血管活性药物在感染性休克中的应用ppt课件.ppt

血管活性药物在感染性休克中的应用 四川大学华西医院感染性疾病中心马元吉2012年5月11日 2 内容 相关概念 发病机制病理生理及临床表现血管活性药物的应用缩血管药物的应用扩血管药物的应用 3 相关概念 感染 Infection 全身炎症反应综合征 SIRS 体温心率呼吸频率 PaCO2白细胞水平脓毒症 Sepsis Infection SIRS严重脓毒症 SevereSepsis Sepsis 器官功能障碍 组织灌注不良 低血压脓毒性休克 SepticShock SevereSepsis 充分液体复苏后仍持续低血压多器官功能不全综合征 MODS 4 活性氧蛋白水解酶促炎介质 TNF IL 1 IL 8TXA2 PGI2 LTs PAF肽类 胺类 粘附分子 感染 炎细胞活化 中粒 淋巴 单核 巨噬 血小板 内皮细胞 炎症介质 局部炎症 正反馈形成恶性循环 全身性炎症反应综合征 SIRS MODS 严重 发病机制 炎症失控学说 5 炎症失控学说 6 病理生理 特征 有效循环容量锐减 组织灌注不足后果 微循环障碍器官功能障碍本质 氧输送不足和氧耗增加 7 微循环障碍理论与临床表现 休克早期 痉挛期 缺血缺氧期 儿茶酚胺 病原体毒素等致毛细血管前括约肌 受体兴奋 大多有交感兴奋的症状 脉压小休克中期 扩张期 淤血缺氧期 组胺 缓解肽 NO等扩张血管 降低 受体兴奋性 低血压 酸中毒休克晚期 麻痹期 衰竭期 DIC 多器官功能不全 衰竭 8 独立预后指标 IntensiveCareMed 2005 31 8 1066 71 预后不良 MAP 65mmHgSvO2 70 CVP 8mmH2O 9 预后 IntensiveCareMed 2009 35 7 1225 33 器官血流自主调节 MAP60 65mmHg 10 感染性休克的治疗原则 针对病因治疗 抗感染治疗早期 1h内恰当 基于本地耐药监测的经验治疗 之后根据培养结果目标治疗 针对发病机制治疗 缓解失控的炎症小剂量糖皮质激素重组人活化蛋白C乌司他丁 胸腺肽针对病理生理治疗 增加氧输送 降低氧耗 11 氧输送 Hb结合O2 溶解O2 Hb 1 34 SaO2 氧输送 DO2 动脉血氧含量 CaO2 全身血流量 前负荷 左室舒张末期压 后负荷 外周血管阻力 心肌收缩能力 每搏输出量 心率 氧输送 肺通气 肺换气 Hb运输O2 Hb释放O2 12 针对病理生理治疗 提高氧输送 提高SaO2 氧疗提高Hb 酌情输RBC悬液提高前负荷 液体复苏调节后负荷 血管活性药物改善心功能 降低氧耗 镇静镇痛 13 血管活性药物 缩血管药物 去甲肾上腺素 NE 激动小动脉 受体 外周血管阻力增高 血压升高多巴胺 DA 小剂量 激动多巴胺受体 肾 肠血管扩张中剂量 激动 1受体 促进去甲肾上腺素释放 血压升高 但外周血管阻力未变大剂量 激动 受体 外周血管阻力增高 血压升高血管加压素 AVP 激动血管平滑肌V1受体 外周血管阻力增高 血压升高 14 阿托品 山莨菪碱阻断M胆碱受体 使血管 尤其是微血管 平滑肌松弛 解除血管痉挛硝酸甘油直接松弛血管平滑肌 特别是小血管平滑肌 使全身血管扩张 外周阻力减少 血管活性药物 扩血管药物 15 缩血管药物 使用时机 应具备以下三条 充分补液30min内输注1000ml晶体或300 500ml胶体也许更多MAP 65mmHgCVP8 12mmH2O 缩血管药物 8mmH2O 继续补液 缩血管药物 12mmH2O 改善心功能 CritCareMed 2008 36 1 296 327 16 MAP 65mmHg 越大越好 CritCareMed 2000 28 8 2729 32CritCare 2009 13 3 R92 17 多种休克患者总体病死率 NE组和DA组无差异 多中心RCT低容量性休克心源性休克感染性休克28天病死率NE组 48 5 DA组 52 5 NEnglJMed 2010 362 9 779 89 18 多种休克患者总体副作用 和NE组相比 