躯体症状与抑郁ppt课件.ppt

躯体化 躯体症状与抑郁 Somatization SomaticsymptomsandDepression 1 主要内容 躯体化和躯体化障碍 躯体症状和抑郁症 伴躯体症状抑郁症的治疗 2 主要内容 躯体化和躯体化障碍 躯体症状和抑郁症 伴躯体症状抑郁症的治疗 3 躯体化和躯体化障碍 一个临床表现 不是诊断名称 可见于许多精神障碍 如抑郁症 焦虑症 躯体形式障碍 somatoformdisorder 精神分裂症等 徐俊冕 躯体化与躯体形式障碍 中国行为医学科学 2004 13 359 360 躯体化 somatization 注 4 躯体化和躯体化障碍 一种体验和表述躯体不适与躯体症状的倾向 这类躯体不适和症状不能用病理发现解释 但患者却将它们归咎于躯体疾病 并据此寻求医学帮助 徐俊冕 躯体化与躯体形式障碍 中国行为医学科学 2004 13 359 360 躯体化 somatization 一般认为 这种倾向的出现是针对心理社会应激的反应 这些应激反应是由对个人具有个别意义的刺激性生活事件或境遇所造成的 5 躯体化和躯体化障碍 患者体验和表达躯体不适与症状 这些躯体不适与症状不能用病理发现解释 患者将躯体不适症状归咎为躯体患病 患者据此向医学各科求助 一般认为 这是对心理社会应激独特的反应 即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应 徐俊冕 躯体化与躯体形式障碍 中国行为医学科学 2004 13 359 360 躯体化 somatization 特征 6 躯体化和躯体化障碍 初诊于各种医疗机构通科医生常见 但不认识精神科医生认识 却不多见有多年的就诊经历及大量的临床检查多种药物治疗 甚至外科手术后仍效果不佳 躯体化 somatization 延误治疗的因素 7 躯体化和躯体化障碍 常见原因 抑郁症焦虑症 尤其是惊恐障碍 躯体形式障碍 8 躯体化和躯体化障碍 躯体化 somatization 产生机制 神经心理研究 心理社会因素 脑干网状结构注意和唤醒功能发生改变在情绪冲突时 体内的神经内分泌 植物神经及血液生化的改变可导致血管 内脏器官 肌肉张力等变化 这些变化常被患者感受为躯体症状 潜意识获益认知作用述情障碍生活事件 以长期性应激为主 社会文化因素 9 躯体化和躯体化障碍 躯体化 somatization 产生机制 潜意识获益 心理社会因素 精神分析学派认为 这类躯体症状可以在潜意识中为患者提供两种获益 通过变相发泄 缓解情绪冲突通过病人角色 回避不愿承担的责任并取得关心和照顾 10 躯体化和躯体化障碍 躯体化 somatization 产生机制 认知作用 心理社会因素 人格特征影响认知过程感知的敏感性高且易扩大化选择性地注意躯体感觉增强了与疾病有关的联想和记忆及对自身健康的负性评价 11 躯体化和躯体化障碍 躯体化 somatization 产生机制 述情障碍 心理社会因素 不善用言语表达其内心深藏的感情Lesser认为 有人认为 述情障碍是一种长期存在的人格特征描述躯体不适比情感表达更容易难以区分是内心感情还是躯体感觉 患者在情绪体验的自我感受和言语表达方面存在缺陷情绪体验形成所谓 器官语言 释放出来 12 躯体化和躯体化障碍 躯体化 somatization 产生机制 生活事件 以长期性应激为主 心理社会因素 研究证明 生活事件与身体主诉成正比生活事件与疼痛量呈正相关社会支持总分与疼痛量呈负相关负性事件的刺激量研究组高于对照组 13 躯体化和躯体化障碍 躯体化 somatization 产生机制 社会文化因素 心理社会因素 研究发现 躯体化障碍 慢性功能性疼痛均多见于中老年女性且文化较低者 有人认为 情绪的表达受特定的社会文化影响负性情绪被看成是无能耻辱的表现 而躯体不适的主诉则是一种 合法 的表达途径自觉不自觉地掩饰 否认甚至于不能感受到自己的情绪体验而关注自身的躯体不适 14 躯体化和躯体化障碍 以躯体化症状为主要临床表现强调抑郁情绪和医学无法解释的躯体症状之间的关系否认心理悲伤 而代之以躯体症状 Simon GE MichaelV MarcoP etal AnInternationalStudyoftheRelationbetweenSomaticSymptomsandDepression NEnglJMed 1999 28 1329 1335 躯体化 