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四川医科大学附属中医医院 骨伤科 创伤组 江锋 CompanyLogo 姓名 王xx出生地 四川 泸州性别 女常住地址 龙马潭区安宁镇福林村年龄 14岁单位 泸县二中外国语实验学校民族 汉族入院日期 2013年08月28日09时婚况 未婚病史采集时间 2013年08月28日10时职业 学生病史叙述者 患者本人身份证号 5105041998xxxx1527电话 18783xxx73发病节气 处暑可靠程度 可靠 CompanyLogo 主诉 发现腰背部脊柱弯曲畸形4年 CompanyLogo 现病史 入院前4年患者家属无意中发现患者腰背脊柱侧方弯曲畸形 4年来腰背部脊柱弯曲畸形无明显加重 日常生活 体育锻炼不受限 患者及家属一直认为患者坐姿及站姿不正确 未引起足够重视 近四月来 患者出现腰背部疼痛 患者未予服药治疗 经休息腰背疼痛未缓解 4天前患者到泸医附院行腰椎X片提示 脊柱侧弯 求进一步明确诊断 到我院就诊 门诊以 青少年特发性脊柱侧弯 收住入院 CompanyLogo 既往史 既往体健 否认 高血压 冠心病 糖尿病 病史 否认 肝炎 结核 等传染病病史 否认外伤史 否认食物及药物过敏史 预防接种史不详 个人史 出生于当地 未到外地长期居住 无不良嗜好 CompanyLogo 婚育史 女性患者的月经史 未婚 家人体健 月经规律 家族史 否认家族遗传疾病病史 CompanyLogo 专科情况 脊柱明显右凸畸形 双肩不等高 右肩较左肩高约2厘米 右侧肩胛骨明显突出 右侧肋骨较左侧明显隆突 骨盆无明显倾斜 前屈后伸及侧向弯腰 患者无明显首先 双下肢活动自如 肌力正常 直腿抬高试验阴性 病理征未引出 CompanyLogo 辅助检查 院外X片提示 脊柱 S 型弯曲 CompanyLogo 初步诊断 西医诊断 青少年特发性脊柱侧弯 CompanyLogo 术前讨论记录 CompanyLogo 手术指征 腰背部疼痛 cobble角约40度 肺功能检查 轻度受损 影响患者生活质量 患者目前属于青少年特发性脊柱侧弯进展期 保守治疗 支具矫正等效果差 脊柱侧弯继续加重 患者可能并发心肺功能障碍 手术治疗可矫正畸形 降低患者脊柱侧弯继续发展风险 改善患者生活质量 建议行手术治疗 且患者及家属要求手术 CompanyLogo 手术目的 矫正畸形 融合部分侧弯节段 恢复脊柱平衡 降低侧弯继续发展及心肺受损的风险 CompanyLogo 手术方式 青少年特发脊柱侧弯后路矫形椎弓根螺钉固定加取髂骨植骨融合术麻醉方式 全麻手术时间 2013年9月4日 CompanyLogo 手术记录 手术开始 9 30手术结束 14 30术前诊断 青少年特发性脊柱侧弯术后诊断 青少年特发性脊柱侧弯已行手术 青少年特发脊柱侧弯后路切开矫形椎弓根螺钉固定加植骨融合术步骤 俯卧位 切口 后背正中皮肤消毒物 碘伏 手术过程 沿后背正中从胸7 腰5作长约25厘米的切口 暴露胸8 腰4两侧椎板 关节突 经C臂定位后 沿胸8 腰4椎弓根打入16枚椎弓根螺钉 经C臂透视见椎弓根螺钉位置良好 根据侧弯角度预弯连接棒后安装 缓慢旋转连接棒纠正侧弯 见侧弯基本纠正 根据侧弯角度撑开压缩 螺钉帽固定 安装另一侧连接棒根据侧弯角度撑开压缩 螺钉帽固定 再次C臂X线光机下见侧弯基本纠正 分别安装三套横连接杆 拧紧固定钉 行双侧胸9 腰2小关节突及两侧椎板植自体骨及异体骨 