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颅脑损伤 大同市五医院神经外科 1 第一节概述 颅脑损伤在平时和战时均常见 仅次于四肢 平时主要因交通事故 坠落 跌倒等所致 战时则多因火器伤造成 其死亡率和致残率高居身体各部位损伤之首 2 第一节概述之颅脑损伤方式 1 直接损伤加速损伤减速损伤挤压损伤2 间接损伤传导损伤 坠落时双脚臀部经脊柱至头部 挥鞭伤创伤性窒息 胸部突然遭受挤压 3 在临床实际 有单一损伤方式 也有多种方式同时存在 须认真分析 4 第一节概述之颅脑损伤分类 颅脑损伤的伤情轻重不一 病情发展变化不同 临床上需要有一与之相适应的分类方法 以指导临床治疗 1974年英国格拉斯哥颅脑损伤研究所Teasdale和Jennet提出根据格拉斯哥昏迷计分 Glasgowcomascale 的分类法 目前在国际上较为通用 分别对伤员的运动 语言 睁眼反应评分累计得分 轻型 13 15分 伤后昏迷时间小于20分 中型 9 12分 伤后昏迷时间小于6小时 重型 3 8分 5 第一节概述之颅脑损伤分类格拉斯哥昏迷计分GCS 6 颅脑损伤部位分类 7 第二节头皮损伤 头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤 8 头皮的解剖结构 9 10 11 12 13 头皮血肿的鉴别要点 血肿类型血肿位置软硬度血肿范围 皮下血肿 皮下组织层 较硬 无波动 小而局限 帽状腱膜下血肿 腱膜与骨膜之间 较软 有明显波动 大 可蔓延至全头 骨膜下血肿 骨膜与颅骨之间 张力大 可有波动 血肿边缘不超越骨缝 14 头皮血肿的治疗 1一般不需处理 数日后可自行吸收 2血肿较小 冷敷 加压包扎 3穿刺抽吸 加压包扎 或反复抽吸 或切开引流 4有感染的 需切开引流 注意 有颅骨骨折的不宜强力加压包扎 以防血液经骨折缝流入颅内 15 头皮裂伤 16 头皮裂伤治疗 尽早清创缝合 即使伤后已达24小时 只要无明显感染征象 仍可一期缝合 清创要彻底 头发 泥沙等异物 探查 对创缘切除不可太多 以免缝合时产生张力 必要时行皮瓣转移缝合或二期植皮 17 头皮撕脱伤 18 头皮撕脱伤是最严重的头皮损伤 处理方法 1 未完全撕脱且血供尚好 直接清创缝合 2 皮瓣完全脱落 但完整 无明显污染 血管断端整齐 未超过6小时 可试行头皮血管 颞浅 枕动静脉 吻合 如条件所限 可将撕脱的头皮瓣切薄 类似中厚皮片 置于骨膜上缝合包扎 3 撕脱皮瓣挫伤或污染重 已不能利用 如骨膜未撕脱 作游离植皮 如骨膜破坏 颅骨外露 作转移皮瓣 4 伤后已久或感染 先清创换药 待肉芽生长后行邮票状植皮 如颅骨裸露 可多处钻孔至板障 等长出肉芽后植皮 19 第三节颅骨骨折 按部位分类1 颅盖骨折2 颅底骨折按骨折形态分线形 凹陷 粉碎 洞形按创伤性质分闭合 开放 内开放 20 21 颅骨骨折X线表现 22 23 24 25 26 颅盖骨骨折治疗 线形骨折本身不需要处理 但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时 应警惕发生硬膜外血肿的可能 凹陷骨折手术指征 复位或人工钛网 深度 1cm 位于重要功能区 骨折引起瘫痪 失语等功能障碍或局限癫痫 27 颅底骨折 