somatization 分类 Kirmayer和Robbins 1991 15 躯体化和躯体化障碍 躯体形式障碍的一种以一种多种多样 经常变化的躯体症状为主的神经症 可涉及身体的任何系统或器官最常见的是胃肠道的不适 如疼痛 打嗝 返酸 呕吐 恶心等 异常的皮肤感觉 如搔痒 烧灼感 刺痛 麻木感 酸痛等 皮肤斑点 性及月经方面的主诉也很常见 常存在明显的抑郁和焦虑 常为慢性波动性病程 常伴有社会 人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍 女性远多于男性 多在成年早期发病 中华医学会精神科分会 中国精神障碍分类与诊断标准 2001年4月 山东科学技术出版社 109 110 躯体化障碍 somatizationdisorder 16 躯体化和躯体化障碍 躯体化障碍 somatizationdisorder 常见躯体症状 慢性疲劳 胸痛 头昏 头痛 背痛 呼吸困难 腹痛 颈痛 17 躯体化和躯体化障碍 躯体化障碍 somatizationdisorder 门诊就诊最常见原因每年400万诊次 美国 20 的会诊 英国 约25 的患者首次就诊后转为慢性病程持续五年经常不能明确诊断三分之一的症状不能用躯体疾病解释 躯体症状 Schappert VitalHealthStat1992 13 110 Kroenke161 875 879 18 躯体化和躯体化障碍 躯体化障碍 somatizationdisorder Schappert VitalHealthStat1992 13 110 0 5 10 15 20 25 背痛 膝痛 腹痛 头痛 胸痛 颈痛 头昏 美国门诊年度统计 年诊次 百万 估计值 19 躯体化和躯体化障碍 躯体化障碍 somatizationdisorder Reidetal BMJ2001 322 767 769 临床不能解释症状统计 比例 20 躯体化和躯体化障碍 以多重躯体症状为特征患病率高符合DSM 之轴 的病理机制明显的残疾或功能损害 Wessely etal Lancet1999 354 936 939 Barsky130 910 921 躯体化障碍 somatizationdisorder 功能性躯体综合征 FunctionalSomaticSyndrome FSS 以躯体症状 痛苦 和残疾为特征而没有可识别的组织病理损害的一些症状群的集合 特征 21 躯体化和躯体化障碍 Wessely etal Lancet1999 354 936 939 躯体化障碍 somatizationdisorder 每一临床专科至少有一种FSS IBS 肠易激综合症PMS 经前期综合症 22 躯体化和躯体化障碍 躯体化障碍 somatizationdisorder 诊断标准 症状标准严重标准病程标准排除标准 中华医学会精神科分会 中国精神障碍分类与诊断标准 2001年4月 23 症状标准严重标准病程标准排除标准 躯体化和躯体化障碍 中华医学会精神科分会 中国精神障碍分类与诊断标准 2001年4月 躯体化障碍 somatizationdisorder 诊断标准 1 符合躯体形式障碍的诊断标准 2 以多种多样 反复出现 经常变化的躯体症状为主 在下列4组症状之中 至少有2组共6项 胃肠道症状 如腹痛 恶心 腹胀或胀气 嘴里无味或舌苔过厚 呕吐或反胃 大便次数多 稀便 或水样便 呼吸循环系症状 如 气短 胸痛 泌尿生殖系症状 如 排尿困难或尿频 生殖器或其周围不适感 异常的或大量的阴道分泌物 皮肤症状或疼痛症状 如 疤痕 肢体或关节疼痛 麻木 或刺痛感 3 体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据 不能对症状的严重性 变异性 持续性或继发的社会功能损害作出合理解释 4 对上述症状的优势观念使病人痛苦 不断求诊 或要求进行各种检查 但检查结果阴性和医生的合理解释 均不能打消其疑虑 5 如存在自主神经活动亢进的症状 但不占主导地位 24 症状标准严重标准病程标准排除标准 躯体化和躯体化障碍 中华医学会精神科分会 中国精神障碍分类与诊断标准 2001年4月 躯体化障碍 somatizationdisorder 诊断标准 常伴有社会 人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍 25 