膀胱尿路上皮癌恶性程度分级和浸润程度分期的进展.ppt课件.ppt

膀胱癌最新WHO分级法 UICC TNM分期法介绍 济宁市第一人民医院泌尿外科马鸣 介绍 近年来 WHO和国际抗癌协会 UICC 分别对膀胱癌的组织学分级 TNM分期法进行了一些重要的改动和修订欧洲泌尿外科医师协会也适时推出了膀胱癌的新版指南2006 GuidelinesonTaT1 Non muscleinvasive bladdercancer 在我国 中华医学会泌尿外科学分会肿瘤学组正在着手制定膀胱癌诊断治疗指南 主要分期 Stage 和分级 Grade 标准 GradeBergkvist分级法1965改良Bergkvist法 7 1987 世界卫生组织 WHO WHO1973WHO ISUP1998ConsensusWHO1999WHO2004 Stage国际癌控制中心UICC UnionInternationalContreleCancer 1998 2002 的TNM分期法为标准 3 4 美国Jewett Strong Marshall分期法 AJCC 膀胱尿路上皮癌的组织学分级 被覆尿路的上皮统称为尿路上皮 urothelium 传统上将尿路上皮称为移行上皮 14 目前在文献上和习惯上这两个名词常常交替使用 膀胱癌的组织学分级 膀胱肿瘤的恶性程度以级 grade 来表示 关于膀胱癌的分级 国际上有不少版本 综合于 表1 Gradingsystem 历史发展和演变 WHO1973Classification1973年WHO提出 方法简单 便于分类 主要是根据肿瘤细胞核间变的程度 将膀胱尿路上皮癌分为3级 分化良好 中度分化和分化不良 用grade1 2 3或grade 分别表示 目前仍然广泛使用 WHO1999相同 历史发展和演变 1998年 世界卫生组织 WHO 和国际泌尿病理协会 ISUP 提出了非浸润性膀胱癌的新分类 以后 2004年WHO正式出版了这一新的分类方法 表1 本新分类法应用特殊的细胞学和结构学标准 对膀胱癌的各个级别有详尽的描述 可以在网页www pathology jhu edu bladder查到各级膀胱的说明例证 这个分级法把尿路上皮肿瘤分为低度恶性潜能 PUNLMP 低级和高级尿路上皮癌 UrothelialPapillomaUrothelialpapillomaisdefinedasdiscretepapillarygrowthwithacentralfibrovascularcoreslinedbyurotheliumofnormalthicknessandcytology Thereisnoneedforcountingthenumberofcelllayers 散在的乳头状肿瘤 其中央有中心纤维血管核心 排列着正常厚度 正常细胞的尿路上皮 不需计数细胞的层次 PapillaryUrothelialNeoplasmofLowMalignantPotentialPapillaryurothelialneoplasmoflowmalignantpotentialisapapillaryurotheliallesionwithanorderlyarrangementofcellswithinpapillaewithminimalarchitecturalabnormalitiesandminimalnuclearatypiairrespectiveofthenumberofcelllayers Theurotheliuminpapillaryurothelialneoplasmsoflowmalignantpotentialismuchthickerthaninpapillomasand orthenucleiaresignificantlyenlargedandsomewhathyperchromatic Mitoticfiguresareinfrequentinpapillaryurothelialneoplasmsoflowmalignantpotential andusuallyconfinedtothebasallayer 低度恶性潜能的尿路上皮癌指乳头状尿路上皮损害 乳头状肿瘤细胞排列有序 结构轻度异常 细胞核轻度间变 可不考虑细胞层次的数目 低度恶性潜能的尿路上皮癌比乳头状瘤细胞层次明显多 和 或细胞核轻微增大 染色质增多 有丝分裂相偶见 通常限于基底层 Low gradePapillaryUrothelialCarcinomaLow gradepapillaryurothelialcarcinomasarecharacterizedbyanoverallorderlyappearancebutwitheasilyrecognizablevariationofarchitecturalandorcytologicfeaturesevenatscanningmagnification Variationofpolarityandnuclearsize shape andchromatintexturecomprisetheminimalbutdefinitivecytologicatypia Mitoticfiguresareinfrequentandusuallyseeninthelowerhalf butmaybeseenatanyleveloftheurothelium Itisimportanttorecognizethattheremaybeaspectrumofcytologicandarchitecturalabnormalitieswithinasinglelesion suchthattheentirelesionshouldbeexamined withthehighestgradeofabnormalitynoted 低级乳头状尿路上皮癌整体排列整齐 