安置血浆管引流2根 逐层缝合 术中失血1000ml 手术所见 胸腰椎呈一大 S 形 胸椎向右侧凸出 腰椎向左侧凸出 上下端锥分别在胸8 腰3 顶锥在胸11 左侧胸廓塌陷 CompanyLogo 术后 CompanyLogo 转出ICU病程记录 2013年09月04日16时05分患者神志清醒 肌力恢复 生命体征平稳后已拔除气管导管 伤口敷料清洁干燥 2根血浆引流管引流通畅 左侧引流出血性液体约5ml 右侧引流出血性液体60ml 心电监护示 窦性心律 心率 82次 分 血压117 50mmHgWBC 19 4 10 9 L NEUT 16 51 10 9 L MONO 0 89 10 9 L NEUT 85 1 RBC 2 77 10 12 L HGB 85g L CompanyLogo 2013年09月06日09时32分日常病程记录术后第二天 患者精神欠佳 神志清楚 诉腹胀缓解 纳食欠佳 睡眠可 肛门已排气 双下肢肌力 级 双下肢浅感觉正常 鼓励患者行双下肢功能锻炼 血浆引流管引流通畅 引流出血性分泌物约50ml 尿管引流通畅 引流出淡黄色尿液 今日予以换药拔除血浆引流管 换药见伤口皮缘对合良好 无渗血渗液 伤口周围皮肤无红肿 无压痛 今日拔除尿管 予以灌肠处理 CompanyLogo 病程记录 2013年09月12日患者精神可 神志清楚 纳食睡眠可 切口敷料干燥 双下肢肌力 级 双下肢感觉正常 伤口皮缘对合良好 无渗血渗液 周围皮肤无红肿 无压痛 鼓励患者行双下肢功能锻炼 胸腰支具保护下半卧位 逐渐功能锻炼 CompanyLogo 2013年09月21日患者精神可 神志清楚 纳食睡眠可 二便调 双下肢活动自如 肌力 级 双下肢浅感觉正常在胸腰段支具保护下下地活动 逐渐加强功能锻炼 CompanyLogo 出院时情况 患者生命体征平稳 一般情况可 体温不高 伤口已拆线 愈合甲 双下肢肌力正常 皮肤浅感觉正常 拇趾背伸肌力V级 跖曲肌力V级 各趾关节活动良好 X线片示 内固定稳定在位 CompanyLogo 出院医嘱 1 院外继续康复治疗 逐步加强功能锻炼 2 术后1月 3月 6月 1年来我院复查X线片 根据复查结果决定下一步治疗方案 3 支具保护3月 逐步加强双下肢及腰背肌功能锻炼 4 术后根据骨折生长情况决定何时去除支具负重行走 5 术后1年根据复查情况决定何时拆除内固定物 6 加强护理及营养 防止卧床期间出现褥疮 感染 便秘等并发症 7 慎跌倒 防暴力 避风寒 畅情志 调饮食 8 有情况及时联系 门诊随访 CompanyLogo 第二次入院 入院日期 2014年10月09日10时29分主诉 脊柱侧弯矫形术后1 年 反复发热1 月 背部包块1 周 CompanyLogo 现病史 患者自诉1 年前 2014 08 28 于我院行 青少年特发脊柱侧弯后路切开矫形椎弓根螺钉固定加植骨融合术 术后伤口甲级愈合后好转出院 此后间断来我科门诊复查 伤口一直未见红肿渗液及局部发热等症 1 月前患者因淋雨后出现上呼吸道感染 不伴发热等症 未予系统诊治 此后出现反复低热 发热时体温波动于37 1 38 1 伴头晕 咳嗽等症 无头痛 咳痰 心慌 气紧等不适 于当地诊所治疗 具体不详 未见明显好转 一直未予重视 1周前患者无意间发现背部原手术区域一包块 不伴腰背部疼痛及局部发热等症 皮肤未见红肿及破溃 包块呈进行性长大 与我科医师电话联系后建议其尽快返院复查 今患者为求进一步治疗 遂入我院 我院门诊以 脊柱侧弯术后感染 收住我科 入院症见 