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门静脉高压症 普通外科 目录 概念解剖生理概要病因病理临床表现治疗护理措施急性出血期的护理三腔管的护理术后护理健康教育内容 门静脉高压 指当门静脉系统血流受阻 发生淤滞 引起门静脉及其分支压力增高 继而导致脾肿大伴脾功能亢进 食管胃底静脉曲张破裂大出血 腹水等一系列临床表现的疾病 门静脉高压 正常门静脉压力约为1 27 2 35kPa 13 24cmH2O 当门静脉血流受阻 血液淤滞 压力 24cmH2O时 称为门静脉高压症 门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 后者收集肠系膜下静脉的血液 肝是人体唯一享受双重血液供应的器官 正常肝血流量1500ml min 约是心输出量的20 25 门静脉与腔静脉的四个交通支 胃底食管下段交通支直肠下端 肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支 胃底 食管下段交通支 直肠下端 肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支1 胃短静脉2 胃冠状静脉3 奇静脉4 直肠上静脉5 直肠下静脉6 脐旁静脉7 腹上深静脉8 腹下深静脉 门静脉高压症的病因 肝硬变血吸虫病性肝硬化肝炎后肝硬化肝外门静脉阻塞 门静脉高压症的病因机理 肝前 见于肝外门静脉血栓 先天性畸形和外在压迫 肝内窦前型 主要见于血吸虫病 窦型 窦后型 主要见于肝炎后肝硬化 肝后 见于Budd Chiari综合征 缩窄性心包炎 严重右心衰等 门静脉高压症的临床表现 脾肿大 脾功能亢进 凝血功能差 感染早期即可出现脾肿大脾功能亢进可表现为血液中红细胞 白细胞和血小板均减少2 呕血和黑便食管胃底曲张静脉破裂突发大出血 是门脉高压症最凶险的并发症 脾淤血 肿大 食管下段静脉曲张 门静脉高压症的临床表现 3 腹水1 门静脉毛细血管滤过压增高2 低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降3 醛固酮分泌增加 血管升压素增加导致钠 水储留4 其它肝肿大 早期 黄疸 蜘蛛痣 腹壁静脉曲张 肝掌等 腹壁浅静脉曲张 蜘蛛痣 门静脉高压症的辅助检查 血常规检查全血细胞计数减少 白细胞计数降至3 109 L以下 血小板计数减至70 80 109 L以下肝功能检查白蛋白水平降低而球蛋白增高 白 球蛋白比例倒置 凝血酶原时间延长影像学检查B超食道钡餐腹腔动脉或肝静脉造影 肝功Child Pugh分级 总分5 6者 A 级 7 9者 B 级 10分以上 C 级 适应症 无黄疸和明显的腹水 A B级 发生大出血经非手术治疗24 48h无效经短期积极止血治疗 仍有反复出血者 为预防再出血择期手术 非手术治疗适合有黄疸 大量腹水 肝功能严重受损的病人 门静脉高压症的治疗 门静脉高压症的治疗 适应症 无黄疸和明显的腹水 A B级 发生大出血经非手术治疗24 48h无效经短期积极止血治疗 仍有反复出血者 为预防再出血择期手术 手术治疗适应症 上消化道大出血 顽固性腹水 脾功能亢进 门静脉高压症的治疗 分流术 分流术 分流术 将肝门静脉系和腔静脉系的主要血管吻合 使压力高的肝门静脉血分流入压力低的腔静脉 降低门静脉压力 达到止血 但肝血流量减少 易发生肝性脑病 断流术 断流术 手术阻断门 奇静脉交通支反常血流 达到止血目的 贲门血管离断术 即切除脾 同时彻底切断 结扎食管胃底的静脉侧支入 肝血流量没有减少 