症状标准严重标准病程标准排除标准 躯体化和躯体化障碍 中华医学会精神科分会 中国精神障碍分类与诊断标准 2001年4月 躯体化障碍 somatizationdisorder 诊断标准 符合症状标准和严重标准至少已两年 26 症状标准严重标准病程标准排除标准 躯体化和躯体化障碍 中华医学会精神科分会 中国精神障碍分类与诊断标准 2001年4月 躯体化障碍 somatizationdisorder 诊断标准 排除精神分裂症及其相关障碍 心境障碍 适应障碍 或惊恐障碍 27 主要内容 躯体化和躯体化障碍 躯体症状和抑郁症 伴躯体症状抑郁症的治疗 28 躯体症状和抑郁症 DSM IV TR Washington DC AmericanPsychiatricAssociation 2000 KroenkeK etal ArchFamMed 1994 3 774 779 头痛疲乏睡眠障碍头晕躯体疼痛胃肠道症状性功能障碍月经紊乱 情绪低落兴趣缺乏无助感自尊心缺乏记忆受损注意减退焦虑愤怒 易激惹 29 躯体症状和抑郁症 抑郁性和焦虑性障碍 初级保健机构的患者中 45 95 的抑郁症仅表现为躯体症状医学原因不能解释的症状应增加对此疾病的怀疑32 62 的患者 抑郁性障碍24 50 的患者 焦虑性障碍较之其他明确的临床疾病 FSS更常合并焦虑和抑郁 Simonetal NEnglJMed1999 341 1329 1335 Kroenkeetal ArchFamMed1994 3 774 779 Katonetal AnnInternMed2001 134 917 925 30 躯体症状和抑郁症 一个国际性研究中 1146名求助于同科医生的抑郁患者 69 在首次求医时主诉仅仅是躯体症状另一个在通科进行的研究中 76 被诊断为抑郁 焦虑的患者仅有 躯体表现 躯体症状往往是患者首次去综合医院求医时的主诉 1 SimonGE etal NEnglJMed 1999 341 1329 1335 2 KirmayerLJ etal AmJPsychiatry 1993 150 734 741 31 FSS中抑郁患病率高于有明确躯体疾病患者 躯体症状和抑郁症 Walkeretal PsycholMed1995 25 1259 1267 Walkeretal PsychosomMed1997 59 565 571 Katonetal AmJMed1988 84 1 9 Katonetal AnnInternMed2001 134 917 925 炎性肠病 纤维肌痛 风湿性关节炎 胸痛无冠心病 胸痛伴冠心病 肠易激综合征 比例 N 12 N 4 N 5 N 15 N 12 N 4 32 躯体症状和抑郁症 躯体症状与抑郁症的关系 抑郁症患者较常见的躯体症状 失眠 全身乏力各种疼痛消化系统症状心血管系统症状肢体麻木 杜海英 王耀华 李培轩 躯体症状与抑郁 四川精神卫生 1996 9 31 32季建林 等 抑郁症门诊病人躯体症状主诉及疗效比较研究 2005 抑郁患者常见躯体主诉 疲劳精力缺乏 33 躯体症状和抑郁症 躯体症状在抑郁患者中非常普遍 初级保健机构的患者中 45 95 的抑郁症仅表现为躯体症状初级保健机构的统计表明 超过2 3的抑郁症患者以躯体症状为首发 唯一的主诉就诊165 的抑郁症患者有躯体症状2 3躯体症状常导致抑郁症患者功能损害更重4 疗效更差3 SimonGE etal NEnglJMed 1999 341 1329 1335 BairMJ etal ArchInternMed 2003 163 2433 2445 BairMJ etal PsychosomMed 2004 66 17 22 KroenkeK etal ArchFamMed 1994 3 774 779 34 KroenkeK etal ArchFamMed 1994 3 774 779 0to1 n 215 2to3 n 225 4to5 n 191 6to8 n 230 9 n 139 疲乏睡眠紊乱月经紊乱头晕胃肠道不适头痛四肢 关节痛后背痛腹痛胸痛性功能障碍 性趣减退其它 抑郁患者可伴多种躯体症状 躯体症状和抑郁症 35 躯体症状和抑郁症 躯体症状数与心境障碍和焦虑障碍的关系 Kroenkeetal ArchFamMed1994 3 774 779 患病率 每1000名就诊于四个初级保健诊所的患者中符合PRIME MD心境障碍和焦虑障碍诊断标准的比例 