茵陈及其制剂治疗母婴ABO血型不合应用进展.doc

茵陈及其制剂治疗母婴ABO血型不合应用进展 【关键词】 母婴ABO血型不合 新生儿黄疸 茵 陈 临床应用母婴ABO血型不合是产科高危妊娠之一，对母婴有一定危害，如复发性流产、胎死宫内、新生儿溶血等。1 母婴ABO血型不合的诊断中医无母婴ABO血型不合病名,按其临床表现应属“胎漏”、“胎动不安”、“死胎”、“滑胎”、“胎黄”等范畴。中医认为，“胎黄”发病机制为母体湿热之邪化为胎毒，遗传于胞胎，瘀积在血发为黄疸，治疗采用清热化湿或清热凉血，并佐以活血祛瘀法1。西医认为，母婴血型不合属高危妊娠,系孕妇与胎儿之间血型不合而产生的同族血型免疫性疾病，因胎儿从父亲遗传而得的显性抗原恰为母亲所缺少，通过妊娠、分娩，此抗原侵入母体，刺激母体产生免疫抗体，当此抗体又通过胎盘进入血循环，可使胎儿红细胞凝集破坏，引起流产、早产、胎儿畸形、死胎、死产、新生儿溶血病。 该病的诊断及预防，目前临床上采用血型血清学 IgG 抗体效价的检测。胎儿不良结局及新生儿溶血病的发病率随着抗体效价升高而升高2。新生儿ABO溶血的定义:母婴血型不合: 母为“O”型，儿为“A”、“B”或“AB”型，孕期母血清抗A或抗B抗体效价1: 64; 新生儿早期出现高胆红素血症(病理性黄疸)和/或贫血; 做直接抗人球蛋白试验、游离抗体检测及释放试验，其中直接抗人球蛋白试验及/或抗体释放试验阳性即可确诊3。新生儿黄疸亦称新生儿高胆红素血症,是指新生儿期由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现皮肤、粘膜和巩膜黄染的临床现象。严重者发生胆红素脑病(核黄疸)4。如足月儿脐血51mol/L，24小时内 103mol/L，48小时内154mol/L，72小时内205mol/L(早产儿各为51，154,205.256umo1/L)即应诊断为高胆红素血症。ABO血型不合是我国新生儿黄疸的常见原因，占28.6%5。2 母婴ABO血型不合的治疗据统计，ABO血型不合妊娠占总出生数的27.7%，其中20%发病，有临床症状者5%。有资料显示，由本病所致死胎占0.3%，发生重度高胆红素血症占27.2%，在新生儿期死亡占1.4%，发生胆红素脑病占5.9%5。王余先等6对233例抗体效价1: 128的孕妇进行了临床观察,其中第1胎31例，占13.3%,第2胎152例,占65.24%。另外,3胎次以上99例,有50例抗体效价1: 128,概率明显增高。认为当IgG抗A(B)128时,就有可能出现新生儿溶血病，随着孕妇怀孕或流产次数的增加,血清中IgG抗体效价升高的概率越大。而IgG抗体效价值越高,新生儿溶血病发病率也将随之上升。2.1 西医治疗 西医治疗母婴ABO血型不合及新生儿黄疸主要是综合治疗，补充高糖、维生素C、白蛋白、强的松等，目的是促进黄体素的作用,增加胎盘氧交换和葡萄糖的利用,结合游离胆红素,保护胎儿红细胞系统,激活胎儿肝细胞酶系统,增加葡萄糖醛酸与胆红素结合,减少溶血7。2.2 中医治疗 中医根据母婴ABO血型不合的临床表现，按“胎漏”、“胎动不安”、“死胎”、“滑胎”及“胎黄”等进行辨证论治，多采用清热化湿或清热凉血，并佐以活血祛瘀法。目前临床常用茵陈及其制剂降低血清抗体效价，改善妊娠及新生儿结局。