但门静脉压力没有降低 门静脉高压病人的护理 心理护理预防上消化道出血减少腹水形成或积聚改善营养 保护肝脏急性出血期护理分流术前准备术后护理 饮食护理 急性出血期的护理 密切观察病情变化 意识 生命体征 CVP 尿量 水电解质及酸碱平衡情况 一般护理 休息 心理护理 口腔护理等 恢复血容量 止血的护理 局部灌洗 药物止血 三腔管压迫止血 预防肝性脑病 做好紧急手术止血的准备 三腔管的护理 置管前准备 主要检查三腔管 置管时护理 充分润滑 动作轻柔 胃囊内注入空气200 250ml 牵引重量0 25 0 5kg 若仍有出血 向食管囊内注入空气100 150ml 置管后护理 取头侧位 保持呼吸道通畅 防止误吸 保持鼻粘膜湿润 三腔管压迫期间每12小时放气10 20分钟 避免粘膜长期受压而发生糜烂坏死 观察记录引流液的色和量 判断止血效果 床边备剪刀 防止气囊上升阻塞气道引起困难和窒息 拔管 置管时间不易超过3日 先松牵引 抽出气囊内气体 先食管囊后胃囊 观察24小时无出血 让病人吞服液体石蜡30 50ml 缓慢 轻巧地拔除三腔管 若压迫48小时后仍有新鲜血抽出 应备好紧急手术止血的准备 三腔两囊管 术后护理措施 病情观察 神志 生命体征 胃肠减压引流 腹腔引流等情况 保护肝脏 吸氧 避免有损肝脏的药物 卧位与活动 分液术后48小时内平卧或低坡卧位 2 3日后改半卧位 卧床1周 防血管吻合口破裂出血 饮食 逐步过渡为正常饮食 保证热量供应 分流术后病人限制蛋白质和肉类摄入 避免粗糙刺激性食物 观察和预防并发症 肝性脑病静脉血栓形成 健康教育内容 注意休息 避免过劳 饮食指导及防便秘 注意自我保护 防止出血和外伤 遵医嘱服用保肝药物 定期复查肝功能 保持心情舒畅 避免情绪波动而诱发出血 肝性脑病 肝性脑病又称肝性昏迷 主要是以意识障碍为主的中枢神经功能紊乱 有急性与慢性之分 前者多因急性肝功能衰竭后肝脏的解毒功能发生严重障碍所致 而后者多见于慢性肝功能衰竭和门体侧支循环形成或分流术后 来自肠道的有害物质 如氨 硫醇 胺 芳香族氨基酸等直接进入体循环至脑部而发病 肝性脑病 肝性脑病的发生机制尚未完全阐明 目前提出的假说主要有 氨毒性学说 假性神经递质学说和r 氨基丁酸 GABA 学说等 肝性脑病分期 1 期 前驱期 出现轻度性格改变和行为失常 表现为 性格改变出现抑郁或欣快 行为改变出现无意识动作 睡眠时间改变出现睡眠颠倒 扑翼样震颤 正常反射存在 病理反射 脑电图多正常 2 期 昏迷前期 以意识错乱 睡眠障碍 行为失常为主 表现为定向力障碍 定时障碍 计算力下降 书写缭乱 语言断续不清 人物概念模糊 扑翼样震颤 正常反射存在 病理反射 常见膝腱反射亢进 踝阵挛 肌张力可增强 可出现不随意运动及运动失调 脑电图出现对称性 波 每秒4 7次 肝性脑病分期 3 期 昏睡期 以昏睡和精神错乱为主 表现为病人大部分时间处于昏睡状态 反应存在 可被唤醒 或狂躁扰动 扑翼样震颤 病理反射 肌张力明显增强 脑电图同 期 4 期 昏迷期 此期病人神志完全丧失 不能被唤醒 浅昏迷时 对痛觉刺激 如压眶反射阳性 和不适体位尚有反应 腱反射和肌张力仍亢进 扑翼样震颤由于病人查体不能合作而无法引出 深昏迷时 各种反射消失 肌张力降低 瞳孔常散大 换气过度 脑电图上出现极慢 波 1 5 3次 s 肝性脑病预防与护理 预防并及时治疗消化道出血 预防门静脉高压症并上消化道出血最根本的办法是降低门静脉高压或治疗食管胃底静脉曲张 一旦出现上消化道出血应及时给予止血 并及时清除胃肠道积血 预防和控制各种感染 如肠道感染 原发性细菌性腹膜炎 坠积性肺炎 褥疮感染及败血症等