分类 临床表现和诊断 临床表现主要有 耳鼻出血 脑脊液漏 脑神经损伤 皮下或黏膜下瘀血斑 1 颅前窝骨折2 颅中窝骨折3 后颅窝骨折 28 29 30 31 32 33 34 35 颅底骨折的治疗 颅底骨折如为闭合性 骨折本身无特殊处理 合并脑脊液漏时 须预防颅内感染 不可堵塞或冲洗 不做腰穿 取头高位卧床休息 如超过1月漏 可考虑手术修补 如果有视神经的压迫者 应争取在12小时内行视神经探查术 36 37 38 39 40 第四节脑损伤 1 原发性损伤脑震荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤2 继发性损伤颅内血肿脑水肿 脑肿胀 41 原发性损伤之脑震荡 脑震荡临床表现受伤后立即出现短暂的意识丧失 持续时间不超过30分钟 有时仅表现为瞬间意识混乱或恍惚 并无昏迷 同时伴有面色苍白 出冷汗 脉弱 呼吸表浅等自主神经和脑干功能紊乱表现 意识回复后 对受伤当时和受伤前近期的情况不能回忆 即逆行性遗忘 头痛头晕等症状可持续数周 42 原发性损伤之脑震荡 脑震荡发生机制和病理至今尚有争议 一般认为意识障碍主要是脑干网状结构的受损的结果 与脑脊液冲击 颅内压变化 脑血管功能紊乱 脑干的机械性牵拉或扭曲有关 43 原发性损伤之脑震荡 脑震荡的诊断与治疗神经系统体格检查 头颅CT MRI 腰椎穿刺均无异常 不需要特殊治疗 44 原发性损伤之脑挫裂伤 脑挫裂伤临床表现可因损伤部位 范围 程度不同而相差悬殊 轻者仅有轻微症状 重者深昏迷 甚至迅即死亡 1 意识障碍最突出的症状 程度与损伤轻重相关 分钟到数月 迁延性昏迷 2 头痛呕吐最常见的症状伤后1 2周最明显 以后逐渐减轻 呕吐 早期因第四脑室底部呕吐中枢受到脑脊液冲击 蛛网膜下腔出血对脑膜的刺激或前庭系统受刺激引起 较晚的大多因颅压变化而造成 3 生命体征4 体征 局灶症状轻度和中度生命体征无明显变化 重者因出血水肿引起颅内压增高 可变化 45 原发性损伤之脑挫裂伤 诊断根据受伤病史 症状 体征腰椎穿刺头颅CT 46 47 脑挫裂伤的治疗和预后 1严密观察 再出现 脑水肿 脑疝或合并 2一般处理 1 体位头高15 30 昏迷者应侧卧侧俯卧 2 保持呼吸道通畅 是脑挫裂伤处理的一项重要措施 呼吸道梗阻可加重脑水肿 使颅内压进一步升高 导致病情恶化 所以 对昏迷病人必须清除呼吸道分泌物 短期不能清醒的 应早作气管切开 呼吸减弱潮气量不足的 宜用呼吸机辅助呼吸 定期作呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验 选择有效的抗生素 防治呼吸道感染 3 营养支持 营养障碍会降低机体的免疫力和修复功能 容易发生并发症 48 脑挫裂伤的治疗和预后 早期禁食 可给与静脉营养葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 维生素 3 4日后可经胃管鼻饲 如有呕吐 腹泻或消化道出血 长期营养不良的 可经大静脉输入高浓度高营养液体 个别长期昏迷的 可考虑胃肠造瘘 4 躁动和癫痫的处理对躁动不安的应查明原因 如疼痛 尿潴留 颅内压增高 体位不适 缺氧 休克等 应特别警惕躁动可能为脑疝发生前的表现 脑挫裂伤后癫痫发作可进一步加重脑缺氧 癫痫呈持续状态如果控制不力可危及生命 