3 茵陈及其制剂治疗母婴ABO血型不合的应用3.1 茵陈及其制剂临床应用 李琼等8对ABO血型不合抗体效价164以上的孕妇,采用茵陈蒿汤加味(茵陈蒿、栀子、制大黄、黄芩、甘草)内服或(和)茵栀黄注射液(茵陈蒿、栀子、黄芩、金银花)静脉滴注。1个疗程有效率90.8%，2个疗程有效率95.4%,总治愈率100%。该方法治疗母婴ABO血型不合，可有效降低抗体效价，降低血清转氨酶、胆红素。王全先等6对233例IgG抗A(B)128的孕妇给予茵陈汤(茵陈、黄芩各9g，制大黄4.5g，甘草6g)治疗并测定血清抗体效价，结果愈显率为96.6%,说明茵陈汤可降低母婴ABO血型不合孕妇的血清抗体效价。 夏光惠等9用茵陈汤(茵陈9g，制大黄4.5，黄芩9g，甘草6g)加减治疗母婴ABO血型不合122例。结果总有效率94.3%。表明茵陈汤可降低抗体效价，改善妊娠结局，减少新生儿溶血病的发生。沈寅琛等10对有早期自然流产史,O型血母亲且体内血型抗体效价增高164者,在孕前及孕早期给予茵陈汤(茵陈920g，制大黄34.5，黄芩912g，甘草6g)加减进行防治。孕前及孕6周内治疗有效率分别为92.9%、88.2%,孕6周以上治疗有效率为20%。表明茵陈汤可防治因ABO血型抗体增高导致的早期自然流产。朱新群等11对有反复自然流产史,O型血母亲且体内血型抗体效价增高132的患者28例，在受孕前后服茵陈汤(茵陈930g，制大黄34.5g，黄芩912g，甘草6g)。结果20例孕期未再出现流产迹象,8例又出现流产迹象,保胎治疗成功3例,获活产婴儿23个,治疗有效率82%。说明茵陈蒿汤可防治因ABO血型抗体增高导致的反复自然流产。3.2 茵陈的配伍及煎煮法 临床常以茵陈蒿汤(茵陈15g，大黄5g，栀子10g)为基础方结合辨证用药兼顾妊娠特点。热大于湿者，加黄芩、青蒿，清热利胆退黄，黄芩还兼具保胎作用;湿重于热者，加藿香、白术，化湿止呕健脾;兼瘀血者，加地榆、泽兰，以清热化瘀利水;兼肾虚，腰痛，小腹下坠者，加杜仲、菟丝子以补肾安胎;兼气阴虚者，加沙参、五味子，润肺益气，保胎退黄12。茵陈的用法，早在伤寒论和金匮要略中就明确提出 “先煮茵陈”。本草思辨录曰：“茵陈发扬芳郁，善解肌表之湿热，欲其驱邪由小便而去，必得多煮，以厚其力。”有人提出茵陈必须久煎、先煎，但也有持不同观点者。因为茵陈退黄的主要成分含在挥发油内，先煮会使有效成分挥发过多。因此，宜另包后下煎煮。两种意见相左，但未见两种意见的疗效对比文献，待今后进一步研讨13 。3.3 茵陈治疗ABO血型不合的机制3.3.1 免疫调节作用 茵陈具有抑制免疫性抗体的作用14。于飞等15研究证明，茵陈含有A(B)血型物质,可在胎儿体内与红细胞竞争抗体，与黄芩、大黄、甘草一起抑制抗A(B)抗体,从而降低抗体效价,减少溶血现象对胎儿的影响,以维持正常妊娠。研究表明16，茵陈有较强的抑制抗体产生的作用,并含有类血型物质,可中和抗体,减低效价,抗组织损害,保肝利胆,促进胆红素排泄。3.3.2 利胆作用 茵陈具有促进肝脏摄取、结合及排泄胆红素的作用14。杨雪山等17实验证明，茵陈术附汤有保肝利胆退黄的作用,其机理可能与降低肝细胞葡萄糖醛酸酶含量，诱导UDPGT活性，促进胆红素排泄,从而改善胆红素代谢有关。阎姝等18实验证明，茵陈合剂能显著的促进正常豚鼠胆汁流量、胆汁总胆汁酸和胆固醇的分泌。3.3.3 抗非特异性炎症作用 母婴ABO血型不合为同族免疫性疾病，在免疫性反应过程中也存在非特异性炎症反应引起胎盘功能障碍等。