DA组心律失常更多 NEnglJMed 2010 362 9 779 89 19 多种休克患者亚组病死率 感染性休克NE组和DA组间无差异 NEnglJMed 2010 362 9 779 89 20 感染性休克Meta分析 和NE组相比 DA组病死率更多 CritCareMed 2012 40 3 725 30 21 感染性休克患者存在相对AVP缺乏 Circulation1997 95 1122 1125 22 VASST试验 小剂量AVP对感染性休克的影响 多中心RCT入选 感染性休克且需NE 5 g min维持血压者分组 AVP组 0 01 0 03U minNE组 5 15 g min若AVP0 03U min NE15 g min时MAP未达65 75mmHg 则加用开放标签的升压药 不用AVP 使MAP达标 NEnglJMed 2008 358 9 877 87 23 VASST试验 基线 NEnglJMed 2008 358 9 877 87 24 VASST试验总体病死率 AVP组和NE组无差异 28天病死率NE组 39 3 AVP组 35 4 90天病死率NE组 49 6 AVP组 43 9 NEnglJMed 2008 358 9 877 87 25 NEnglJMed 2008 358 9 877 87 VASST试验总体副作用 AVP组和NE组无差异 26 NEnglJMed 2008 358 9 877 87 定义 严重休克 入组时NE 15 g min较重休克 入组时NE 5 14 g min VASST试验根据疾病严重程度分层的病死率 27 VASST试验根据Scr分层 IntensiveCareMed 2010 36 1 83 91 28 Non AKI Risk Injury Failure VASST试验对肾功能的影响 IntensiveCareMed 2010 36 1 83 91 P 0 02 AVP NE 29 VASST试验根据Scr分层的病死率 IntensiveCareMed 2010 36 1 83 91 30 VASST试验Risk层效果 IntensiveCareMed 2010 36 1 83 91 31 联合使用NE和AVP 前瞻性对照研究 28天病死率无差异使用AVP可减少NE剂量 IntensiveCareMed 2010 36 1 57 65 前瞻性对照研究 副作用无差异 32 NE较DA安全合并急性肾损伤 小剂量AVP联合NE较单用NE更具优势较轻的感染性休克 小剂量AVP联合NE较单用NE有一定优势小剂量AVP可减少NE使用剂量潜在的加重微循环障碍的风险 血压回升 休克逆转 缩血管药物 33 缩血管药物 用法用量 充分补液 MAP未达标 CVP不高时使用去甲肾上腺素 NE NE0 3mg kg NS定容至50ml1ml h 0 1 g kg min 起始 每10min调节1次多巴胺 DA DA3mg kg NS定容至50ml2ml h 2 g kg min 起始 每10min调节1次 最大20ml h血管加压素 AVP 配合去甲肾上腺素使用垂体后叶素30U NS定容至50ml1ml h 0 01U min 起始 每10min调节1次 最大3ml h 34 扩血管药物 阿托品类药物 无RCT历史对照研究 充分补液后使用阿托品类药物爆发性流行性脑膜炎病死率1955 1959年 66 9 1965 1971年 12 4 中毒性菌痢病死率1958年之前 20 30 1965 1971年 0 5 Resuscitation 1983 10 3 149 51 35 扩血管药物 硝酸甘油 CritCareMed 2010 38 1 93 100 RCT 感染性休克实现血流动力学复苏后 36 扩血管药物 阿托品类药物 有一定效果但需要更多的依据充分补液后试用山莨菪碱 10 20mgiv 每10min一次 直至阿托品化或休克缓解硝酸甘油 不支持改善微循环 增加病死率风险 37 感染性休克的特征 有效循环容量锐减 组织灌注不