高倍视野下细胞特征和结构有明显的变异 极向和细胞核大小 形状 染色质的变化虽然不是很明显 但又肯定的细胞的病变 有丝分裂相少见 High gradePapillaryUrothelialCarcinomaHigh gradepapillaryurothelialcarcinomasarecharacterizedbyapredominantlyortotallydisorderlyappearanceatlowmagnification Thedisorderresultsfrombotharchitecturalandcytologicabnormalities Architecturally cellsappearirregularlyclusteredandtheepitheliumisdisorganized Cytologically thereisaspectrumofpleomorphismrangingfrommoderatetomarked Thenuclearchromatintendstobeclumpedandnucleolimaybeprominent Mitoticfigures includingatypicalforms arefrequentlyseenatalllevelsoftheurothelium Thereisanoptioninthediagnosisofhigh gradepapillaryurothelialcarcinomatocommentonwhetherthereismarkednuclearanaplasia 高级乳头状尿路上皮癌在低倍显微镜下有明显的 或完全的排列紊乱 细胞学和结构有明显的异常 结构上 细胞不规则成簇状 上皮排列紊乱 细胞学 中度到严重的多型性 核染色质成堆 核仁明显 有丝分裂相 在各层尿路上皮中可见 总之 1998 2004WHO分类法有3个主要改变 不再使用分级系统 没有G 提出PUNLAMP 低度恶性潜能 的概念 认为所有非浸润性 Highgrade 癌与浸润性一样有同样的特征 遗传性上的不稳定 鉴于目前这两种分类法仍在广泛使用 EAU推荐目前WHO1973 2004两个版本可以同时使用 直到证明2004年更加合理 膀胱癌的分期 膀胱肿瘤的分期指肿瘤的浸润深度及转移情况 是判断膀胱肿瘤预后的最有价值的参数 目前有两种主要分期方法 一种是美国的Jewett Strong Marshall分期法和美国癌症联合会分期法 另一种为国际抗癌协会 TheInternationalUnionAgainstCancer UICC 的TNM分期法 膀胱癌的分期 这两种国际上流行的分类或分期系统已经历经半个世纪的发展和演变 虽日趋完善 仍还有不少争议和不尽人意之处 有待于进一步的完善 目前普遍采用国际抗癌协会的2002年第6版TNM分期法 表2 膀胱癌的TNM分期 根据膀胱镜检查 影像学所见 经尿道电切及组织病理学检查 可以把膀胱癌分为浅表性膀胱癌 Tis Ta T1 和浸润性膀胱癌 T2以上 两大组 浅表性膀胱癌指局限于黏膜层的乳头状肿瘤 Ta 或已经侵入固有膜的T1期膀胱癌 膀胱癌的TNM分期 局限于黏膜层的扁平状原位癌 虽然也属于浅表性膀胱癌 但与低级别Ta和T1期膀胱癌明显不同 原位癌分化差 属于高度恶性的肿瘤 它可能是浸润性膀胱癌的前身 如果不治疗 比绝大多数浅表性膀胱癌病变进展的几率要高得多 22 因此 应该将原位癌与浅表性膀胱癌加以区别 表2膀胱癌2002TNM分期 膀胱癌的TNM分期 N分期 N 淋巴结 NX区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1单个淋巴结转移 最大径小于或等于2cmN2单个淋巴结转移 最大径大于2cm但小于5cm 或多个淋巴结转移 最大径小于5cmN3淋巴结转移 最大径超过5cm 膀胱癌的TNM分期 M分期 M远处转移MX远处转移无法评估M0无远处转移M1远处转移 膀胱癌的TNM分期注意事项 T分期TUR和双合诊 TUR时 要切到深肌层或膀胱周围脂肪组织 以识别膀胱癌的浸润深度 在男性 必须取前列腺尿道部活检 女性 膀胱颈部要取活检 此外 在经尿道膀胱癌电切前后 做双合诊识别有无可扪及的肿块 或了解肿瘤是否与骨盆壁固定 膀胱癌的TNM分期 影像学 影像学检查的目的是识别局部肿瘤的范围 了解淋巴结和其他器官转移情况 如果考虑膀胱癌为浸润性癌 应该进行影像学检查 1 静脉法肾盂造影 IVP 发现肾积水提示预后不良 25 膀胱癌的TNM分期 2 CT CT检查不能准确地区分限于器官和膀胱外扩散的膀胱癌 CT发现和膀胱切除标本的符合率为65 80 26 27 3 核磁共振 MRI MRI的诊断价值与CT相似 MRI不能识别膀胱周围脂肪的微小转移病变 分期误差约为30 28 29 膀胱癌的TNM分期 2 N分期CT和MRI对淋巴结为转移的漏诊率高达70 27 30 31 三维MRI可能比较灵敏 但现有经验有限 正电子发射断层摄影术 Positronemissiontomography PET 腹腔镜淋巴结切除的价值有待进一步探讨 目前 淋巴结切除活检是惟一能够排除淋巴结转移的方法 膀胱癌的TNM分期 M分期在制定治疗方案之前 必须确定是否存在远处转移 所有病人必须行胸部X线检查 如果怀疑骨骼受累应行骨扫描检查 如果骨扫描发现可疑病变 可以做MRI可以确定骨转移病变 32 B超可以发现肝脏的转移 浅表性膀胱癌 高危 低危的概念 浅表性膀胱癌在初期治疗后 TUR或膀胱部分切除 的主要问题是肿瘤的复发和进展 绝大多数浅表性膀胱癌发展为浸润性膀胱癌的几率不高 但高分级T1G3膀胱的复发进展率高达50 34 35 一些临床和病理参数可以预测膀胱癌复发和进展的危险 36 38 这些因素被称为浅表性膀胱癌的预后因素 浅表性膀胱癌 高危 低危的概念 与膀胱癌复发相关的因素 