神清 精神佳 纳眠可 二便调 CompanyLogo 现病史 患者1 年前 2014 08 28 于我院行 青少年特发脊柱侧弯后路切开矫形椎弓根螺钉固定加植骨融合术 术后伤口甲级愈合后好转出院 此后间断来我科门诊复查 伤口一直未见红肿渗液及局部发热等症 1 月前患者因淋雨后出现上呼吸道感染 不伴发热等症 未予系统诊治 此后出现反复低热 发热时体温波动于37 1 38 1 伴头晕 咳嗽等症 无头痛 咳痰 心慌 气紧等不适 于当地诊所治疗 具体不详 未见明显好转 一直未予重视 1周前患者无意间发现背部原手术区域一包块 不伴腰背部疼痛及局部发热等症 皮肤未见红肿及破溃 包块呈进行性长大 与我科医师电话联系后建议其尽快返院复查 今患者为求进一步治疗 遂入我院 我院门诊以 脊柱侧弯术后感染 收住我科 CompanyLogo 专科情况 脊柱外观未见明显畸形 胸腰背部后正中可见一长约25cm手术切口瘢痕 皮肤完整无破溃 局部未见明显红肿 T12 L2椎棘突两侧分别可见一大小约5 3 1cm突起椭圆形包块 质软 与周围组织界限不清 轻微按压痛 可扪及皮下波动感 局部皮温不高 棘突后未及明显压叩痛 无双下肢放射痛 胸腰椎屈伸活动稍受限 双下肢各关节活动可 双下肢各肌力及肌张力正常 双膝反射及跟腱反射存在 病理征阴性 余查体未见确切异常 CompanyLogo 辅查 我院CT提示 脊柱侧弯术后复查表现 腰背部皮下软组织增厚 考虑感染可能性大 血常规 WBC11 35 10 9 LNEUT 8 74 10 9 LRBC3 6 10 12 LHGB87 g L CRP91 75 mg L ESR129 mm H CompanyLogo 初步诊断 西医诊断 1 腰背部包块待诊 脊柱侧弯矫形术后感染伴脓肿形成 脊柱侧弯矫形术后异物排斥反应 2 发热原因待查 脊柱侧弯矫形术后感染 肺部感染 3 中度贫血 CompanyLogo 患者入院后已行腰背部脓肿包块切开引流术 术中引流出黄白色粘稠脓性液体约20ml 涂片提示 白细胞 脓细胞 肺病科医师会诊后指出 患者低热与感染有关 加强抗感染治疗 头孢唑啉 克林霉素 积极处理伤口 需加强营养支持治疗 CompanyLogo 日常病程记录 2014年10月15日15时37分2014年10月11日伤口分泌物细菌培养结果回示无细菌生长 今日复查血常规提示 WBC8 69 10 9 L Hgb81g L CRP39 98mg L ECT提示 胸8 腰5椎体多发骨代谢异常 结合病史 考虑术后改变 连续细菌 真菌培养提示未见细菌生长 每日换药更换敷料 保持伤口引流通畅 CompanyLogo 2014年10月19日14时32分查房记录患者贫血貌 面色苍白 腰背部伤口敷料少许渗湿 伤口引流通畅 引流出黄白色粘稠脓性液体少许 无臭味 腰背部未及明显压叩痛 今日换药 予以双氧水及生理盐水冲洗 从新置入新的引流纱布 无菌纱布覆盖 今日复查 血常规 WBC9 8 10 9 LNEUT 7 1 10 9 LRBC2 95 10 12 LHGB75 g LHCT22 2 PLT482 10 9 LhsCRP51 96 mg L CRP69L mg ESR130 mm H 建议患者输血纠正贫血 提高机体免疫能力 CompanyLogo 10 22 伤口分泌物抗酸染色提示未见抗酸杆菌 泸州医学院寄生虫检验报告提示 肺吸虫抗体阴性 裂头蚴抗体阴性请临床药学办公室及医院感染管理科医师会诊后考虑 可能为革兰氏阴性菌感染 