躯体症状数 患病率 36 躯体症状和抑郁症 躯体症状为主诉 一种筛选抑郁症的指标 研究目的 评估躯体症状主诉作为抑郁症的筛选指标研究方法 1443例日本白领工作者 991例男性 452例女性 平均34岁 评估躯体症状清单 包括12项躯体症状 并应用DSM IV诊断标准进行结构式访谈从26个询问的躯体症状中 选取12个症状 乏力 头痛 失眠 背痛 腹痛 关节或肢体痛 头晕 胸痛 便秘 心悸 恶心和呼吸急促 进行统计分析 其中症状每周发生一次或以上为阳性 NakaoM yanoE ReportingofsomaticsymptomsasascreeningmarkerfordetectingmajordepressioninapopulationofJapanesewhite collarworkers JournalofClinicalEpidemiology 2003 56 1021 1026 日本白领工作者调查 37 躯体症状和抑郁症 躯体症状为主诉 一种筛选抑郁症的指标 研究结果 541例有躯体化症状的患者中 共42例 7 7 诊为抑郁症 在902例没有躯体化症状的患者中 仅1例 0 1 符合抑郁症诊断 抑郁症的患病率与躯体症状数目呈正相关 p 0 001 研究结论 躯体症状数目可作为抑郁症筛选指标之一 NakaoM yanoE ReportingofsomaticsymptomsasascreeningmarkerfordetectingmajordepressioninapopulationofJapanesewhite collarworkers JournalofClinicalEpidemiology 2003 56 1021 1026 日本白领工作者调查 38 躯体症状和抑郁症 躯体症状为主诉 一种筛选抑郁症的指标 NakaoM yanoE ReportingofsomaticsymptomsasascreeningmarkerfordetectingmajordepressioninapopulationofJapanesewhite collarworkers JournalofClinicalEpidemiology 2003 56 1021 1026 n 665n 237 n 244n 127 n 73n 70 n 9n 18 日本白领工作者调查 躯体症状平均数 男性0 5个 女性0 8个 躯体症状总数 女性显著高于男性 p 0 001 年龄与躯体症状数无关 39 躯体症状和抑郁症 躯体症状为主诉 一种筛选抑郁症的指标 NakaoM yanoE ReportingofsomaticsymptomsasascreeningmarkerfordetectingmajordepressioninapopulationofJapanesewhite collarworkers JournalofClinicalEpidemiology 2003 56 1021 1026 伴或不伴有12项躯体症状者的抑郁情绪和兴趣减退的患病率的比较 男性 n 991 40 躯体症状和抑郁症 躯体症状为主诉 一种筛选抑郁症的指标 NakaoM yanoE ReportingofsomaticsymptomsasascreeningmarkerfordetectingmajordepressioninapopulationofJapanesewhite collarworkers JournalofClinicalEpidemiology 2003 56 1021 1026 伴或不伴有12项躯体症状者的抑郁情绪和兴趣减退的患病率的比较 女性 n 452 41 躯体症状和抑郁症 躯体症状为主诉 一种筛选抑郁症的指标 躯体症状易出现的顺序如下 乏力头痛失眠背痛便秘头晕 NakaoM yanoE ReportingofsomaticsymptomsasascreeningmarkerfordetectingmajordepressioninapopulationofJapanesewhite collarworkers JournalofClinicalEpidemiology 2003 56 1021 1026 日本白领工作者调查 发生率均 3 乏力是最常见的特异性症状 也是抑郁症的核心症状 抑郁情绪和兴趣减退 愉快感缺乏 的有力的预测指标 同样失眠也是抑郁症诊断标准之一 