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医疗机构设置申请表申请人（单位） （盖章）年 月 日医疗机构设置申请表申请人（单位） 通讯地址 设置理由 机构性质 拟设机构名称 地址 工作用房 m2机构专业类别 服务科目 服务方式 服务对象 机构组成人员姓名性别年龄籍贯身份证号码学历职称从事卫生医疗工作年限主要设备名 称数 量名 称数 量机构负责人简历姓名性别年龄学历职称 乡镇政府意见 年 月 日区卫生局意见 年 月 日注：申请人提交有关卫生人员的学历、职称、身份证、室契或房屋租赁合同的复印件。设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位（人）：地址：申请核定项目类别：名称：选址：所有制形式：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金（资金）：其他：提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）设置单位（人）： （盖章）年 月 日
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