按照重要性排列如下 1 初诊时肿瘤的数目 2 以前的复发率 3个月复发率 3 肿瘤的大小 肿瘤愈大 复发的危险就愈高4 肿瘤的间变程度 浅表性膀胱癌 高危 低危的概念 膀胱癌的间变程度和T分类是最重要的判断疾病进展的参数 膀胱颈部肿瘤比其他部位肿瘤预后差 39 按照预后因素 可以把浅表性膀胱癌分为低危 高危和中度危险3组 1 低危肿瘤 单个肿瘤 Ta G1直径小于3cm 2 高危肿瘤 T1 G3 多灶性或频繁复发 TIS3 中度危险 所有其他肿瘤 Ta T1 G1 G2 多灶性 直径大于3厘米 参考文献 1 MostofiFK SorbinLH TorloniH Histologictypingofurinarybladdertumours Internationalclassificationoftumours No10 WHO Geneva 1973 2 WorldHealthOrganization Histologictypingofurinarybladdertumours Internationalclassificationoftumours No10 Secondedition Geneva 1999 3 UICCInternationalUnionAgainstCancer In TNMClassificationofMalignantTumours4thed HermanckP SobinLHeds Springer Verlag Philadelphia Berlin 1998 pp135 137 4 SobinDHandWittekingCh eds TNMClassificationofMalignantTumours 6thedn Wiley Liss NewYork 2002 参考文献 5 FleshnerNE HerrHW StewartAK MurphyGP MettlinC MenckHR TheNationalCancerDataBasereportonbladdercarcinoma Cancer 1996 78 7 1505 15136 顾方六 尿路上皮肿瘤的诊断和治疗 见 吴阶平主编 吴阶平泌尿外科学 济南 山东科学技术出版社 2004 959 9807 KantorAF HartgeP HooverRN FraumeniJFJr Epidemiologicalcharacteristicsofsquamouscellcarcinomaandadenocarcinomaofthebladder CancerRes1988 48 13 3853 5 8 LynchCF CohenMB Urinarysystem Cancer 1995 75 Suppl 316 329 参考文献 9 BennettJK WheatlyJK WaltonKN 10 yearexperiencewithadenocarcinomaofthebladder JUrol1984 131 262 263 10 NielsenK NielsenKK Adenocarcinomainexstrophyofthebladder thelastcaseinScandinavia Acasereportandreviewoftheliterature JUrol 1983 130 1180 1182 参考文献 11 CostelloAJ TiptaftRC EnglandHR etal Squamouscellcarcinomaofthebladder Urology1984 23 234 12 KantorAF HartgeP HooverRN etal Epidemiologicalcharacteristicsofsquamouscellcarcinomaandadenocarcinomaofthebladder CancerRes1988 48 3853 385513 El BolkainyMN ChuEW eds Detectionofbladdercancerassociatedwithschistosomiasis TheNationalCancerInstitute CairoUniversity AL AhramPress Cairo 198114 MelicowMM Histologicalstudyofvesicalurotheliuminterveningbetweengrosstumoursintotalcystectomy JUrol1952 68 261 279 参考文献 15 BergkvistA LjungqvistA MobergerG Classificationofbladdertumoursbasedonthecellularpattern Preliminaryreportofaclinical pathologicalstudyof300caseswithaminimumfollow upofeightyears ActaChirScand 1965 130 4 371 378 16 MalmstromPU BuschC NorlenBJ Recurrence progressionandsurvivalinbladdercancer Aretrospectiveanalysisof232patientswithgreaterthanorequalto5 yearfollow up ScandJUrolNephrol 1987 21 3 185 195 17 EpsteinJI AminMB ReuterVRetal TheWorldHealthOrganization InternationalSocietyofUrologicalPathologyconsensusclassificationofurothelial transitionalcell