头痛是第二常见躯体症状 但其预测抑郁症的作用不如乏力和失眠两项 42 躯体症状和抑郁症 躯体症状为主诉 一种筛选抑郁症的指标 结论 抑郁症患者易有多种躯体主诉躯体症状的数目是生理 心理及社会功能减退的强有力的预测指标 NakaoM yanoE ReportingofsomaticsymptomsasascreeningmarkerfordetectingmajordepressioninapopulationofJapanesewhite collarworkers JournalofClinicalEpidemiology 2003 56 1021 1026 日本白领工作者调查 43 躯体症状和抑郁症 躯体化与抑郁症的关系国际研究 研究目的 研究躯体化与抑郁症之间关系研究方法 对25916例就诊患者逐步筛选 其中1146例 10 1 符合抑郁症诊断标准 将其根据躯体化定义分为三类 了解各研究中心不同类别分布情况 分析躯体化与抑郁症之间的关系 Simon GE MichaelV MarcoP etal AnInternationalStudyoftheRelationbetweenSomaticSymptomsandDepression NEnglJMed 1999 28 1329 1335 国际研究 44 躯体症状和抑郁症 躯体化与抑郁症的关系国际研究 定义 仅仅因为躯体症状而就诊者所占的比例 各中心波动范围很大 从法国巴黎45 到土耳其安哥拉95 各中心间具显著性差异 p 0 002 结果 各研究中心符合躯体化第一类定义者所占比例从高到低依次为 土耳其安哥拉 95 希腊雅典 91 尼日利亚伊巴丹 88 印度 邦加罗尔87 中国上海 87 等 Simon GE MichaelV MarcoP etal AnInternationalStudyoftheRelationbetweenSomaticSymptomsandDepression NEnglJMed 1999 28 1329 1335 国际研究 躯体化第一类 45 躯体症状和抑郁症 躯体化与抑郁症的关系国际研究 定义 诉述多种无法解释的躯体症状者 并强调抑郁情绪和医学无法解释的躯体症状之间的关系结果 所有15个研究中心平均有50 的人符合第二类躯体化的定义 其中9个研究中心超过40 各研究中心之间无显著差异各研究中心符合躯体化第二类定义者所占比例从高到低依次为 印度邦加罗尔 87 荷兰哥罗宁根 61 巴西 60 智利圣地亚哥 59 等 Simon GE MichaelV MarcoP etal AnInternationalStudyoftheRelationbetweenSomaticSymptomsandDepression NEnglJMed 1999 28 1329 1335 国际研究 躯体化第二类 46 躯体症状和抑郁症 躯体化与抑郁症的关系国际研究 定义 即否认心理悲伤 而代之以躯体症状者所占的比例 患者对直接提问的关于心理悲伤的问题予以否认 包括DSM IV诊断标准中最明确的问题 抑郁情绪以及自罪感或无价值感 结果 各研究中心符合躯体化第三类定义者平均为11 各研究中心最高不超过26 所占比例从高到低依次为 希腊雅典 26 德国柏林 26 日本长崎 20 尼日利亚伊巴丹 12 等 Simon GE MichaelV MarcoP etal AnInternationalStudyoftheRelationbetweenSomaticSymptomsandDepression NEnglJMed 1999 28 1329 1335 国际研究 躯体化第三类 47 主要内容 伴躯体症状抑郁症的治疗 躯体症状和抑郁症 躯体化和躯体化障碍 48 伴躯体症状抑郁症的治疗 首先 排查躯体疾病 49 伴躯体症状抑郁症的治疗 抑郁和焦虑障碍诊断成立后则可相应治疗药物治疗 抗抑郁剂 抗焦虑剂心理治疗这些药物可能对躯体症状及FSS起效 躯体症状和FSS患者的治疗 50 伴躯体症状抑郁症的治疗 苯二氮卓类三环类药物 TCA 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs 其它新型抗抑郁药 常用抑郁药物 51 伴躯体症状抑郁症的治疗 苯二氮卓类三环类药物 TCA 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂其它新型抗抑郁药 