应视为紧急情况 5 高热的处理高热可使代谢率增高 加重脑缺氧 脑水肿 应按原因不同分别处理 49 脑挫裂伤的治疗和预后 6 脑保护 促苏醒和功能恢复治疗 戊巴比妥或硫喷妥钠有清除自由基 降低脑代谢率的作用 神经节苷脂 乙酰谷酰胺 盐酸吡硫醇和能量合剂及高压氧 对部分病人的苏醒和功能恢复可能有帮助 3防止脑水肿或脑肿胀除原发性脑损伤特别严重者伤后立即或迅速死亡外 继发性脑水肿或脑肿胀和颅内血肿是导致脑挫裂伤病人早期死亡的主要原因 因此控制脑水肿脑肿胀是治疗脑挫裂伤最为重要的环节之一 4手术治疗 脑水肿严重 脱水治疗无效 血肿清除后 颅内压无缓解 脑挫裂伤区继续膨出 而有排除颅内其它部位的血肿 术后伤情一度好转 以后有恶化出现脑疝 手术方法包括脑挫裂伤灶清除 额颞极切除 颞肌下减压或去骨瓣减压 预后相关因素 损伤程度 脑干下丘脑 合并其它 年龄 治疗 50 原发性损伤之弥漫性轴索损伤 弥漫性轴索损伤是遭受加速性旋转外力作用下 因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤 在重型颅脑损伤中约占28 50 诊断治疗困难 预后差 病理 弥漫性轴索损伤好发于神经轴索聚集区 如胼胝体 脑干 灰白质交界 小脑 内囊 基底核 肉眼可见损伤区组织裂隙和血管撕裂性出血灶 一般不伴有明显脑挫裂伤和血肿 显微镜下发现轴索球是确认弥漫性轴索损伤的依据 51 原发性损伤之弥漫性轴索损伤 临床表现1 意识障碍伤后即刻出现长时间的严重的意识障碍 昏迷 是典型的临床表现 2 瞳孔和眼球运动改变3 生命体征的变化 52 原发性损伤之弥漫性轴索损伤 诊断目前较为公认的诊断标准 1 伤后持续昏迷 6小时 2 CT示脑组织撕裂出血或正常 3 颅内压正常但临床状况差 4 无明确脑结构异常的伤后持续植物状态5 创伤后期脑弥漫性萎缩 6 尸解见特征性病理改变 近年来认为 原发性脑干损伤实际上是最严重的弥漫性轴索损伤 而脑震荡则是最轻的一类 53 原发性损伤之弥漫性轴索损伤 治疗及预后治疗无突破 同脑挫裂伤治疗 死亡率高达64 多因脑干损伤引起中枢性功能衰竭 还有多系统并发症 54 第五节颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变 发生率约占闭合性颅脑损伤的10 和重型颅脑损伤的40 50 如不能及时诊断处理 多因进行性颅内压增高 形成脑疝而危及生命 颅内血肿按症状出现的时间分为急性血肿 3日内 亚急性 3周内 慢性血肿 超过3周 按部位分为硬膜外血肿 硬膜下 脑内 55 颅内血肿之硬膜外血肿 硬膜外血肿约占颅内血肿的30 大多属于急性型 可发生于任何年龄 但小儿少见 发生机制 主要来源于脑膜中动脉 棘孔 翼点 此外 颅内静脉窦 上矢状窦 横窦 脑膜中静脉 板障静脉 导血管以及 无颅骨骨折时 硬脑膜表面的小血管 56 颅内血肿之硬膜外血肿 临床表现1 意识障碍中间清醒期是典型的临床表现 如伴有原发性脑损伤 临床表现则较复杂 2 瞳孔和眼球运动改变形成脑疝时出现 与幕上相比 幕下血肿较少出现瞳孔改变 而容易出现呼吸紊乱甚至骤停 3 体征及生命体征伤后即出现的局灶性症状及体征 系原发脑损伤表现 单纯硬膜外血肿 早期较少出现体征 除非压迫功能区 但当血肿增大引起小脑幕切迹疝时 