neoplasmsoftheurinarybladder BladderConsensusConferenceCommittee AmJSurgPathol 1998 22 1435 1448 18 JewettHJ StrongGH Infiltratingcarcinomaofthebladder Relationofdepthofpenetrationofthebladderwalltoincidenceoflocalextensionandmetastases JUrol 1946 55 366 372 参考文献 19 MarshallVF 1952 Therelationofthepreoperativeestimatetothepathologicdemonstrationoftheextentofvesicalneoplasms JUrol 1952 68 714 72320 AJCC 1983 AmericanJointCommitteeonCancer Manualforstagingofcancer 2ndedn Lippincott Philadelphia 1983 参考文献 21 AJCC CancerStagingManual FifthEd Lippincott Raven Philadelphia NewYork 199722 LammDL Cancerinsitu UrolClinNorthAm 1992 19 499 50823 FossaSD OusS BernerA Clinicalsignificanceofthe palpablemass inpatientswithmuscle infiltratingbladdercancerundergoingcystectomyafterpre operativeradiotherapy BrJUrol 1991 67 54 6024 WijkstromH NormingU LagerkvistM NilssonB NaslundI WiklundP Evaluationofclinicalstagingbeforecystectomyintransitionalcellbladdercarcinoma along termfollow upof276consecutivepatients BrJUrol 1998 81 686 691 参考文献 25 HaleblianGE SkinnerEC DickinsonMG LieskovskyG BoydSD SkinnerDG Hydronephrosisasaprognosticindicatorinbladdercancerpatients JUrol 1998 160 2011 2014 26 HerrHW RoutineCTscanincystectomypatients doesitchangemanagement Urology1996 47 324 325 27 PaikML ScolieriMJ BrownSL SpirnakJP ResnickMI Limitationsofcomputerizedtomographyinstaginginvasivebladdercancerbeforeradicalcystectomy JUrol2000 163 1693 1696 参考文献 28 BarentszJO EngelbrechtMR WitjesJA delaRosetteJJ vanderGraafMV MRimagingofthemalepelvis EurRadiol 1999 9 1722 1736 29 KimB SemelkaRC AscherSM ChalpinDB CarrollPR HricakH Bladdertumorstaging comparisonofcontrast enhancedCT T1 andT2 weightedMRimaging dynamicgadolinium enhancedimaging andlategadolinium enhancedimaging Radiology 1994 193 239 245 30 TavaresNJ DemasBE HricakH MRimagingofbladderneoplasms correlationwithpathologicstaging UrolRadiol 1990 12 27 33 参考文献 31 JagerGJ BarentszJO OosterhofGO WitjesJA RuijsSJ Pelvicadenopathyinprostaticandurinarybladdercarcinoma MRimagingwithathree dimensionalTI weightedmagnetization prepared rapidgradient echosequence AJRAmJRoentgenol1996 167 1503 1507 32 DaveyP MerrickMV DuncanW RedpathAT Bladdercancer thevalueofroutinebonescintigraphy ClinRadiol 1985 36 77 79 33 PawinskyA SylvesterR KurthKH etal AcombinedanalysisoftheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancerandtheMedicalResearchCouncilrandomizedclinicaltrialsfortheprophylactictreatmentofstageTa T1bladdercancer JUrol 1996 156 1