常用抑郁药物 安定 Valium 罗拉 Lora 舒乐安定 Surazepam 佳静安定 Alprazolam 氯硝安定 Clonazepam 优点 抗焦虑作用迅速可靠 产生松弛作用 价格便宜 缺点 认知损害 过度镇静 宿醉反应 肌张力低 老人易跌倒 成瘾与依赖 52 伴躯体症状抑郁症的治疗 苯二氮卓类三环类药物 TCA 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂其它新型抗抑郁药 常用抑郁药物 优点 抗抑郁和抗焦虑均有效 耐受性较好 不成瘾 价格相对便宜 缺点 心脏毒性 体位性低血压 抗胆碱能作用 诱发癫痫 阿米替林 Amitril 多虑平 Doxepin 氯丙咪嗪 Anafranil 53 伴躯体症状抑郁症的治疗 苯二氮卓类三环类药物 TCA 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂其它新型抗抑郁药 常用抑郁药物 优点 抗抑郁和抗焦虑疗效确切 对心血管及肝肾功能影响小 抗胆碱能副作用少 耐受性好 不成瘾 缺点 胃肠道反应 转躁问题 起效慢 通常两周左右 价格偏高 氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰艾司西酞普兰 54 伴躯体症状抑郁症的治疗 苯二氮卓类三环类药物 TCA 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂其它新型抗抑郁药 常用抑郁药物 SNRIs 文拉法辛NaSSA 米氮平SARIs 曲唑酮 奈法唑酮RIMAs 吗氯贝胺NDRIs 安非他酮其他 阿莫沙平 达体朗 路优泰 抗抑郁药是目前全球药品开发中发展最快的世界销售排在前 名药品中有 个是精神药 55 伴躯体症状抑郁症的治疗 首先肯定患者的感受 然后让患者认识到 虽然病痛是他真实的感受 但并非存在的实质性病变 对生命 健康不会带来严重威胁纠正错误的认知 重建正确的疾病概念和对待疾病的态度 认知疗法 56 伴躯体症状抑郁症的治疗 除通常应用于的焦虑 抑郁及疑病障碍外 已有31项对照研究证实CBT对下列有效躯体症状 包括背痛 胸痛功能性躯体综合症 包括IBS和CFS 认知行为治疗 CBT IBS 炎性肠病CFS 慢性疲劳综合症 57 伴躯体症状抑郁症的治疗 抗抑郁剂治疗躯体症状和FSS 慢性疲劳 功能性消化不良 原发性疼痛 头痛 耳鸣 3 4 2 6 4 3 纤维组织炎 Oddsratio 0 1 20 抗抑郁剂包括 五羟色胺回吸收抑制剂及三环类抗抑郁剂 总OR值 95 可信区间 O Malleyetal JFamPract1999 48 980 990 治疗后恶化 治疗后好转 58 伴躯体症状抑郁症的治疗 抗抑郁剂治疗纤维组织炎meta分析 安慰剂效优 药物效优 疼痛 舒适感 睡眠 疲劳 触发点 0 52 95 CI 0 21 0 81 0 49 95 CI 0 18 0 8 0 49 95 CI 0 3 0 69 0 39 95 CI 0 11 0 66 0 17 95 CI 0 07 0 42 StandardizedMeanDifference 2 0 2 0 Summaryeffectsize Antidepressantsincludeselectiveserotoninreuptakeinhibitors tricyclics S adenosylmethionine O Malleyetal JGenInternMed2000 15 659 666 59 伴躯体症状抑郁症的治疗 O Malleyetal JGenInternMed2000 15 659 666 抗抑郁剂治疗纤维组织炎 马普替林 盐酸氯丙咪嗪 阿米替林 阿米替林 阿米替林 阿米替林 阿米替林 氟西汀 阿米替林 S 腺苷蛋胺酸 西肽普兰 阿米替林 100 1 0 10 OddsRatio 4 2 2 6 6 8 SummaryOR 95 CI 安慰剂效优 抗抑郁剂效优 60 成分与结构黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂 氟哌噻吨 Flupentixol 硫杂蒽类 美利曲辛 Melitracen 新型三环类抗抑郁剂 C CH CH2 CH2 N N CH CH2OH CF3 S 黛力新 6