则可出现对侧锥体束征 脑疝发展 脑干受压严重时出现去脑强直 57 颅内血肿之硬膜外血肿 诊断根据头部受伤史 伤后当时清醒 以后昏迷 或出现有中间清醒 好转 期的意识障碍过程 结合X线片显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟 一般可以早期诊断 CT扫描可确诊 了解脑室受压 中线移位 血肿量 合并挫裂伤 脑水肿情况 及早检查以及动态CT检查尤为重要 58 59 颅内血肿之硬膜外血肿 治疗及预后1 手术治疗幕上血肿量 40ml 颞部 20ml 幕下 10ml 2 非手术治疗幕上血肿量 40ml 颞部 20ml 幕下 10ml 中线结构移位 1cm 硬膜外血肿在颅内血肿中预后最好 导致死亡的主要原因是 1 时间 诊治延误 脑疝已久 2 合并严重脑损伤或其他合并伤 60 颅内血肿之硬膜下血肿 发生机制急性和亚急性血肿的出血主要是脑皮层血管 多伴有脑挫裂伤 也有是桥静脉或静脉窦本身撕裂所致 不伴有脑挫裂伤 慢性硬膜下血肿出血来源和发病机制尚不完全清楚 好发于老年人 多有外伤史 部分病人无外伤史 可能与营养不良 维生素C缺乏 硬脑膜出血性或血管性疾病等相关 61 颅内血肿之硬膜下血肿 临床表现1意识障碍2颅内压增高3瞳孔改变4神经系统体征 62 颅内血肿之硬膜下血肿 诊断根据病史 查体 头颅CT以及MRI 63 64 65 66 67 颅内血肿之硬膜下血肿 治疗和预后采用骨瓣开颅血肿清除术 硬膜外血肿多见于着力部位 而硬膜下血肿既可见于着力部位 又可见于对冲部位 所以 如果因病情危急或条件所限 术前未做CT确定血肿部位而只能施行探查时 着力部位和对冲部位均应钻孔 尤其是额颞极及其底部 是硬膜下血肿的最常见部位 多伴有脑挫裂伤 慢性硬膜下血肿多行钻孔引流术 68 69 70 颅内血肿之脑内血肿 发生机制脑内血肿比较少见 在闭合颅脑损伤中 发生率约为0 5 1 0 常与枕部着力时的额颞对冲脑挫裂伤同时存在 少数位于着力的部位 常为脑浅部和深部的血管破裂所引起 71 颅内血肿之脑内血肿 临床表现与诊断脑内血肿与伴有脑挫裂伤的复合性硬膜下血肿的症状很相似 而且事实上二者同时存在 及时施行CT扫描可证实脑内血肿的存在 72 73 颅内血肿之脑内血肿 治疗和预后脑内血肿的治疗与硬膜下血肿相同 多采用骨瓣开颅血肿清除术 对少数深部血肿根据具体情况选用开颅或钻孔引流术 脑内血肿病人预后较差 病情发展较急者死亡率高达50 左右 74 颅脑损伤的非手术治疗 1 严密观察病情2 一般处理1 体位2 保持呼吸道通畅3 营养支持4 躁动和癫痫的处理5 高热的处理6 脑保护 促苏醒和功能恢复治疗3 防止脑水肿或脑肿胀4 手术 75 第六节开放性颅脑损伤 定义非火器或火器性致伤物锁造成的头皮 颅骨 硬脑膜和脑组织与外界相通的创伤统称为开放性颅脑损伤 76 77 第六节开放性颅脑损伤 致伤原因和机制非火器性开放性颅脑损伤一类是锐器 如刀斧另类是钝器 铁棒 石块火器性 Missile 颅脑开放伤根据飞射物的种类不同分为枪弹伤弹片伤 78 79 80 第六节开放性颅脑损伤 一 临床表现1 意识障碍2 脑局灶症状3 生命体征改变4 脑脊液 脑组织外溢 81 开放性颅脑损伤 二 临床特点意识障碍不明显易致出血性休克 颅内血肿发生率高脑局灶损害症状明显