茵陈的主要成分6，7-二甲氧基香豆素在醋酸扭体法、热板法和Haffner法中均有镇痛作用,对角叉菜胶和热引起的大鼠足肿胀均有抑制作用19。此外，对鲜啤酒酵母菌和2,4二硝基苯酚致热大鼠,均有解热作用,与复方安乃迪和氨基比林无明显差异。魏爱生等20研究表明，代谢综合征(MS)患者存在明显的炎症状态,血清hsCRP、IL6和TNF水平明显升高。采用茵陈五苓散治疗12周,观察治疗前后临床特征与血清hsCRP、IL6和TNF水平变化。结果MS患者血清hsCRP、IL6和TNF水平明显降低。认为茵陈五苓散治疗可以缓解炎症。3.3.4 抗血小板聚集作用 茵陈的主要成分 6，7-二甲氧基香豆素对于APP、PAF、花生四烯酸钠和骨胶原诱导的家兔血小板聚集显示了很强的抑制作用20。可改善胎盘循环，对复发性自然流产有治疗价值。3.3.5 毒副作用 茵陈属利水渗湿类中药，易耗伤津液，对阴亏津少者，宜慎用和忌用。孕妇也应慎用8，但未见茵陈所致的毒副作用及致畸报道。 母婴ABO血型不合是产科高危妊娠之一，通过测定母体血清抗体效价进行诊断。当抗体效价164时需积极干预和治疗，以改善妊娠结局及新生儿黄疸的发生率。临床和药理研究证实，茵陈是治疗母婴ABO血型不合有效中药，可抑制抗体产生，所含类血型物质能中和抗体，兼具抗组织损伤，保肝利胆，促胆红素排泄作用，但其渗水利湿作用易耗伤津液，对孕妇要谨慎辨证，适当配伍使用。【参考文献】 1 归绥琪.自然流产的中医治疗.中国中西医结合杂志,2000,20(7)：4894902 曾蔚越，谭世桥，甘 萍，等.母儿血型不合与新生儿溶血病.实用妇产科杂志，1993,9(3):1481513 金汉珍，黄德珉，官希吉，等.实用新生儿学.第2 版.北京: 人民卫生出版社，2005.5314 陈昌辉,唐泽媛.新生儿黄疸的原因及诊断.现代诊断与治疗，1996，7(6)：3803815 黄德珉.新生儿黄疸.新生儿杂志，1995，10(4)：1481506 王全先，袁恩武，杨丽珍，等.茵陈汤对孕妇产前抗体效价的影响.中原医刊，2006，3(16)：37387 杜 娟.母儿ABO血型不合.广西医学，2002，24(11)：177617788李 琼,李桂仙,丁慧瑶，等.中药产前治疗母儿ABO血型不合65例.辽宁中医杂志，2006，33(11)：14429夏光惠,冯燕豫.中药治疗母儿ABO血型不合122例.安徽中医学院学报，2003，22(4)：222310沈寅琛,陆洪波.茵陈汤加减防治ABO血型不合所致早期自然流产.辽宁中医杂志,2007,34(3)：31411朱新群，樊永谦.茵陈蒿汤防治ABO血型不合反复自然流产.医药论坛杂志,2003,24(12)：6712张志兰，杨万章.以茵陈蒿汤为主辨证治疗母儿ABO血型不合对照研究.北京中医药大学学报,2006,29(7)：50250413于 虹.茵陈治黄辨析.天津中医学院学报,2003,22(1)：212314宋立人，洪 恂，丁绪亮，等.现代中药学大辞典.北京：人民卫生出版社,2001.11811915于 飞,韩惠兰,吴秀芳.栀凤汤对ABO母婴血型不合溶血病抗体效价的影响.中国医科大学学报,2003,32(4):34134216刘润侠,刘艳巧.从湿热论治ABO母儿血型不合40例.陕西中医,1992,12(13):517杨雪山