急性肾损伤21.ppt

急性肾损伤的诊断与治疗 成都市第三人民医院肾内科程弓 1 流行病学 占住院病人5 占ICU病人30 我国ARF发病率20 50万 年 近10Y来死亡率上升趋势 2 21世纪ARF的一些特点 老年性ARF增多肾毒性药物引起ARF增多与治疗相关ARF增多复杂性ARF增多 多脏器衰竭 3 ARF原发病谱的变化单纯ARF比例下降 多脏器功能障碍综合征 MODS 老年病人 危重施行手术 传统的透析技术 透析膜的缺陷 透析致肾再缺血 延长ARF病程 ARF预后未见改善 4 创伤或外科性内科性败血症或多因素中毒 1959 19721969 19781979 199123006381295 ARF病因改变 100806040200 Thekidney 5 定义 分类 诊断 治疗 预防 内容 6 ARF定义 急性肾功能衰竭 acuterenalfailure ARF 迅速的 逐日或逐周 肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综合征 并引起水 电解质及酸碱失衡及急性尿毒症症状 文献和临床试验中对此定义的描述很不一致 7 ARF的定义 Liano 1996 Scr 2mg Brivet 1996 Scr 3 5mg 基础值在1 8 3 5mg Scr翻倍则诊断ARF CRFChertow 1997 心脏术后ARF需透析Mehta 1996 Scr 2mg 89 95 Scr较基础值升高 1mg 诊断ARF CRFBehring 1999 Scr 2mg 8 Vincent 2000 Scr 3 5mg 和 或尿量2mg dl ARF的定义 9 定义 在急性肾损伤网络 acutekidneyinjurynewwork AKIN 的定义中 急性肾损伤 acutekidneyinjury AKI 取代了传统常用的 急性肾衰竭 acuterenalfailure ARF 10 AKI的RIFLE诊断标准 CritCare 2006 8 R204 2004年由ADQI AcuteDialysisQualityInitiative 工作组制定按AKI程度分层进行分类危险 Risk 损伤 Injury 衰竭 Failure 肾功能丧失 Lossofkidneyfunction 终末期肾脏病 End stagekidneydisease 11 急性肾衰竭的RIFLE标准 Risk Injury Failure Loss ESRD 短期内 1 7天 GFR下降 25 或Scr升高1 5倍持续24h以上 急性肾衰竭最早开始肾脏替代治疗的时间 急肾衰不可逆或持续 4周 ESRD 3月 非少尿型 少尿型 UO 0 5 ml kg h超过24h无尿超过12h UO 0 5 ml kg h超过12小时 尿量相对于入量有所减少UO 0 5 ml kg h超过6小时 校正的血肌酐或GFR下降 50 或Scr升高2倍 校正的血肌酐或GFR下降 75 或Scr升高3倍或Scr增加 0 5mg d并超过4mg dl 高敏感 高特异 12 2005AKIN工作组推荐 AKI分期 13 RIFLE Kaplan Meier生存曲线 住院时间 天 累计生存率 14 分类 肾前性 肾性 肾后性 低灌注 肾小球疾病肾小管坏死急性小管间质疾病 尿路梗阻 15 病因分类 肾前性肾性肾后性 低血容量有效血浆容量减少心排血量减少肾血管阻塞肾血管动力学自身调节紊乱 肾小管疾患 急性肾小管坏死 肾小球疾患肾间质疾患肾血管疾患 急性尿路梗阻 16 急性肾衰竭分类 单纯性急性肾衰竭 simpleacuterenalfailure 由肾前性或药物引起的血中肌酐升高 一般不大于5mg dl 不需替代治疗复杂性急性肾衰竭 complicatedacuterenalfailure 严重急性肾衰竭 SevereARF 血清肌酐大于5 5mg dl 500 mol L 或需要肾脏替代治疗危重急性肾衰竭 