建议使用头孢三代抗生素抗感染停用当前抗生素 改为头孢曲松1 0g静脉滴注12h 次 行伤口扩大清创及充分引流 纠正贫血 低蛋白血症 CompanyLogo 讨论 院内连续多次取伤口分泌物及脓液细菌培养提示未见细菌生长 抗酸染色提示未见抗酸杆菌 泸州医学院寄生虫检验报告提示 肺吸虫抗体阴性 裂头蚴抗体阴性 目前我院 泸医附院及泸州医学院生物研究室细菌培养 药敏 涂片 寄生虫 霉菌 抗酸染色等检测均未查出确切致病菌 目前考虑低度感染及无菌性炎症反应 异物排除反应等可能性大 至于是否保留内固定 目前我科医师讨论后均一致同意暂保留内固定 避免过早取出内固定将导致矫形角度丢失等风险 但保留内固定存在感染复发或感染无法清除等风险 需再次与患者及其家属沟通 使其对患者病情的理解 并配合我科治疗 CompanyLogo 专家咋说 CompanyLogo 出院 入院时间 2014年10月09日10时29分出院时间 2014年11月15日10时0分住院天数 37天 西医诊断 1 脊柱侧弯矫形术后低度感染伴脓肿形成2 中度贫血3 低蛋白血症出院时情况 患者神志清楚 精神可 纳眠可 饮食欠佳 二便调 未诉特殊不适 查体 脊柱外观未见明显畸形 腰背部伤口敷料少许渗湿 伤口引流通畅 少许渗液 伤口内脓肿腔隙明显减小 腰背部未及明显压叩痛 局部皮温不高 双下肢活动可 肌力正常 肢端血循及感觉正常 近期连续多次伤口分泌物细菌培养结果提示未见细菌生长 血常规及CRP等感染指标进行性下降 CompanyLogo 出院医嘱 1 院外继续治疗 口服广谱抗生素治疗2周 伤口每日换药 保持伤口引流通畅及伤口敷料干燥 若伤口渗液增多及局部红肿疼痛等情况 及时返回我院治疗 出院后需加强营养 增强机体抵抗力 避风寒 调情志 2 出院后定期返回我院复查 出院后2周 4周 2月 3月 6月 1年 2年 3年 定期复查血常规及CRP等感染指标 腰椎X线片等检查 根据复查并决定下一步治疗方案 CompanyLogo 第3次入院 入院日期 2015 01 2111 52 主诉 脊柱侧弯矫形术后16 月 发现背部包块3 月 CompanyLogo 专科查体 脊柱外观未见明显畸形 胸腰背部后正中可见一长约25cm手术切口瘢痕 局部未见明显红肿 切口中段见一约0 5 05cm窦道 深约4 5cm 敷料上见灰白色分泌物 棘突后未及明显压叩痛 无双下肢放射痛 胸腰椎屈伸活动稍受限 CompanyLogo 辅助检查 CompanyLogo 西医诊断 脊柱侧弯矫形术后感染 CompanyLogo 血红蛋白测定95g L 超敏C反应蛋白30 63mg L 血沉113mm H 细菌培养 药敏及涂片 抗酸染色加强伤口换药 CompanyLogo 讨论 1 28日局部麻醉下行窦道口局部扩创 CompanyLogo 切口 窦道周围梭形切口长约4cm切开皮肤皮下及筋膜层 探查见窦道周围组织部分坏死 深达背部肌层 坏死组织及窦道呈皮囊状改变 切除窦道周围组织 组织送病理检查及细菌培养 肌层组织新鲜 血运丰富 CompanyLogo 2 6 血常规 RBC3 35 10 12 L HGB88g L HCT28 3 ESR126mm H hsCRP27 05mg L 伤口今日换药 外层敷料清洁干燥 内层敷料少许渗湿 伤口窦道内见灰白色分泌物少许 保持伤口引流通畅 嘱患者加强饮食 积极治疗感冒 继续雾化吸入治疗 密切观察病情变化 CompanyLogo 2 12 RBC3 15 10 12 L HGB87g L HCT2