用于去氨加压素药物减量阶段 以促进患者觉醒 遗尿报警器治疗注意事项 34 抗胆碱药物可以有效抑制膀胱逼尿肌过度活动症状 有效减少患者夜间遗尿频率 临床常用药物为奥昔布宁 夜间排尿次数过多 疑似膀胱过度活动的儿童 排除了神经源性膀胱等器质性疾病 可以联用奥昔布宁和去氨加压素 奥昔布宁治疗膀胱过度活动症最大剂量为0 4mg kg d 分2次口服 用于夜间遗尿 应睡前服用 最大剂量为0 2mg kg需严格在专科医生指导下应用 并监测残余尿量 其他治疗 抗胆碱药物 35 常用药物为丙咪嗪因其抗胆碱作用可增加功能性膀胱容量减少膀胱无抑制性收缩对尿动力学紊乱的夜遗尿有效类似药物还有去甲替林 阿米替林等 此类药物具有心脏毒性等副作用 现临床已不推荐常规使用 其他治疗 三环类抗抑郁药物 中医药疗法中医中药 针灸 推拿疗法经皮骶神经电刺激生物反馈 5岁患者及其他 5岁儿童排尿中枢可能尚未发育完全不建议5岁以下患者使用药物治疗首先对其进行行为调整 排尿习惯引导其次采用安全 刺激小的治疗方法如中药 推拿或生物反馈等治疗有强烈治疗意愿的遗尿儿童也可使用遗尿报警器等治疗 其他治疗 中医药疗法及其他 37 患者使用去氨加压素无改善时需重新评估患者病情 使用遗尿报警器8周无改善时可考虑联合治疗方法 若联合治疗仍无好转 需记录患者发生遗尿当天情况 详见表7 并再次记录排尿日记重新评估患者病情 表7患者遗尿当天情况评估表 治疗无应答 总结 中山市6 13岁儿童遗尿症流行病学调查结果中山市博爱医院儿科刘玉玲李正然李小琳雷辛衍潘晓芬林国模 目的 明确中山市小学儿童遗尿症患病情况了解儿童遗尿症的相关特征了解夜遗尿儿童的烦恼状况和家长的态度 方法 本次调查采取全市按人口分布特征排序分层 随机整群抽样方法共6625名6 13岁小学生进行遗尿症问卷调查 对调查员进行了面对面培训 问卷为自行设计调查问卷最后版2 doc分析确定遗尿儿童的发生情况 遗尿特征 遗传状态 器质性病变 儿童心理状况及其学习成绩 家长态度等 结果 一 问卷回收情况 发放问卷8850份 六所学校 参加博爱医院科研调查学校数据统计 doc回收7573份 85 6 有效问卷6625份 87 5 结果 二 遗尿发生情况 有遗尿者684例 发病率为10 3 男女之比 1 94 1年龄分布 6 7岁119例 18 10岁511例 74 7 13岁169例 24 7 684例遗尿儿童的年龄分布曲线 11 13岁 结果 三 遗尿特征 分型 原发性遗尿症636例 93 继发者48例 7 季节 冬季为主238例 35 一年四季225例 32 8 夏季 70例 10 2 秋季 43例 6 3 春季 35例 5 1 结果 三 遗尿次数 大多是遗尿次数少于4次 周的轻症者625例 91 4 有59例 8 6 遗尿次数 7次 周的重症者 遗尿量 以小量为主416例 60 8 中量135例 19 7 和大量133例 19 4 结果 三 遗尿时段 入睡后遗尿发生时段如下 2小时内64例 9 3 2 4小时143例 20 9 4 6小时192例 28 大于6小时285例 41 6 结果 三 日间尿频 白天排尿次数 8次 几乎没有611例 89 3 每周1 2次57例 8 3 每周3 5次9例 1 3 每周大于5次7例 1 NMNE 10 7 结果 四 既往健康情况 有便秘69例 10 1 打鼾58例 8 5 有泌尿系统疾病22例 3 2 神经系疾病仅2例 结果 五 对学习影响 中上 378例 55 2 成绩优秀 149例 21 7 中下 138例 20 1 较差 19例 2 7 家族史 有遗尿家族史者213例 31 1 结果 六 家长态度 禁止或限制孩子晚饭后喝水 149 21 8 要求孩子睡觉前去小便 645例 94 2 要求孩子睡觉前穿尿布 44例 6 4 积极寻医问药 190例 27 8 结果 六 家长面对孩子尿床 无所谓139例 20 3 有点烦恼476例 69 5 感到痛苦69例 10 1 结果 六 孩子对尿床的看法 无所谓151 22 1 乐观63 9 2 自责63 9 2 害羞332 48 5 结果 七 遗尿程度相关的项目进行单因素分析程度重者限制晚饭后喝水和睡前小便 P 0 05 轻重无区别穿尿布 寻医问药 家长态度 孩子态度 注意力是否集中 便秘 打鼾与遗尿程度无明显相关性 P 0 05 结论 中山市小学儿童遗尿症发病率不低 10 3 男孩多见 7 10岁为高峰 四季均发生近三分之一患儿有遗尿家族史孩子有一定心理压力 甚至自责部分遗尿儿童影响学习成绩绝大部分家长重视程度不够 体会 做好健康宣教普及知识 及早专科干预非常必要 医务人员普遍认识不足 无正确干预知识和指导 成立诊治专科门诊和中心及其构架 工作开展情况我院于2003