CriticalARF 病情不稳定 有死亡危险者 通常需要在重症监护室 ICU 进行治疗 17 临床分型 少尿型非少尿型尿量 1000ml 24h高分解型 Bun 14 3mmol L dScr 178umol L d 18 AKI的诊断思路1急性或慢性的鉴别2确定AKI的病变部位肾性肾前性肾后性3慢性肾脏损害急性加重4AKI肾穿刺活检指征5判断AKI临床类型和合并症 19 1鉴别急慢性肾衰竭的方法 病程 贫血 多尿低比重尿 肾脏缩小 钙磷代谢紊乱 20 肾前性AKI特点 肾脏血流灌注不足 肾组织结构保持完整 肾灌注恢复后肾功可恢复 出血 创伤 外科手术 消化道 产后 消化液丢失 呕吐 胃肠减压 腹泻等 肾脏丢失 利尿剂 DM酮酸中毒 皮肤和粘膜丢失 烧伤 高热 第三体腔丢失 胰腺炎 挤压综合征 低蛋白血症 2确定AKI的病变部位 21 心输出量减少 心肌病心瓣膜病心包疾病肺动脉高压肺动脉栓塞 全身血管扩张 降压药麻醉剂败血症肝功能衰竭过敏反应 药物 ACEI非甾体类抗炎药 肾前性 肾前性氮质血症 22 急性肾小管坏死 急性间质性肾炎 肾脏微血管和肾小球病变 肾脏大血管病变 肾动脉狭窄血栓形成粥样斑块栓塞夹层动脉瘤肾静脉血栓和腔外压迫 肾性急性肾功能衰竭 23 明确的病因 缺血 药物 毒物肌红蛋白 血红蛋白 AKI进展迅速 数小时 数天 肾小管功能损害 浓缩功能 回吸收功能降低 尿检 轻度蛋白尿 RBC尿沉渣脱落上皮细胞 少尿期大于2周 肾活检 除外肾皮质坏死 肾性急性肾功能衰竭 ATN 24 2019 12 28 25 肾脏微血管和肾小球病变抗肾小球基膜抗体型 Anti GBMAb 肺出血一肾炎综合征 Goodpasture综合征 抗中性粒细胞胞质抗体型 ANCA 韦格纳肉芽肿显微镜下型多动脉炎新月体型肾小球肾炎 肾性急性肾功能衰竭 26 肾小球和小血管性AKI 临床表现ARF发生相对较缓 数周 数月 肾小球损害明显 肾小管损害不突出肾炎综合征相应的特异性的血清学检查 均需要肾活检明确诊断判断病情发展阶段 27 原有肾病发展加重LN 特发性肾病综合征 肾疾病治疗不当如合并胃肠炎 过度利尿 老年 大剂量NSAIDs类药物肾缺血时使用ACEI 停用药物后可以恢复 诊断和治疗导致了ATN和ATIN 如抗生素 细胞毒 药物 中药 特别是含马兜铃酸的中药 造影剂等 肾脏疾病并发恶性高血压 3判断CRF急性加重 占ARF20 在慢性肾衰的基础上发生ARF血肌酐在数天内较原基础值上升50 Ccr下降15 28 4ARF肾穿刺活检指征对临床判断有困难的ARF尤其怀疑为肾性ARF者 除典型的ATN外 均应积极行肾活检有报道肾活检结果改变ARF的治疗方案达70 ARF原因不明 3 6周肾功能不恢复 临床怀疑重症肾小球肾炎 临床表现符合ATN 但少尿超过2周 怀疑AIN 临床证据不充分 慢性肾脏疾病的基础上肾功能突然恶化 临床无法用单一的疾病解释ARF 29 5判断AKI临床类型和合并症临床类型 少尿型 AKI尿量400ml d多为中毒和肾小球疾病所致 临床表现较轻 易被临床医生忽略 30 新的诊断标记物 血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标 这两个指标也是目前AKI分期的依据 但是 血肌酐并非一个敏感的指标 而且从血肌酐代谢与分布的生理学来看 血肌酐不仅反映GFR 还受到其分布及排泌等综合作用的影响 尿量更易受到容量状态 药物等非肾性因素影响 31 目前有很多关于AKI早期诊断标记物的研究 主要有CystatinC KIM 1 NGAL IL 18 Cyr61等 就目前的基础研究及少量临床研究标明 这些指标可能有更好的敏感性 并可能对AKI的病因进行区分 但所有这些标记物尚属于研究阶段 距临床应用仍有一段距离 血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标 32 AKI患者开始RRT的指征 CJASN2008 3 876 33 AKI患者开始RRT的指征 CJASN2008 3 876 34 药物中毒 重金属中毒 有机溶剂中毒 生物毒素中毒 微生物感染 如抗生素 造影剂 化疗药及免疫抑制剂 汞利尿剂 农药 其他如麻醉药 右旋糖酐 大量甘露醇 甘油注射 海洛因等 锑 铋 钡 镉 铜 金 铅 锂 汞 铬 银 钛 铀等中毒 如乙二醇 四氯化碳 甲苯 苯 酚等 如蛇毒 蝎毒 生鱼胆毒 毒菇 黑蜘蛛毒等 如细菌 霉菌 病毒感染 外源性毒素 35 ARF的一般危险因素 肾脏低灌注血容量减少心输出量减少全身血管扩张败血症高龄接触多种肾毒性物质 慢性疾病心脏疾病肾功能衰竭肝脏疾病高血压外周血管疾病糖尿病 36 肾前性AKI治疗策略 血管内血容量减少治疗目的 逆转造成肾灌注不足的原因输血 等渗盐水或其他等渗液葡萄糖 适于高血钠者第三间隙的丢失总体细胞外液钠和水的增加 血管内血容量减少 需从细胞外液中排除盐和水 但由于血容量减少 有进一步造成肾前性ARF危险性治疗目的 在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下 达到盐和水的清除 如利尿 37 肾前性AKI 有效血容量减少心衰造成 需要减少后负荷和增加心输出量通过静脉扩张剂 如硝普钠 减少前负荷使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分通过减少左室容量和舒张末压改善心功能心肌收缩药直接刺激心肌ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷 38 肾前性AKI 肾脏代偿功能受损 肾血流量自身调节受损 肾血流量自身调节 GFR 通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩代偿性减轻低血容量 增加球内压NSAIDs ACEI AT1受体拮抗剂使代偿机制受损慎重用药 39 肾前性AKI 严重血管收缩肝肾综合征 败血症 放射性造影剂 高血钙 环胞菌素A等致肾血管收缩 严重者致缺血性ATN目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用低剂量dopamine 1 3 g min kg 治疗效果不明显预防治疗原发病上述药物应用情况下避免低血容量检测调整有关药物剂量避免过高血钙ET 1拮抗剂 40 1慢性性疾病的情况6相关并发症身体情况感染或感染性休克入ICU前的状况急性呼吸衰竭需机械通气2年龄急性心功能衰竭3ARF的原因及发生机制低血压或容量不足内科VS外科昏迷或急性神经功能障碍肾毒性或缺血性肝衰竭或肝硬化 血胆红素 肾前性或肾性衰竭器官的数量4临床起病情况7治疗方法院内或院外获得性容量和电解质的紊乱是否在ICU期间发生肾毒性药物的使用5肾损伤指标支持治疗 持续或间隙 尿量8疾病危重性记分情况Cr和BUN高峰浓度SAPS APACHE ARF发生与透析时间MPM OSF MOD SPS 影响病人预后的危险因素 41 AKI的预防性治疗 及时准确地判断体内容量状态肾前性氮质血症 肾缺血 确定缺血性质急性 慢性 处置即时纠正肾血流量不足 肾前性氮质血症慎用导致血容量下降的药物 42 去除原发病因急性低灌注肾小球或肾小血管疾病 AIN 肾大血管疾病 肾内梗阻尿路梗阻纠正血容量不足减轻或避免毒性物质对肾脏的损害 AKI的预防性治疗 43 ARF治疗的危险因素 纠正内稳态失衡不充分液体控制不充分和医源性低血容量加重肾脏进一步的缺血损伤延长无尿和AKI时间促炎反应的增强出血 血小板减少 低氧血症 44 AKI的进程和治疗 Initiation Extension Maintenance Recovery Phasesofischemicacuterenalfailure A B andCrefertotherapiesaimedatpreventin